兒童葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征156例臨床分析

李冬芹，宋青蔓，張海璐，王艷

（1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，河南鄭州450052；2.河南平頂山市第二人民醫(yī)院皮膚科，河南平頂山467000）

兒童葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征156例臨床分析

李冬芹1，宋青蔓1，張海璐2，王艷1

（1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，河南鄭州450052；2.河南平頂山市第二人民醫(yī)院皮膚科，河南平頂山467000）

目的探討葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征（SSSS）的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查及療效，指導(dǎo)臨床診治，降低誤診率。方法回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院156例葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征患兒的臨床資料，將92例輕癥患兒和64例重癥患兒隨機(jī)各分為兩組：對(duì)照組和治療組，分別比較兩組患兒臨床癥狀改善情況及病程。結(jié)果156例患者發(fā)病年齡平均（3.51±0.24）歲，男∶女為1.29∶1，9～11月份發(fā)病率明顯增高，發(fā)病前有明顯誘因者40例（25.6％），在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院誤診56例（35.9％）。64例重癥患兒，治療組較對(duì)照組在臨床癥狀改善方面有明顯優(yōu)勢(shì)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征好發(fā)于3～5歲兒童，男多于女，秋季常見(jiàn)；發(fā)病前多有明顯誘因，基層醫(yī)院誤診率較高；重癥SSSS患者可短期聯(lián)合應(yīng)用小量糖皮質(zhì)激素。

葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征；糖皮質(zhì)激素；抗生素；臨床分析

葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征（staphylococcal scalded skin syndrome，SSSS）是一種嚴(yán)重的細(xì)菌感染性疾病，好發(fā)于嬰幼兒，臨床以全身泛發(fā)性紅斑、松弛性燙傷樣大皰及大片表皮剝脫為特征?，F(xiàn)將本科近年收治的156例患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在指導(dǎo)基層醫(yī)生對(duì)本病的特征性皮膚損害能熟練掌握，達(dá)到早期診斷并進(jìn)行有效的治療，降低臨床誤診率，縮短病程。

1 資料與方法

1.1 一般資料

156例SSSS患兒均來(lái)自鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科住院患者。其中，男性88例，女性68例，男∶女為1.29∶1.00；年齡為6個(gè)月～11歲，平均發(fā)病年齡為（3.51±0.24）歲。

1.2 研究方法

使用Excel軟件建立156例SSSS患者數(shù)據(jù)庫(kù)，設(shè)計(jì)病歷資料記錄表，回顧性調(diào)查并記錄患者如下資料：①包括姓名、性別、年齡、發(fā)病年齡、發(fā)病誘因、誤診情況、臨床表現(xiàn)、合并癥情況、治療及疾病轉(zhuǎn)歸情況。②實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果：血、尿常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、補(bǔ)體C3、C4、免疫球蛋白A、G、M、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、細(xì)菌培養(yǎng)、PCT等。③輔助檢查：心電圖、腹部彩超、胸片等。④根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)、皮損面積及實(shí)驗(yàn)室檢查將其分為92例輕癥患兒和64例重癥患兒，并依據(jù)年齡、性別、皮損表現(xiàn)、一般狀況等將輕癥和重癥患兒隨機(jī)各分為對(duì)照組和治療組。⑤對(duì)照組單獨(dú)應(yīng)用抗生素治療，治療組應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗生素；分別比較輕癥與重癥患兒的對(duì)照組與治療組之間的差異。

1.3 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

本病診斷主要依據(jù)皮損表現(xiàn)：全身彌漫性潮紅，尤以頸部、腋窩、腹股溝等皺褶部為重，可見(jiàn)針尖或粟粒大膿皰。表皮剝脫似燙傷樣或濕墻紙樣改變，口周見(jiàn)放射狀裂紋及脫屑，尼氏征陽(yáng)性，皮膚觸痛明顯，根據(jù)以上表現(xiàn)即可作出初步診斷[1]。

