吳常文，朱安義，史子敏，程城，洪正東，林雙泉

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科，江西 南昌 330006）

輸尿管軟鏡在CT尿路成像陰性上尿路血尿中的應(yīng)用（附10例報(bào)告）*

吳常文，朱安義，史子敏，程城，洪正東，林雙泉

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科，江西 南昌 330006）

目的探討及評(píng)價(jià)上尿路血尿患者CT尿路成像（CTU）檢查陰性行輸尿管軟鏡檢查的臨床意義，提高上尿路血尿患者的病因診斷率。方法回顧分析該院收治的10例CTU檢查陰性的上尿路血尿患者。其中，男7例，女3例，左側(cè)上尿路血尿4例，右側(cè)上尿路血尿6例。均行輸尿管軟鏡檢查進(jìn)一步明確診斷并采取相關(guān)治療措施。結(jié)果輸尿管軟鏡鏡檢發(fā)現(xiàn)3例腎盂腫瘤，1例為腎動(dòng)靜脈瘺，3例考慮為非特異性炎癥，3例未見明顯異常。結(jié)論CTU檢查陰性上尿路血尿患者行輸尿管軟鏡檢查對(duì)診斷有重要的臨床意義。

輸尿管軟鏡；CT尿路成像；上尿路；血尿

上尿路血尿是泌尿科常見病，病因復(fù)雜，尤其是對(duì)于影像學(xué)檢查陰性結(jié)果者，病因診斷更為棘手。我院泌尿科2014年1月-2016年6月收治10例上尿路血尿患者，全部行CT尿路成像（computed tomography urography，CTU）檢查陰性。抗炎治療后，仍有肉眼血尿癥狀。進(jìn)一步行輸尿管軟鏡檢查，病因診斷效果良好?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組共10例。其中，男7例，女3例，年齡38～75歲（平均45.2歲）。所有患者均有一次以上無痛性全程肉眼血尿病史，行膀胱鏡檢查均見單側(cè)輸尿管口噴肉血尿，其中左側(cè)上尿路血尿4例，右側(cè)上尿路血尿6例，所有病例均無凝血功能障礙，診斷為單側(cè)上尿路血尿原因待查，行泌尿系彩超、腎血管彩超、腹部CT平掃及CTU檢查均為陰性，尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查亦均為陰性，抗炎治療仍然有肉眼血尿癥狀。

1.2 手術(shù)方法

靜脈復(fù)合麻醉下，取截石位。患者先用輸尿管硬鏡置入斑馬導(dǎo)絲，并檢查輸尿管有無新生物、出血灶及可疑病變。然后用Olympus 8.4F電子輸尿管軟鏡（或STORZ纖維輸尿管軟鏡）在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下上鏡或經(jīng)輸尿管輸送鞘上鏡并全面檢查腎盂、腎盞，發(fā)現(xiàn)新生物及可疑病變行活檢送病 理檢查，出血小病灶施行電灼等治療。

2 結(jié)果

本組10例中有1例因上鏡失敗，留置雙J管2周后行2期鏡檢術(shù)，其余9病例均順利行輸尿管軟鏡檢查。10例CTU陰性血尿中軟鏡鏡檢結(jié)合活檢發(fā)現(xiàn)3例腎盂腫瘤（圖1），均行手術(shù)，活檢后行腎盂癌根治術(shù)后見腫瘤（圖2），術(shù)后病理均為浸潤性尿路上皮癌（1例為低級(jí)別，2例為高級(jí)別），1例發(fā)現(xiàn)為腎靜脈瘺（10%），并行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）證實(shí)為腎動(dòng)靜脈瘺（圖3和4），行介入栓塞成功治療，3例考慮為非特異性炎癥，患者繼續(xù)抗炎治療后，患者痊愈，血尿消失，另3例未見明顯異常，仍密切隨訪觀察。

圖1 輸尿管軟鏡下所見Fig.1 Under the flexible ureteroscopy

圖2 活檢后行腎盂癌根治術(shù)后所見Fig.2 The sample after radical resection of the renal pelvic carcinoma

圖3 輸尿管軟鏡下腎動(dòng)靜脈瘺Fig.3 Renal arteriovenous fistula in the flexible ureteroscopy

