項海，項秉該，林振亮，趙章程，溫江濤

（1.浙江省蒼南縣人民醫(yī)院 普外科，浙江 溫州 325800；2.山西臨汾市人民醫(yī)院 普外科，山西 臨汾 041000）

三孔與單孔腹腔鏡切除術(shù)式治療急性闌尾炎合并膽囊結(jié)石的療效對比

項海1，項秉該1，林振亮1，趙章程1，溫江濤2

（1.浙江省蒼南縣人民醫(yī)院 普外科，浙江 溫州 325800；2.山西臨汾市人民醫(yī)院 普外科，山西 臨汾 041000）

目的探討三孔與單孔腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)式治療急性闌尾炎合并膽囊結(jié)石臨床療效差異。方法研究對象選取該院及臨汾市人民醫(yī)院2012年8月-2015年8月收治急性闌尾炎合并膽囊結(jié)石患者共110例，以隨機抽簽法分為對照組（55例）和觀察組（55例），分別采用三孔和單孔腹腔鏡下膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)式治療；比較兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標、Brown手術(shù)滿意度評分、手術(shù)前后抑郁焦慮視覺模擬評分法（VAS）及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果觀察組患者切口長度明顯短于對照組（P＜0.05）；觀察組患者手術(shù)操作用時則明顯長于對照組（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后抑郁焦慮VAS評分均明顯低于對照組、治療前（P＜0.05）；同時兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。結(jié)論相較于三孔腹腔鏡術(shù)式，單孔腹腔鏡膽囊闌尾微創(chuàng)聯(lián)合切除治療急性闌尾炎合并膽囊結(jié)石可有效縮短切口長度，改善手術(shù)美觀性和術(shù)后負面情緒，且未導致術(shù)后并發(fā)癥風險上升。

腹腔鏡；單孔；三孔；膽囊闌尾聯(lián)合切除

目前腹腔鏡術(shù)式以其微創(chuàng)，恢復時間短及并發(fā)癥少等優(yōu)勢開始被廣泛用于膽囊和闌尾疾病外科治療。而隨著微創(chuàng)腔鏡技術(shù)發(fā)展，在保證手術(shù)效果和治療安全性基礎(chǔ)上，對于急性闌尾炎合并良性膽囊疾病實施同期切除手術(shù)越來越受到人們的關(guān)注；而患者對于手術(shù)微創(chuàng)和術(shù)后切口美觀性要求提高使得傳統(tǒng)常規(guī)三孔腹腔鏡術(shù)式難以滿足患者需要[1-2]。近年來單孔腹腔鏡術(shù)式在臨床得到大量應(yīng)用，其僅通過作臍正中切口置入腔鏡器械即可完成手術(shù)，無腹部切口瘢痕遺留；但目前國內(nèi)尚無兩種腹腔鏡術(shù)式行同期膽囊闌尾切除相關(guān)隨機對照研究[3]。本次研究以我院2012年8 月-2015年8月收治急性闌尾炎合并膽囊結(jié)石患者共110例作為研究對象，分別采用三孔和單孔腹腔鏡下膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)式治療，比較兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標、Brown手術(shù)滿意度評分、手術(shù)前后抑郁焦慮視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等，探討兩種腹腔鏡膽囊闌尾微創(chuàng)聯(lián)合切除治療急性闌尾炎合并膽囊結(jié)石臨床療效差異。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取我院及臨汾市人民醫(yī)院2012年8 月-2015年8月收治急性闌尾炎合并膽囊結(jié)石患者共110例，以隨機抽簽法分為對照組和觀察組，每組各55例。納入標準：①依據(jù)臨床癥狀體征，實驗室指標及B超檢查確診急性闌尾炎；②膽囊結(jié)石病史；③年齡＞18歲；④研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準；⑤患者或家屬知情同意。排除標準：①膽囊結(jié)石急性發(fā)作無法行急診手術(shù)；②合并膽總管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石需再行其他手術(shù)；③體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）＞30 kg/cm2；④免疫抑制性疾??；⑤血液系統(tǒng)疾??；⑥嚴重臟器功能障礙；⑦妊娠哺乳期女性；⑧腹部手術(shù)史；⑨臨床資料不全。兩組患者性別、年齡、BMI及膽囊結(jié)石病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