1.4 治療方案

156例SSSS患兒入院后給予抗生素及對(duì)癥治療，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素種類(lèi)，其中多選用頭孢類(lèi)抗生素。病情嚴(yán)重者聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，劑量選擇按照潑尼松龍1～2 mg/（kg·d）計(jì)算，病情相對(duì)較輕者，單用抗生素治療。對(duì)于皮損瘙癢明顯者給予西替利嗪口服液或撲爾敏口服。原發(fā)皮損感染灶處及表皮剝脫處可給予百多邦軟膏或復(fù)方多粘菌素軟膏外用。

1.5 療效評(píng)定

皮損完全消退，自覺(jué)癥狀消失，療效指數(shù)達(dá)100％為治愈；皮疹消退或減少，自覺(jué)癥狀明顯緩解，療效指數(shù)＞70％為顯效；皮損消退或減輕，自覺(jué)癥狀減輕，療效指數(shù)＞30％為好轉(zhuǎn)；臨床癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)＜30％為無(wú)效[2]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x± s）表示，雙側(cè)P檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

156例SSSS患者中32例（20.5％）來(lái)自城市，5例（3.2％）來(lái)自郊縣，119例（76.3％）來(lái)自農(nóng)村；發(fā)病季節(jié)：12月份～次年2月份共27例，3月份～5月份共33例，6月份～8月份共27例，9月份～11月份共69例；156例患兒發(fā)病前部分有明確的誘發(fā)因素，其中20例（12.8％）發(fā)病前有上呼吸道感染癥狀，12例（7.7％）有外傷病史，6例（3.8％）有膿皰瘡病史，2例（1.3％）有單純皰疹病史，其余116例（74.4％）發(fā)病前均無(wú)明顯誘因；在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院明確診斷12例（7.7％），誤診患兒56例（35.9％）。

2.2 臨床表現(xiàn)情況

全部患兒皮損初發(fā)均為紅斑，起自面部103例，頸部24例，面頸部同時(shí)出現(xiàn)紅斑8例，軀干18例，會(huì)陰部3例。初起紅斑迅速蔓延至四肢、軀干乃至全身。135例表現(xiàn)皮膚疼痛、觸痛，89例伴有皮膚瘙癢；101例出現(xiàn)紅斑基礎(chǔ)上的松弛性大皰、膿皰伴糜爛、滲出，123例出現(xiàn)尼氏征陽(yáng)性伴口周放射性皸裂；50例伴有眼周潮紅糜爛結(jié)痂和膿性分泌物，100例伴有會(huì)陰、肛周黏膜糜爛、潮紅。156例SSSS患兒中41例伴有不同程度的發(fā)熱，均為低熱及中度發(fā)熱，4例伴有腹瀉。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高者95例；紅細(xì)胞降低10例；血紅蛋白降低41例；血小板升高30例。尿酮體陽(yáng)性49例，隱血陽(yáng)性4例，尿蛋白陽(yáng)性7例，尿膽紅素升高11例，亞硝酸鹽陽(yáng)性2例；尿白細(xì)胞陽(yáng)性4例，余98例尿常規(guī)無(wú)異常；大便潛血陽(yáng)性2例。生化檢查：全血生化在正常范圍142例，明顯異常者14例。免疫功能減低者96例，無(wú)異常60例。ASO與血沉升高者各5例。29例行PCT檢查者有13例（44.8％）出現(xiàn)PCT降低。59例患兒行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，其中38例為金葡菌感染，4例為其他念珠菌感染；其余17例分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。心電圖：6例為竇性心動(dòng)過(guò)速，2例為竇性心律不齊，其余均無(wú)明顯異常。腹部彩超：2例脾稍大，2例為肝輕度彌漫性回聲，2例少量盆腔積液，其余結(jié)果均未見(jiàn)異常。胸片：2例表現(xiàn)為心影增大，其余均無(wú)異常。

2.4 治療結(jié)果

92例輕型SSSS患兒中，治療組39例，對(duì)照組53例，兩組患兒在發(fā)熱消退時(shí)間、紅斑水皰消退時(shí)間、觸痛消退時(shí)間及住院天數(shù)方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

64例重型SSSS患兒中，治療組51例；對(duì)照組13例，治療組患兒在發(fā)熱消退時(shí)間、紅斑水皰消退時(shí)間、皮膚觸痛消退時(shí)間及住院天數(shù)較對(duì)照組明顯縮短，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩種治療方案效果比較（d，±s）

