沈文擁，吳濤，唐靜，盧丹萍，魏莎，劉愛民

（重慶市涪陵中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，重慶 408099）

腹腔鏡和經(jīng)胃的自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)在不明原因腹水診斷中的臨床應(yīng)用比較

沈文擁，吳濤，唐靜，盧丹萍，魏莎，劉愛民

（重慶市涪陵中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，重慶 408099）

目的總結(jié)經(jīng)腹腔鏡和經(jīng)胃的自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）行腹腔探查及腹膜活檢在不明原因腹水的臨床應(yīng)用體會(huì)。方法回顧性分析該科2014年1月-2015年10月，20例經(jīng)腹腔鏡和2015年5 月-2016年7月經(jīng)胃NOTES檢查11例不明原因腹水的臨床資料，并對兩組手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、住院時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后腹痛評分、術(shù)后3天白細(xì)胞和發(fā)熱進(jìn)行比較。結(jié)果腹腔鏡檢查組20例，11例診斷為結(jié)核性腹水，8例診斷為癌性腹水，1例診斷不明；NOTES檢查組9例診斷為結(jié)核性腹水，1例診斷為癌性腹水，1例診斷為肝硬化腹水。兩組診斷明確30例（96.8%），結(jié)核性腹水20例（64.5%），癌性腹水9例（29.0%）。腹腔鏡組與NOTES組比較：手術(shù)時(shí)間長、住院費(fèi)用高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后住院時(shí)間長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中出血、術(shù)后腹痛評分、術(shù)后3天白細(xì)胞和發(fā)熱差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。結(jié)論兩種檢查方法均能快速準(zhǔn)確地診斷腹水原因，以利于治療，且手術(shù)創(chuàng)傷小，嚴(yán)重并發(fā)癥少。但經(jīng)胃NOTES較經(jīng)腹腔鏡更具有優(yōu)勢。

腹腔鏡；自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)；腹水

臨床上腹水患者，尤其是中老年患者，經(jīng)較多常規(guī)檢查后仍不能明確原因，不能確診，導(dǎo)致無法實(shí)施精準(zhǔn)治療，也造成患 者精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至延誤治療。因此，就我科2014年1月-2016年7月對31例不明原因腹水患者，采用經(jīng)腹腔鏡和經(jīng)胃的自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）行腹腔探查及腹膜活檢，取得較好療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

共31例患者分為兩組。經(jīng)腹腔鏡組20例，男11例，女9例，年齡32～78歲；NOTES組11例，男7例，女4例，年齡29～65歲。臨床表現(xiàn)：31例患者均有不同程度的腹脹、納差、乏力，無潮熱、盜汗癥狀。所有患者入院后進(jìn)行輔助檢查：①尿常規(guī)、血常規(guī)、生化、腎功能、肝功能、血糖、甲狀腺功能、乙型肝炎兩對半定量、艾滋病抗體、丙型肝炎抗體、梅毒抗體、血型鑒定、癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）、CA199和自身抗體普檢查；②腹水穿常規(guī)、腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）、液基薄層脫落細(xì)胞學(xué)檢查；③行心電圖、胸片、上腹部CT檢查，心臟彩超、婦科彩超、并行胃腸鏡檢查。經(jīng)上述檢查仍不能明確診斷的行腹腔探查及腹膜活檢術(shù)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前麻醉師評估能耐受靜脈全身麻醉手術(shù)。與患者及家屬充分溝通并簽署知情同意書。腹腔鏡組術(shù)前6 h禁食，4 h禁飲，NOTES組術(shù)前禁食禁飲12 h，術(shù)前1.25%碳酸氫鈉漱口清潔口腔。

1.3 方法

1.3.1 腹腔鏡組經(jīng)氣管插管全身麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾及器械準(zhǔn)備好，在臍上約1.0 cm處，環(huán)臍開一橫行約1.5 cm小切口，至腹膜后，予以5 ml空針診斷性穿刺，抽出腹水后可明確進(jìn)入腹腔，建立人工二氧化碳CO2氣腹，壓力在10～12 mmHg，置入10 mm Trocar，吸出部分腹水，先探查腹腔，若有粘連，予以小心分離粘連，先探查上腹部，再探查下腹部，通常在左上腹部穿刺置入5 mm Trocar在腹膜病變處予以腹膜活檢4塊組織送病理檢查，觀察取活檢部位無出血后，退出Trocar，排出CO2氣體，縫合切口。手術(shù)時(shí)間以麻醉開始至患者拔出氣管插管時(shí)間計(jì)算，術(shù)后復(fù)蘇較差 的患者轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）治療。

