桑灝+鄭亦慧+崔燕+蔣瀟麗+王瑞+孔令娜

感染性腹瀉是一類主要以胃腸道發(fā)生炎性反應(yīng)的疾病總稱。研究發(fā)現(xiàn)，全球每年大約有30～50億人受到胃腸炎的困擾，而其中約有1 400萬人因此死亡[1， 2] ，感染性腹瀉導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)也越來越成為社會關(guān)注的焦點(diǎn)[3]。為掌握成人感染性腹瀉病流行趨勢及疾病病原譜，普陀區(qū)疾病預(yù)防控制中心（疾控中心）從2013年起連續(xù)3年對初診腹瀉病例進(jìn)行流行病學(xué)及病原學(xué)監(jiān)測，為進(jìn)一步完善防控策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1. 1病例來源

以2013年1月1日—2015年12月31日前往上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院（監(jiān)測點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）腸道門診就診，年齡大于14周歲，具有腹瀉癥狀的初診病例為監(jiān)測對象。腹瀉定義為每日排便3次及以上，伴大便性狀改變。采用10︰1系統(tǒng)抽樣，即每間隔10例監(jiān)測對象抽取1例，采集該病例2份糞便標(biāo)本，于24 h內(nèi)由專人送至普陀區(qū)疾控中心微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病原學(xué)檢測。

1.2病原菌的分離培養(yǎng)與鑒定

區(qū)疾控中心微生物實(shí)驗(yàn)室按感染性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS271—2007）、細(xì)菌性和阿米巴痢疾診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS287—2008）、傷寒副傷寒診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS280—2008）和霍亂診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS289—2008）對送檢的糞便標(biāo)本開展病原學(xué)檢測與鑒定，項(xiàng)目包括：霍亂弧菌、志賀菌、致瀉性大腸桿菌（EAEC、EHEC、EIEC、EPEC、ETEC）、沙門菌、副溶血性弧菌、空腸彎曲菌、小腸結(jié)腸耶爾森菌、輪狀病毒、諾如病毒、腸道腺病毒、星狀病毒、扎如病毒。按5︰1比例將標(biāo)本上送上海市疾控中心進(jìn)行平行標(biāo)本復(fù)核。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用“上海市腹瀉病監(jiān)測系統(tǒng)”完成腸道門診就診病例的信息登記，采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料選用百分率或構(gòu)成比表示。計(jì)數(shù)資料的差異性比較選用X2檢驗(yàn)，多樣本率的兩兩比較選用X2分割法，選用Bonferroni法對檢驗(yàn)水準(zhǔn)進(jìn)行校正。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1初診腹瀉病例人口學(xué)特征及臨床表現(xiàn)

2013—2015年上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院腸道門診共接診初診腹瀉病例8 588例，其中男性4 070例，女性4 518例，男女性別比為1︰1.11。20～39歲及50～69歲為腹瀉病例主要年齡構(gòu)成。職業(yè)分布前3位分別為離退休人員、干部職員和學(xué)生。初診腹瀉病例除腹瀉癥狀（水樣便為主）外，可有發(fā)熱（中低熱為主）、嘔吐、腹痛、腹脹、惡心等臨床表現(xiàn)（表1）。

2.2 腸道門診初診腹瀉就診情況

初診腹瀉病例在夏季、冬季存在明顯的就診高峰。按間隔比例采集樣品共858例，檢出陽性病例512例，病例3年平均陽性率為59.67%，冬季陽性檢出率較高（圖1）。 2013—2015年分別為54.26%、59.72%、66.40%，其中2015年病例陽性率顯著高于2013年（P<0.0125）（表2）。

2.3 病原學(xué)檢出結(jié)果

512例陽性病例糞便標(biāo)本中共檢出病原菌592株（其中雙重感染69例、三重感染4例、四重感染1例），病毒株占64.86%，細(xì)菌株占35.14%；時間分布上，冬春季以病毒株為優(yōu)勢菌株，夏季以細(xì)菌株為優(yōu)勢菌株（圖2）。單病原菌感染檢出率位于前5位的分別是諾如病毒（40.10%）、輪狀病毒（13.71%）、致瀉性大腸桿菌（DEC）（12.52%）、副溶血性弧菌（8.97%）及扎如病毒（6.94%）。

2.4 主要病原菌流行趨勢

2013—2015年病毒株檢出率均高于細(xì)菌株，其中2013年病毒株檢出率為72.25%。分別從病毒株與細(xì)菌株中選出檢出率占比第1、第2位的病原菌進(jìn)行流行趨勢分析。諾如病毒和輪狀病毒3年檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），DEC和副溶血性弧菌3年檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且2014年與2015年DEC檢出率明顯高于2013年檢出率（P<0.0125）。

3 討論

隨著人民生活水平提高，公共衛(wèi)生設(shè)施完善，傳統(tǒng)意義上的甲乙類腸道傳染病的發(fā)病率已呈下降趨勢[4-6]。為掌握普陀區(qū)監(jiān)測點(diǎn)成人腸道傳染病流行現(xiàn)狀，普陀區(qū)自2013年起，在原有甲乙類腸道傳染病病原學(xué)監(jiān)測的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大了病原菌（11種細(xì)菌和5種病毒）的監(jiān)測，實(shí)施多級質(zhì)控確保監(jiān)測數(shù)據(jù)真實(shí)、可靠，在一定程度上反映了普陀區(qū)監(jiān)測點(diǎn)成人感染性腹瀉流行現(xiàn)狀。