圖4 DSA顯示腎下極腎動(dòng)靜瘺圖像Fig.4 Renal arteriovenous fistula of the inferior pole of kidney under the digital subtraction angiography

3 討論

血尿在臨床上比較常見，其病因復(fù)雜繁多，部分上尿路血尿常規(guī)檢查，難以明確病因[1]。CTU陰性的本組10例上尿路血尿患者，行輸尿管軟鏡檢查，結(jié)果3例腎盂腫瘤，1例腎動(dòng)靜脈瘺，使得漏診患者及時(shí)得到有效治療。

輸尿管軟鏡檢查發(fā)現(xiàn)了本組CTU漏診的3例腎盂腫瘤，結(jié)合活檢及術(shù)后病理證實(shí)為浸潤性尿路上皮癌（1例為低級(jí)別，2例為高級(jí)別）。上尿路上皮腫瘤的診斷主要依賴影像學(xué)檢查，其中CTU可對(duì)上尿路行三維成像，可以顯示腎內(nèi)集合系統(tǒng)、腎輸尿管連接處、輸尿管及膀胱的解剖細(xì)節(jié)，對(duì)血尿的患者作一全面的評(píng)估，相較彩超、CT平掃等有更高的敏感性、特異性[2-5]。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)指南推薦[3]：對(duì)于上尿路上皮癌高?；颊?，CTU作為一線影像學(xué)檢查。但CTU檢查中圖像重建技術(shù)，容積平均化過程會(huì)遺漏較小病變，并且隨著息肉樣病變體積減小，CTU敏感性逐漸降低：5～10 mm息肉樣病變，敏感性為97%，特異性為99%，小于5 mm的息肉樣病變，敏感性降為89%，息肉樣病變小于3 mm時(shí)，敏感性僅為40%[6-7]。此外，XU等[8]對(duì)188名尿路上皮癌患者采用連續(xù)的CTU檢查，指出尿路上皮增厚是上尿路腫瘤的重要影像學(xué)標(biāo)志，尤其是在腎盂系統(tǒng)。CTU對(duì)造成尿路上皮增厚的病變敏感，但不能發(fā)現(xiàn)平坦的病變，除非平坦病變對(duì)尿路上皮質(zhì)量有明顯影響[3]。本組3例腎盂腫瘤中2例大小約5 mm，1例約8 mm。分析漏診原因可能正是如此：腫瘤體積小，病變平坦沒有明顯的尿路上皮增厚。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的日益發(fā)展，輸尿管軟鏡在國內(nèi)得到快速推廣應(yīng)用，被廣泛用于上尿路結(jié)石的治療[9-11]。輸尿管軟鏡因管腔較細(xì)，鏡頭上下可雙向彎曲，基本能夠清楚觀察到整個(gè)上尿路集合系統(tǒng)，明確診治上尿路疾病[6]。腎盂、腎盞及輸尿管早期細(xì)小病變所致的血尿患者行常規(guī)檢查（尿常規(guī)、B超、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影或尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查等）往往很難得到及時(shí)有效的診斷和治療[12]。輸尿管軟鏡檢查對(duì)于上尿路腫瘤診斷的優(yōu)勢(shì)在于可視化，能夠選擇性在輸尿管原位取樣細(xì)胞學(xué)檢查，還能鏡下取組織活檢，行病理診斷[3，13]。在國外，通過輸尿管軟鏡檢查及治療上尿路疾病已成為泌尿外科非常重要的診療方法[9，14]。GOLAN等[15]認(rèn)為輸尿管鏡檢查是診斷治療上尿路移行細(xì)胞癌中的重要步驟。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)指南推薦[7]：在上尿路尿路上皮癌中，當(dāng)診斷不確定、考慮保守治療或孤立腎，輸尿管軟鏡特別有用。本組3例CTU漏診腎盂腫瘤位于腎盂輸尿管移行處及腎上盞位置，通過輸尿管軟鏡檢查及F4X370軟鏡活檢鉗行組織活檢確診后，及時(shí)對(duì)患側(cè)腎及輸尿管進(jìn)行了切除，恢復(fù)良好。