1.3.2 NOTEESS 組所需器材胃鏡及其附件、內(nèi)鏡用勾刀、IT刀、熱活檢鉗、透明帽在手術(shù)室協(xié)同下消毒。胃鏡充氣采用CO2氣體?；颊呶酢⑿碾姳O(jiān)護(hù)下取仰臥位、頭偏向左側(cè)，軀干部抬高約15～20°，常規(guī)鋪巾。麻醉方式：予以芬太尼+丙泊酚的靜脈麻醉，但作好氣管插管準(zhǔn)備。麻醉顯效后循腔進(jìn)鏡至胃內(nèi)，并用生理鹽水充分沖洗胃壁并吸干生理鹽水。在胃體大彎側(cè)中下段處用勾刀沿胃體黏膜縱 軸切開約1.5 cm切口，逐層切開，若有出血予以熱活檢鉗止血，在切開漿膜層時(shí)換用IT刀，并稍用力提拉IT刀，使IT刀頭緊貼漿膜層遠(yuǎn)離腹腔臟器進(jìn)行切開。切開后，循腔進(jìn)鏡至腹腔，進(jìn)行探查腹腔，若有粘連，予以熱活檢鉗逐漸分離粘連（圖1），腹水較多者予以抽吸過多腹水，探查腹腔完畢后予以一次性活檢鉗取腹膜病變處組織4塊送病理檢查，觀察取活檢部位無出血后，抽出CO2氣體，關(guān)閉胃內(nèi)切口。兩種切口 縫合法：①直接用一次性和諧夾縫合，沿胃體縱軸方向由肛側(cè)至口側(cè)縫合，注意第一枚和諧夾需在切緣外，縫合時(shí)并注意充分全層縫合；②單鉗道尼龍圈荷包縫合（圖2），通過鉗道的和諧夾在外夾住2.0 cm尼龍圈后，送入胃內(nèi)，第1枚和諧夾需夾住肛側(cè)端切緣，釋放部分尼龍圈，再予以2或3枚和諧夾夾住尼龍圈同時(shí)夾住切口邊緣后釋放和諧夾，然后收緊尼龍圈并釋放，若縫合未徹底，則可補(bǔ)用和諧夾縫合。術(shù)后抽出胃內(nèi)氣體，無需安置胃管。在腹腔充氣探查時(shí)，可在反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處予以10 ml空針穿刺排氣，降低腹腔內(nèi)壓力。腹腔內(nèi)盡量避免過多沖洗，以減少腹腔內(nèi)感染。手術(shù)時(shí)間以麻醉開始至患者清醒計(jì)算。

圖1 熱活檢鉗分離腹腔粘連Fig. 1 Separation abdominal cavity adhesion with hot biopsy forceps

1.3.3 術(shù)后處理所有患者術(shù)后心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血壓、血氧飽和度，監(jiān)測體溫，T＞38℃計(jì)入發(fā)熱病例。腹痛采用疼痛程度的數(shù)字等級(jí)評分法數(shù)字評價(jià)量表（numerical rating scale，NRS）進(jìn)行評分，是將疼痛程度用0～10這11個(gè)數(shù)字表示。0表示無痛，10表示最痛。術(shù)后3天查血常規(guī)。術(shù)后予以三代頭孢類抗生素和（或）左氧氟沙星3 d，并補(bǔ)充水電解質(zhì)。腹腔鏡組：禁食24 h，插管后患者復(fù)蘇情況差，拔出氣管插管后血氧飽和度仍低于92%的患者轉(zhuǎn)ICU治療1 d；NOTES組術(shù)后禁食48 h，并予以靜滴和口服質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）抑制胃酸至出院1個(gè)月。病理診斷明確后予以針對性處理。

圖2 單鉗道內(nèi)鏡尼龍圈荷包縫合Fig. 2 Single biopsy channel endoscopic pouch (endoloop + clips)closure

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布、方差齊的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組檢查結(jié)果

腹腔鏡組20例：11例診斷為結(jié)核性腹水，8例診斷為癌性腹水，1例仍診斷不明；術(shù)后5例轉(zhuǎn)入ICU復(fù)蘇治療1 d；NOTES組9例診斷為結(jié)核性腹水，1例診斷為癌性腹水，1例診斷為肝硬化腹水。無轉(zhuǎn)入ICU治療者。兩組診斷明確30例（96.8%），1例原因不明（3.2%），其中結(jié)核性腹水20例（64.5%），癌性腹水9例（29.0%）。