1.2 治療方法

兩組患者麻醉方式均采用氣管插管復合靜脈麻醉，氣腹壓力為12～14 mmHg。對照組患者采用常規(guī)三孔術(shù)式治療，即作臍上緣弧形切開皮膚建立觀察孔，自該切口處放入10 mm Trocar對闌尾及膽囊病變?nèi)嫣讲椋粍ν幌伦髑锌?，置?0 mm Trocar作為腹腔鏡膽囊切除術(shù)（cholecystectomy，LC）主操作孔，再于右鎖骨中線肋緣下切口較常規(guī)LC切口下移1.0～1.5 cm位置作切口，置入5 mm Trocar作為輔助操作孔；首先向外上抓取膽囊頸，游離膽囊動脈后切斷膽囊管及膽囊床位置，待確認有無活動性出血或膽漏后再行膽囊切除；確定闌尾及闌尾系膜并在闌尾根部游離結(jié)扎，以絲線結(jié)扎闌尾根部和線結(jié)遠側(cè)1.0 cm處，電刀切除闌尾組織并行殘端黏膜電凝止血；觀察組患者采用改良單孔術(shù)式治療，即作臍正中切口，置入奧林巴斯（Olympus）TriPort單孔腹腔鏡系統(tǒng)，其他手術(shù)操作同對照組。

1.3 觀察指標

①記錄患者手術(shù)相關(guān)臨床指標，計算平均值，包括手術(shù)操作用時、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后初次排氣時間和術(shù)后VAS評分及總住院時間；②患者手術(shù)滿意度評價參照Brow手術(shù)整體滿意度評分量表進行[4]，包括術(shù)后身體機能恢復和腹部美觀性兩部分，每項分值0～5分，分值越高則手術(shù)滿意程度越佳；③采用VAS法進行術(shù)后抑郁焦慮情緒評價，每項分值0～10分，分值越高則負面情緒越嚴重[5]；④記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，計算百分比；包括感染、膽管損傷、膽漏及臍疝。

1.4 統(tǒng)計學方法

本次研究數(shù)據(jù)選擇SPSS 20.0分析軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗和確切概率法，以百分比（%）表示；檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標水平比較

觀察組患者切口長度明顯短于對照組（P＜0.05）；觀察組患者手術(shù)操作用時則明顯長于對照組（P ＜ 0.05）；兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后初次排氣時間、術(shù)后VAS評分及總住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標水平比較 （±s）Table 2 Comparison of clinical index of operation related between two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標水平比較 （±s）Table 2 Comparison of clinical index of operation related between two groups （±s）

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表3 兩組患者手術(shù)前后抑郁焦慮VAS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of the VAS scores of depression and anxiety before and after operation between two groups （score，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后抑郁焦慮VAS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of the VAS scores of depression and anxiety before and after operation between two groups （score，±s）

注：1）與對照組比較，P＜0.05；2）與術(shù)前比較，P＜0.05

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2.2 兩組患者Brown手術(shù)滿意度評分比較

對照組和觀察組患者Brown手術(shù)滿意度評分分別為（7.16±0.51）和（9.35±0.60）分，觀察組患者Brown手術(shù)滿意度評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t =2.23，P =0.010）。

2.3 兩組患者手術(shù)前后抑郁焦慮VAS評分比較

觀察組患者術(shù)后抑郁VAS評分明顯低于對照組，與治療前比較VAS評分明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后焦慮VAS評分明顯低于對照組，與治療前比較VAS評分明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組術(shù)后并發(fā)癥6例。其中，切口感染3例，膽管損傷2例，臍疝1例，發(fā)生率為10.91%。觀察組術(shù)后并發(fā)癥5例。其中，切口感染1例，膽管損傷1例，膽漏1例，臍疝2例，發(fā)生率為9.09%。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 4 Comparison of the complication incidence after operation between two groups