監(jiān)測點(diǎn)醫(yī)院2013—2015年共登記初診腹瀉病例8 588例，男女性別比為1︰1.11。年齡構(gòu)成以20～39歲及50～69歲為主，該年齡段主要涉及學(xué)生、干部職員及離退休人員，與本研究職業(yè)分布特征相符。提示這3類人群為腹瀉病防控重點(diǎn)人群。就診病例多以腹瀉（以水樣便為主）為首發(fā)癥狀，多數(shù)伴有發(fā)熱（中低熱為主）、嘔吐、腹痛、腹脹、惡心等臨床表現(xiàn)。時間分布上，存在夏季和冬季2個就診高峰。提示應(yīng)根據(jù)普陀區(qū)腹瀉病流行病學(xué)特征，及時開展風(fēng)險評估及疫情研判，同時針對高危人群落實(shí)健康教育等干預(yù)措施。

腹瀉病例3年平均陽性率為59.67%，其中2015年病例陽性率為66.40%，顯著高于2013年病例陽性率。一定程度上說明，細(xì)菌或病毒感染性是引起普陀區(qū)監(jiān)測點(diǎn)成人腹瀉的主要原因。病原學(xué)檢出結(jié)果顯示，分離出的病原菌中，病毒株占比明顯高于細(xì)菌株；時間分布上，6—9月以細(xì)菌為優(yōu)勢菌，10月到次年4月以病毒為優(yōu)勢菌，存在明顯的季節(jié)特征，與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致[7]，這也進(jìn)一步解釋了冬季的就診高峰及病原菌高檢出率。

檢出率位于前5位的病原體分別為諾如病毒、輪狀病毒、DEC、副溶血性弧菌和扎如病毒。與國內(nèi)其他省份及上海市其他區(qū)縣研究結(jié)果存在差異。深圳市、廣州市病毒性腹瀉病原檢出首位為輪狀病毒、其次為諾如病毒[8-9]；大連市及上海市黃浦區(qū)、青浦區(qū)細(xì)菌性腹瀉病原檢出以副溶血性弧菌為主[10-12]。提示病毒感染性腹瀉病原譜可能存在地區(qū)差異。病毒株、細(xì)菌株流行趨勢分析發(fā)現(xiàn)，諾如病毒和輪狀病毒3年檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示諾如病毒已成為普陀區(qū)監(jiān)測點(diǎn)病毒性腹瀉的優(yōu)勢菌株。資料顯示，約18%的急性胃腸炎為由于諾如病毒感染引起，發(fā)達(dá)國家與低死亡率的發(fā)展中國家諾如病毒腹瀉患病率（20%、19%）明顯高于高死亡率的發(fā)展中國家的患病率（14%）[13] 。我國27個省門診腹瀉病例監(jiān)測數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，諾如病毒檢出率為11.6% [14]，北京報告諾如病毒陽性檢出率為38.63%。普陀區(qū)諾如病毒3年平均檢出率達(dá)到39.96%，高于國內(nèi)相關(guān)研究。近年來，諾如病毒引起的聚集性疫情已成為大眾關(guān)注的焦點(diǎn)，針對諾如病毒感染現(xiàn)狀應(yīng)落實(shí)相應(yīng)的防控措施。細(xì)菌株流行趨勢分析發(fā)現(xiàn)，DEC與副溶血性弧菌3年檢出率存在差異，其中2014年與2015年DEC檢出率明顯高于2013年。提示，DEC已替代副溶血性弧菌成為普陀區(qū)細(xì)菌性腹瀉的優(yōu)勢菌株，DEC感染處于流行高峰期，應(yīng)予以重點(diǎn)防控。研究表明DEC的檢出率在國內(nèi)不同地區(qū)也有所不同[16]，檢出率較低的為北京、遼寧、山西、廣東、黑龍江、湖南等地僅為0.57%～3.78%，而普陀區(qū)的DEC檢出率為12.48%，高于2012—2013年上海市4家醫(yī)院平均DEC檢出率（10.2%）[17]，排位于福建、山東檢出率（27.38%、15.54%）之后，處于全國較高水平。普陀區(qū)病毒性腹瀉優(yōu)勢病原菌的轉(zhuǎn)變，暴露了轄區(qū)除海產(chǎn)品外其他食品污染情況有所加劇，應(yīng)加強(qiáng)食品安全監(jiān)測，建立溯源機(jī)制，及時發(fā)現(xiàn)危險因素，降低感染率。近年來，對DEC耐藥研究也顯示[17]，DEC對青霉素、黃胺、四環(huán)素的耐藥率高達(dá)72.4%～78.1%，提示DEC的高檢出率可能也與細(xì)菌耐藥有關(guān)。針對DEC的感染情況，有針對性地健康教育工作應(yīng)提上日程，包括不食生食、生熟分開、建立完善的衛(wèi)生制度、做好手衛(wèi)生工作以及合理應(yīng)用抗生素。

普陀區(qū)感染性腹瀉防控形勢嚴(yán)峻，嚴(yán)防病毒感染性腹瀉疫情的暴發(fā)及食品衛(wèi)生監(jiān)測將成為腸道傳染病防控重點(diǎn)。本研究尚未建立耐藥菌株及PFGE分型數(shù)據(jù)，將在今后的研究中逐步完善數(shù)據(jù)，進(jìn)一步從流行株的變異、變遷規(guī)律中摸索腸道傳染病防控策略。

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【作者簡介】桑灝（1988—），女，醫(yī)師，碩士 （收稿日期：2016-04-08）