2.2 腹腔鏡組與NOTES組相關(guān)指標(biāo)比較

NOTES組手術(shù)操作時(shí)間明顯短于腹腔鏡組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（80.50±15.55）vs（45.45± 5.22）min，P＜0.05]；NOTES組住院時(shí)間明顯短于腹腔鏡組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（10.65±2.35）vs （8.27±1.27）d，P＜0.05]；NOTES組平均住院平均費(fèi)用明顯少于腹腔鏡組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（20 717.40± 2 258.59）vs（16 613.98±1 404.37）元，P＜0.05]；術(shù)后腹痛評分兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（3.70±0.92）vs （3.64±1.29），P ＞0.05]；術(shù)后3天白細(xì)胞計(jì)數(shù)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（6.26±1.32）×109vs（6.42±1.25）× 109，P ＞0.05]；兩組術(shù)后出血、發(fā)熱均為0例，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見附表。

附表 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥比較 （±s）Attached table Comparison two groups of operation time, hospital stays, hospital expenses and the postoperative complications （±s）

附表 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥比較 （±s）Attached table Comparison two groups of operation time, hospital stays, hospital expenses and the postoperative complications （±s）

白細(xì)胞/ （×109）腹腔鏡組（n =20） 80.50±15.55 10.65±2.35 20 717.40±2 258.59 3.70±0.92 6.26±1.32 NOTES組（n =11） 45.45±5.22 8.27±1.27 16 613.98±1 404.37 3.64±1.29 6.42±1.25 t值 7.21 3.10 4.72 0.16 0.33P值0.000 0.004 0.000 0.874 0.747組別 手術(shù)時(shí)間/ min住院時(shí)間/ d住院費(fèi)用/元疼痛評分/ 分

3 討論

臨床上精準(zhǔn)診斷腹水常有困難。本研究中，31例患者經(jīng)完善各種輔助檢查仍診斷不明確，故行腹腔鏡和經(jīng)胃NOTES腹腔探查加腹膜活檢以求明確診斷。

腹腔鏡檢查在不明原因腹水中診斷率高，并發(fā)癥少，是較為安全的侵入性檢查方法。大宗病例報(bào)告顯示，腹腔鏡檢查病死率0.0%～0.7%[1-3]。本研究腹腔鏡組20例，只有5例考慮麻醉復(fù)蘇安全，轉(zhuǎn)入ICU治療1 d，提高了腹腔鏡組的平均住院費(fèi)用，患者無1例死亡，均無出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究中，筆者認(rèn)為腹腔鏡檢查尤需注意是：①腹腔鏡檢查時(shí)最需注意的是建立氣腹時(shí)需謹(jǐn)慎， 需避免腹內(nèi)壓力驟降驟升，患者打開腹腔后，若抽腹水過多、腹內(nèi)壓力突然驟減，在抽吸腹水后又突然注入大量氣體建立氣腹，使腹內(nèi)壓驟升，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)影響，若有粘連可導(dǎo)致肝脾撕裂傷，故需要在抽腹水時(shí)，抽水800～1 000 ml腹水[1]，適量注氣，抽完腹水后時(shí)刻注意腹內(nèi)壓力變化；②Trocar進(jìn)入腹腔時(shí)，先用手指探查切口周圍有無嚴(yán)重粘連，腹腔粘連應(yīng)盡量避免銳性分離，以免造成腸管損傷，腹腔粘連十分緊密時(shí)，腹腔鏡檢查較困難，根據(jù)本研究體會(huì)，經(jīng)胃NOTES較腹腔鏡更容易處理腹腔內(nèi)粘連，并可有效控制腹內(nèi)壓力。經(jīng)胃NOTES在腹水診斷中的應(yīng)用是較腹腔鏡更新的技術(shù)，1994年WILK[4]正式提出了NOTES概念，2003年，TSIN等[5]使用內(nèi)鏡經(jīng)陰道成功地進(jìn)行了膽囊切除術(shù)。隨著內(nèi)鏡下縫合技術(shù)水平及縫合器材及方式的改進(jìn)，目前國內(nèi)NOTES技術(shù)的不斷發(fā)展，在診斷腹水中的應(yīng)用報(bào)道越來越多[6-9]。根據(jù)報(bào)道，診斷率高，并發(fā)癥少，安全性高，技術(shù)難度低。本組病例經(jīng)胃NOTES患者，無1例死亡，無出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。且手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間較腹腔鏡組短，平均費(fèi)用較腹腔鏡組低，顯示其更具有發(fā)展優(yōu)勢的新技術(shù)。但是經(jīng)胃NOTES診斷腹水時(shí)，也需注意以下問題：①要求掌握多種胃鏡下基本縫合技術(shù)，如鈦夾縫合技術(shù)，尼龍圈荷包縫合技術(shù)，目前還有新的胃腸全層縫合設(shè)備及技術(shù)，如OTSC、TBSS縫合器[10-11]，后兩種缺點(diǎn)是技術(shù)要求高，費(fèi)用高；②突破胃漿膜層時(shí)，注意避免損傷胃漿膜層血管導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血，筆者認(rèn)為使用IT刀，以電凝模式切開漿膜層更安全，進(jìn)入腹腔時(shí)避免使用暴力，若有致密粘連，則可由熱活檢鉗逐層切開；③注氣時(shí)不宜過多，可在左下腹用20 ml空針穿刺減壓。研究動(dòng)物NOTES顯示，腹腔內(nèi)CO2安全壓力需控制在1 4 mmHg以內(nèi)[12]；④需注意預(yù)防感染，器材嚴(yán)格消毒及盡量避免腹腔內(nèi)注水，可減少腹腔內(nèi)感染。