3 討論

腹腔鏡同期手術(shù)是指單次腹腔鏡手術(shù)對2個及以上部位進行切除的一種手術(shù)方案；而膽囊闌尾同期切除則是其中應(yīng)用最為廣泛的手術(shù)類型。相較于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)因器械具有可伸縮性優(yōu)勢，故可有效降低同期切除距離較遠不同病變的難度，提高治療安全性[6]。而其中單孔腹腔鏡術(shù)式應(yīng)用可更有效降低同期手術(shù)創(chuàng)傷程度，通過臍部切口置入避免腹部瘢痕殘留，進一步提高治療安全性，越來越受到患者特別是女性的認可[7]。臍部屬于胚胎時期遺留自然孔道，通過此通道進入可有效隱藏腹部瘢痕，降低術(shù)后切口、胃腸及陰道感染風險；同時單孔置入對于腹腔鏡器械無更高要求，使用常規(guī)器械即可完成手術(shù)操作[8-9]；術(shù)中觀察光源與操作器械同軸則有助于避免空間異常感，提高視野開闊程度[10]。

本次研究結(jié)果中，觀察組患者切口長度和Brown手術(shù)滿意度評分均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），證實單孔腹腔鏡術(shù)式用于膽囊闌尾同期聯(lián)合切除在縮小手術(shù)切口和提高患者滿意度方面優(yōu)勢明顯，筆者認為這可能與術(shù)后切口瘢痕遺留減少密切相關(guān)；而觀察組患者手術(shù)操作用時則明顯長于對照組（P＜0.05），與以往研究結(jié)論不一致[11]；術(shù)者腔鏡操作熟練程度、患者病變嚴重程度及腹腔粘連情況是導致這一差異出現(xiàn)的主要原因[12]。

本次研究結(jié)果中，觀察組患者術(shù)后抑郁焦慮VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.05），提示單孔腹腔鏡下行膽囊闌尾同期切除有助于緩解不良心理狀態(tài)，改善術(shù)后生活質(zhì)量；患者術(shù)中對病灶行有效切除，術(shù)后較短恢復時間及切口美觀性已被證實可有效降低外科手術(shù)患者抑郁焦慮情緒產(chǎn)生；而兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），則顯示單孔腹腔鏡下行膽囊闌尾同期切除與三孔術(shù)式相比并未導致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險增加，安全性符合臨床需要。

筆者認為單孔腹腔鏡膽囊闌尾微創(chuàng)聯(lián)合切除術(shù)操作過程中應(yīng)注意以下問題：①手術(shù)醫(yī)生應(yīng)熟練掌握單孔腹腔鏡操作技術(shù)，對于膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)充分認識，并可熟練進行腔內(nèi)縫合；②增加氣腹壓力至12～14 mmHg并采取傾斜穿刺，以避免臟器損傷及切口疝發(fā)生；③膽囊三角解剖過程中應(yīng)對膽總管外側(cè)和后三角進行先期解剖，消除肝臟臟面遮擋；同時注意充分游離膽囊管和膽囊動脈的同時降低肝總管、右肝管誤夾風險；④闌尾切除時應(yīng)首先處理闌尾系膜，對于根部未合并壞疽者無需縫合；⑤術(shù)中如膽囊炎癥較為嚴重，難以有效暴露膽囊三角者應(yīng)立即中轉(zhuǎn)其他術(shù)式[13]。

綜上所述，相較于三孔腹腔鏡術(shù)式，單孔腹腔鏡膽囊闌尾微創(chuàng)聯(lián)合切除治療急性闌尾炎合并膽囊結(jié)石可有效縮短切口長度，改善手術(shù)美觀性和術(shù)后負面情緒，且未導致術(shù)后并發(fā)癥風險上升。但鑒于入選樣本量少、隨訪時間短及單一中心等因素制約，所得結(jié)論還有待更大規(guī)模臨床隨機對照研究證實。

[1] BATAJOO H, HAZRA N K. Laparoscopic versus open appendectomy in acute appendicitis[J]. J Nepal Health Res Counc, 2012, 10(22): 239-242.

[2] CARIATI A, PIROMALLI E. Conservative or operative management (open or laparoscopic) of acute appendicitis[J]. Can J Surg, 2012, 55(3): E6.

[3] LEE W S, CHOI S T, LEE J N, et al. Single-port laparoscopic appendectomy versus conventional laparoscopic appendectomy: a prospective randomized controlled study[J]. Ann Surg, 2013, 257(2): 214-218.

[4] OHTANI H, TAMAMORI Y, ARIMOTO Y, et al. Meta analysis of the results of randomized controlled trials that compared laparoscopic and open surgery for acute appendicitis[J]. J Gastrointest Surg, 2012, 16(10): 1929-1939.