表1 兩種治療方案效果比較（d，±s）

組別住院時(shí)間發(fā)熱消退時(shí)間紅斑水皰消退時(shí)間皮膚觸痛消失時(shí)間對(duì)照組（n=53）2.93±0.482.85±0.323.87±0.525.05±0.54治療組（n=39）2.51±0.632.41±0.543.62±0.364.93±0.76 t值1.7121.8711.7531.678 P值0.0630.0540.0610.068

表2 兩種治療方案效果比較（d，±s）

表2 兩種治療方案效果比較（d，±s）

組別發(fā)熱消退時(shí)間紅斑水皰消退時(shí)間皮膚觸痛消失時(shí)間住院時(shí)間對(duì)照組（n=13）3.65±0.574.52±0.215.81±1.799.22±1.82治療組（n=51）2.57±0.432.43±0.313.76±1.857.10±1.88 t值6.2564.02712.2563.856 P值0.015?0.028?0.000?0.046?

3 討論

SSSS是由凝固酶陽(yáng)性的第II噬菌體組金黃色葡萄球菌[3]（staphylococcus aureus，SA），特別是7l型產(chǎn)生的表皮松解毒素（exfoliative toxin，ET）所致的嚴(yán)重皮膚損害[4]，皮損以全身性紅斑、松弛性大皰、大片表皮剝脫為特征[5]。本病多發(fā)于兒童，且發(fā)病率逐年升高[6]，MOCKERIHAUPT等[7]報(bào)道其發(fā)病率為0.09/百萬(wàn)～0.13/百萬(wàn)，與兒童自身對(duì)葡萄球菌毒素免疫缺乏和腎臟功能發(fā)育不成熟，不能完全清除毒素有關(guān)[8]。

本研究顯示SSSS多發(fā)生于3～5歲兒童，男女比例為1.29∶1.00，男多于女；農(nóng)村患兒明顯高于城市患兒，可能與生長(zhǎng)環(huán)境、衛(wèi)生條件有關(guān)。近年來(lái)，SSSS在兒童中的發(fā)病率有增加趨勢(shì)，全年散在，但以秋季多發(fā)，可能與秋季天氣轉(zhuǎn)涼，晝夜溫差較大容易受涼感冒，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂，防御功能降低有關(guān)。156例SSSS患兒中，僅40例患者發(fā)病前有明顯誘因，其中20例患兒發(fā)病前有發(fā)熱、咳嗽等上呼吸道感染癥狀，其余誘因?yàn)橥鈧⒛摪挴?、單純皰疹等，大部分患兒無(wú)明顯的誘因，使得本病不易預(yù)防。

從臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查等總體分析，本研究中患兒病情相對(duì)較輕，無(wú)繼發(fā)敗血癥、心肌炎等。發(fā)熱者41例（26.3％），均為低熱及中度發(fā)熱，無(wú)高熱患者；腹瀉為4人（2.56％），腹瀉癥狀在抗炎治療后緩解。經(jīng)積極治療，156例患兒均痊愈出院，未出現(xiàn)肺炎、敗血癥、呼吸衰竭、腎衰竭、中毒性休克等并發(fā)癥，既往報(bào)道的死亡率約為3％～4％[8]，甚至高達(dá)11％[9]，國(guó)外報(bào)道死亡率一般3％，成人死亡率約60％，本研究156例SSSS患兒無(wú)一例死亡，治愈率為100％。

本組患兒156例，外院誤診56例，誤診率為35.9％。究其原因，對(duì)SSSS的典型皮膚損害沒(méi)有熟練掌握，再加上部分病例皮疹的不典型性，使得早期易與濕疹、過(guò)敏性皮炎、猩紅熱、單純皰疹等混淆。皮疹典型者要與脫屑性紅皮病、中毒性表皮壞死松解癥（TEN）鑒別，尤其是中毒性表皮壞死松解癥，二者極易混淆，主要依靠服藥史、發(fā)病年齡、皮疹特征、尼氏征、口腔黏膜損害情況等予以鑒別[10-11]。