腎動(dòng)靜脈瘺 屬于腎血管性疾病，相對(duì)少見，也可引起血尿。筆者在進(jìn)行輸尿管軟鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)1例。鏡檢視野下可見腎下盞黏膜一裂隙活動(dòng)性出血，灌注生理鹽水時(shí)出血停止，停止灌注時(shí)可見活動(dòng)性出血。進(jìn)一步行腎動(dòng)脈DSA，診斷為腎動(dòng)靜脈瘺，與軟鏡下觀察位置相符合，經(jīng)超選擇性動(dòng)脈栓塞后，血尿消失。軟性輸尿管鏡能夠深入腎盞內(nèi)，幫助明確出血病變部位，對(duì)于微小病變性的特發(fā)性腎出血的診斷具有意義，還可通過電灼及電切等手段發(fā)揮其治療作用[16]。分析本組1例正是軟鏡鏡檢發(fā)現(xiàn)出血病變位置，對(duì)最終診斷治療提供了幫助。本組另3例在輸尿管軟鏡下可見腎盂、輸尿管局部黏膜水腫，考慮非特異性炎癥。經(jīng)抗感染治療后血尿消失，另有3例輸尿管軟鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，密切隨訪中。分析原因有：檢查不完全；因病灶微小，術(shù)中灌注壓力導(dǎo)致靜脈出血灶停止而遺漏；患者腎盞靜脈通路太小，軟鏡不能看清；腎盂內(nèi)壓增加和病變出血有可能間歇性自愈；術(shù)前抗感染，炎癥病變已治愈；其他特發(fā)性的腎出血病變也不能排除[1]。

輸尿管軟鏡檢查對(duì)操作者技術(shù)要求較高，存在術(shù)中、術(shù)后感染和出血等并發(fā)癥[17]。此外軟鏡昂貴、維修成本高[9]。這些因素限制了軟鏡在臨床的推廣應(yīng)用。本組僅有10例CTU陰性上尿路血尿患者，期待進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

綜上所述，本組10例通過輸尿管軟鏡檢查發(fā)現(xiàn)CTU漏診的3例腎盂腫瘤，1例腎動(dòng)靜瘺。警示臨床上對(duì)上尿路血尿患者，若CTU檢查陰性，抗炎治療仍持續(xù)肉眼血尿癥狀，應(yīng)考慮行輸尿管軟鏡檢查。輸尿管軟鏡是診治上尿路腔內(nèi)微小病變的可靠方法，CTU檢查陰性的上尿路血尿患者行輸尿管軟鏡檢查對(duì)診斷有重要意義。

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（吳靜 編輯）

Application of fl exible ureteroscopy in upper urinary tract hematuria of computed tomography urography negative (10 cases)*

Chang-wen Wu, An-yi Zhu, Zi-min Shi, Cheng Cheng, Zheng-dong Hong, Shuang-quan Lin
(
Department of Urology, the Second Affi liated Hospital, Nanchang University, Nanchang, Jiangxi 330006, China)

ObjectiveTo investigate and evaluate the clinical signifi cance of fl exible ureteroscopy in computed tomography urography negative patients with upper urinary tract hematuria. To improve the diagnostic rate of patients with upper urinary tract hematuria.MethodsWe retrospectively reviewed the cases of 10 computed tomography urography negative patients with upper urinary tract hematuria. The age ranges from 38 to 75 years old, and the average of them is 45.2 years old. The patients consist of 7 male patients and 3 female patients. Among them, 4 cases were on the left upper urinary tract cases, 6 cases were right upper urinary tract. All patients received fl exible ureteroscopy to confi rm the diagnosis and take the relevant treatment.ResultsIn the total of 10 patients, 3 patients (30%) were diagnosed with tumors of renal pelvis, a renal arteriovenous fi stula was found in 1 case (10%), 3 patients (30%) were considered non-specific inflammation, other 3 patients (30%) had no obvious abnormalities.ConclusionsFlexible ureteroscopy has significantly clinical diagnosis in computed tomography urography negative patients with upper urinary tract hematuria.

fl exible ureteroscopy; computed tomography urography; upper urinary tract; hematuria

R696.8

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.01.014

1007-1989（2017）01-0070-04

2016-09-06

江西省自然科學(xué)基金（No：20132BAB205010）

朱安義，E-mail：zhuanyi99@126.com；Tel：13576973266