[5] 孟凡強, 寧武, 牛晉衛(wèi), 等. 經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療慢性闌尾炎58例[J]. 中華普通外科雜志, 2013, 28(6): 421-423.

[5] MENG F Q, NING W, NIU J W, et al. Transumbilical single port laparoscopic appendectomy in treatment of 58 cases of chronic appendicitis[J]. Chin J General Surg, 2013, 28 6): 421-423. Chinese

[6] 何彥安, 雷正明, 丁輝, 等. 經(jīng)臍單孔與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)隨機對照試驗的Meta分析[J]. 中華肝膽外科雜志, 2013, 19(2): 137-142.

[6] HE Y A, LEI Z M, DING H, et al. Meta analysis of randomized controlled trials of the umbilical single hole and conventional laparoscopic cholecystectomy[J]. Chin J Hepa Surg, 2013, 19(2): 137-142. Chinese

[7] KUMAR A S, LEE S W. Laparoscopy in colorectal surgery[J]. Surg Clin Noah Am, 2013, 93(1): 217-230.

[8] LIN Y M, HSIEH C H, CHENG C I, et al. Laparoscopic appendectomy for complicated acute appendicitis does not result in increased surgical complications[J]. Asian J Surg, 2012, 35(3): 113-116.

[9] MUTTER D, MARESCAUX J. Appendicitis/diverticulitis: minimally invasive surgery[J]. Dig Dis, 2013, 31(1): 76-82

[10] UNVER N, COBAN G, ONARAN O I, et al. Co-existence of acute appendicitis and inflammatory myofibroblastic tumor of the small intestine: A case report[J]. Ann Med Surg (Lond), 2015, 4(3): 217-220.

[11] VILALLONGA R, BARBAROS U, SüMER A, et al. Singleport transumbilical laparoscopic cholecystectomy: A prospective randomized comparison of clinical results of 140 cases[J]. J Minim Access Surg, 2012, 8(3): 74-78.

[12] HASUKIC S, MATOVIC E, KONJIC F, et al. Transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy[J]. Med Arh, 2012, 66(4): 276-277.

[13] BROWN K M, MOORE B T, SORENSEN G B, et al. Patientreported outcomes after single-incision versus traditional laparoscopic cholecystectomy: a randomized prospective trial[J]. Surg Endosc, 2013, 27(9): 3108-3115.

（吳靜 編輯）

Comparison of different kinds of combination of laparoscopic operation in treatment of acute appendicitis complicated with gallbladder stones

Hai Xiang1, Bing-gai Xiang1, Zhen-liang Lin1, Zhang-cheng Zhao1, Jiang-tao Wen2
(1.Department of General Surgery, the People’s Hospital, Wenzhou, Zhejiang 325800, China; 2.Department of General Surgery, the People’s Hospital, Linfen, Shanxi 041000, China)

ObjectiveTo investigate the clinical effects differences of three-port and single-port invasively combination laparoscopic cholecystectomy and appendectomy in the treatment of acute appendicitis complicated with gallbladder stone.Methods110 patients with acute appendicitis complicated with gallbladder stones from August 2012 to August 2015 were randomly divided into control group (55 patients) with three-port laparoscopic operation and observation group (55 patients) with single-port laparoscopic operation; and the clinical indexes for operation related, operation overall satisfaction score of Brown, the VAS score of depression and anxiety before and after operation and postoperative complications of both groups were compared.ResultsThe incision length of observation group was significantly shorter than control group (P ＜ 0.05). The operative time of observation group was significantly longer than control group (P ＜ 0.05). The operation overall satisfaction of Brown of observation group was significantly higher than control group (P ＜ 0.05). The VAS score of depression and anxiety after operation of observation group was significantly better than control group and before operation (P ＜ 0.05). There was no signifi cant difference in the incidence of postoperative complications between 2 groups(P ＜ 0.05).ConclusionCompared with three-port laparoscopic operation, single-port invasively combination laparoscopic cholecystectomy and appendectomy in the treatment of acute appendicitis complicated with gallbladder stone can effi ciently decrease the incision length, improve the aesthetic degree and postoperative negative emotions and not lead to increased risk of postoperative complications.

laparoscopic operation; single-port; three-port; cholecystectomy and appendectomy

R656.8

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.01.013

1007-1989（2017）01-0065-05

2016-11-04

注：?為t值