SSSS起病急，進(jìn)展迅速，病情嚴(yán)重，一旦確診，應(yīng)在藥敏結(jié)果出來(lái)之前積極應(yīng)用有效抗生素治療。一般首選二代頭孢菌素類(lèi)和半合成青霉素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)合劑治療，同時(shí)配合外用抗生素軟膏，縮短病程[12]。對(duì)于治療SSSS是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素這一問(wèn)題，臨床上仍存在爭(zhēng)議[13]。有學(xué)者認(rèn)為糖皮質(zhì)激素可抑制機(jī)體免疫功能，使病情變得更加復(fù)雜，死亡率升高[14]。另有學(xué)者認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素通過(guò)穩(wěn)定溶酶體膜，減少溶酶體內(nèi)水解酶的釋放，從而減少組織損傷；也可直接中和ET，從而減少ET的致病作用；同時(shí)糖皮質(zhì)激素有較強(qiáng)的抗炎、免疫抑制作用[15]，通過(guò)降低補(bǔ)體，減少淋巴細(xì)胞等起到抗炎抗免疫作用；糖皮質(zhì)激素還可以保護(hù)機(jī)體細(xì)胞，緩解機(jī)體對(duì)毒素的反應(yīng)，減輕細(xì)胞損傷[16]。本組92例病情較輕SSSS患兒，治療組和對(duì)照組在臨床癥狀改善方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；因此輕型SSSS患者主張單用抗生素治療，即可達(dá)到滿意的臨床療效，同時(shí)又避免了家長(zhǎng)對(duì)用糖皮質(zhì)激素的擔(dān)心。64例重癥SSSS患兒，其臨床癥狀消退時(shí)間治療組較對(duì)照組明顯縮短，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明在重癥患者治療中抗生素聯(lián)合小量糖皮質(zhì)激素治療可明顯改善臨床癥狀，縮短病程，提高療效。本研究糖皮質(zhì)激素在控制重癥SSSS患兒病情的確存在優(yōu)勢(shì)，且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，故建議在中毒癥狀明顯或皮損泛發(fā)全身時(shí)，在嚴(yán)格掌握劑量和時(shí)間的情況下可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，有效中和表皮松解毒素和紅疹毒素，緩解中毒癥狀，加速皮疹消退，降低體溫，明顯縮短患者的住院時(shí)間，但不作為常規(guī)應(yīng)用。

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（張西倩 編輯）

Clinical analysis of 156 cases with Staphylococcal scalded skin syndrome in children

Dong-qin Li1,Qing-man Song1,Hai-lu Zhang2,Yan Wang1
(1.Departement of Dermatology,the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou, Henan 450052,China 2.Department of Dermatology,the Second People's Hospital of Pingdingshan,Pingdingshan,Henan 467000,China)

ObjectiveTo discuss the clinical manifestation,laboratory examination and clinical effect of the Staphylococcal scalded skin syndrome(SSSS),so as to guide the clinical diagnosis and treatment,and decrease misdiagnosis rate.MethodsThe clinical data of 156 children with Staphylococcal scalded skin syndrome were retrospectively analyzed.Then 92 mild cases and 64 severe cases were randomly divided into two groups,i.e.control group and treatment group.The improvement of clinical symptoms and the course of the disease were compared between the two groups respectively.ResultsThe average age of onset was(3.51±0.24)years,male to female ratio was 1.29:1.The incidence increased significantly from September to November.There were 40 patients(25.6％)with obvious causes before onset.And 56 cases(35.9％)were misdiagnosed in the local hospitals.And in the 64 cases of children with severe SSSS,the treatment group had obvious advantage in symptom improvement degree than the control group,the difference between the two groups had statistical significance(P＜0.05).ConclusionsStaphylococcus scalded skin syndrome often occurs in 3 to 5 years old children,more in male than in female.It is common in fall.There are many evident causes before onset.The misdiagnosis rate in primary hospitals is high. Patients with severe SSSS can have combined use of small amount of glucocorticoid in the short term.

Staphylococcal scalded skin syndrome；glucocorticoid；antibiotics；clinical analysis

R753

：B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.02.028

1005-8982（2017）02-0136-04

2016-07-19