經(jīng)胃入路NOTES腹腔探查，也需要進(jìn)一步研究相關(guān)臨床問題[13]：①胃（腸）壁的縫合技術(shù)；②縫合和吻合設(shè)備的研發(fā)；③腹腔內(nèi)及切開的感染預(yù)防；④準(zhǔn)確定位；⑤并發(fā)癥的防治管理；⑥腹腔內(nèi)壓力影響；⑦培訓(xùn)與注冊等；⑧倫理學(xué)探討。臨床上比較關(guān)心且擔(dān)心的是腹腔內(nèi)感染問題，目前動(dòng)物及臨床研究顯示，經(jīng)胃入路NOTES腹腔炎癥反應(yīng)較腹腔鏡或開腹外科手術(shù)無明顯差別[14-16]。還有，在行NOTES前充分考慮患者利益及人文關(guān)懷很重要[17]。

綜上所述，腹腔鏡對診斷不明原因的腹水安全、可靠。但是NOTES提供了一種新的方法和另外一種解決問題的方式，特別是對腹腔致密粘連的，開腹和腹腔鏡手術(shù)難度大的患者意義更大[18]。由于本研究樣本量小，需進(jìn)一步研究并逐漸在臨床上推廣。

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（曾文軍 編輯）

Comparison of laparoscopic and NOTES operation applied in diagnosis of unexplained ascites

Wen-yong Shen, Tao Wu, Jing Tang, Dan-ping Lu, Sha Wei, Ai-min Liu
(Department of Gastroenterology, Fuling Central Hospital, Chongqing 408099, China)

ObjectiveTo summarize the stomach via laparoscopic and natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) Clinical application of abdominal exploration and peritoneal biopsy unexplained ascites.MethodsA retrospective analysis of our hospital clinical datum of unexplained ascites patients, 20 cases were undergone single port laparoscopic operation from January 2014 to October 2015 and 11 cases were undergone NOTES from May 2015 to July 2016. Operation time, hospitalization expenses, intraoperative bleeding, postoperative hospital stay, postoperative abdominal pain score, fever and leukocyte on the 3rd postoperation were compared in tow groups.ResultsLaparoscopy group 20 cases, 11 cases diagnosed as tuberculous ascites, 8 cases malignant ascites, 1 case was still unknown; NOTES group 11 cases, 9 cases diagnosed as tuberculous ascites, 1 case malignant ascites and 1 case liver cirrhosis. In two groups, 30 cases were accurate diagnosed (96.8%), tuberculous ascites 20 cases (64.5%), malignant ascites nine cases (29.0%). Laparoscopy group compared with NOTES group, operation time was longer and hospitalization expenses was more, there were statistical signifi cant differences (P ＜ 0.05); postoperative hospital stays were higher (P ＜ 0.05); intraoperative bleeding, postoperative abdominal pain score, fever and leukocyte on the 3rd postoperation were no statistical difference (P ＞ 0.05).ConclusionThe two methods were able to quickly and accurately diagnose ascites reason, in order to facilitate treatment and surgical trauma, less serious complications. Comparison of laparoscopy, NOTES may be more advantageous in ascites diagnosis.

laparoscopy; natural orifi ce transluminal endoscopic surgery (NOTES); ascites

R572

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.01.011

1007-1989（2017）01-0056-05

2016-07-28