王宇婷， 黃慧瑤， 秦海松， 姚紅玉， 陳 松， 郁冬梅，代 敏， 陳陶陽， 曲春楓,1c， 石菊芳

(1 國家癌癥中心/中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院 a.免疫學研究室； b.城市癌癥早診早治項目辦公室； c.分子腫瘤學國家重點實驗室， 北京 100021；2 啟東市傳染病醫(yī)院， 江蘇 啟東 226200；3 啟東市人民醫(yī)院， 啟東肝癌防治研究所 a.科研科； b.病因室， 江蘇 啟東 226200)

江蘇省啟東市HBV感染相關疾病的醫(yī)療費用及其影響因素分析

王宇婷1a， 黃慧瑤1b， 秦海松2， 姚紅玉3a， 陳 松3a， 郁冬梅3a，代 敏1b， 陳陶陽3b， 曲春楓1a,1c， 石菊芳1b

(1 國家癌癥中心/中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院 a.免疫學研究室； b.城市癌癥早診早治項目辦公室； c.分子腫瘤學國家重點實驗室， 北京 100021；2 啟東市傳染病醫(yī)院， 江蘇 啟東 226200；3 啟東市人民醫(yī)院， 啟東肝癌防治研究所 a.科研科； b.病因室， 江蘇 啟東 226200)

目的 量化江蘇省啟東市HBV感染相關疾病的例均醫(yī)療費用，并分析其構成及影響因素。方法 基于啟東市人民醫(yī)院與啟東市傳染病醫(yī)院，采用時間階段連續(xù)病例整群抽樣法，選取2012年HBV感染相關原發(fā)性肝癌(n=217)、乙型肝炎肝硬化(n=234)、慢性乙型肝炎(CHB，n=136)住院患者，收集2010年1月-2012年12月住院及門診費用合計(例均醫(yī)療費用)及相關基本和臨床信息。采用專家咨詢法，調查急性乙型肝炎、HBsAg無癥狀攜帶者和HBV隱匿感染者的例均醫(yī)療費用。不同年份的費用采用2014年醫(yī)療保健消費價格指數(shù)進行轉換。計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用方差分析，組內進一步兩兩比較采用SNK-q檢驗；采用多重線性回歸分析(逐步回歸法)進行例均醫(yī)療費用的影響因素探討。結果 HBV感染相關原發(fā)性肝癌、乙型肝炎肝硬化、CHB患者2010-2012年的例均醫(yī)療費用分別為30 183元、22 066元和15 703元，住院費用分別為29 058元、21 383元和15 394元，占例均醫(yī)療費用的比例分別為96.3%、96.9%、98.0%；藥品費用分別占例均住院費用的55.0%、73.4%和78.2%；3種疾病患者的住院次數(shù)(F值分別為89.1、67.7、11.5，P值均<0.001)、治療方案(F=21.8、t=-2.1、t=-3.7，P值分別為<0.001、0.039、<0.001)、醫(yī)保類型(t值分別為3.1、2.6、2.7，P值分別為0.002、0.011、0.012)是例均醫(yī)療費用的影響因素，臨床分期僅為CHB患者例均醫(yī)療費用的影響因素(分為輕、中和重度，多因素分析：β=1.238，F(xiàn)=5.9，P=0.021)。急性乙型肝炎患者例均醫(yī)療費用為5950元，HBsAg無癥狀攜帶者或HBV隱匿感染者的年均醫(yī)療費用為770～1540元。結論 HBV感染相關疾病的醫(yī)療費用隨著病情加重逐步遞增，該數(shù)據(jù)將為后期疫苗或篩查干預的經(jīng)濟學效果評價提供基線信息。

肝炎病毒， 乙型； 醫(yī)療費用； 經(jīng)濟負擔

江蘇省啟東市是我國農(nóng)村HBV感染的高發(fā)區(qū)，HBV感染相關疾病病程長、病情反復且缺乏特效的治療手段，給患者家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。本研究對2012年啟東市人民醫(yī)院與啟東市傳染病醫(yī)院各型HBV感染相關疾病患者的醫(yī)療費用進行調查，以明確啟東當?shù)豀BV感染相關疾病的醫(yī)療費用構成及其影響因素，為本地區(qū)的乙型肝炎預防控制工作提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 基于醫(yī)院病案系統(tǒng)的3種HBV感染相關疾病

1.1.1 研究對象 采用時間階段連續(xù)病例整群隨機抽樣方法，抽取2012年于啟東市人民醫(yī)院與啟東市傳染病醫(yī)院住院的HBV感染相關原發(fā)性肝癌[HBsAg陽性或有慢性乙型肝炎(CHB)、乙型肝炎肝硬化病史]、乙型肝炎肝硬化和CHB的患者。排除標準：(1)HCV感染及中毒性、藥物性、酒精性肝病患者；(2)由于原發(fā)性肝癌病例數(shù)較多，僅取2012年1、4、7、11月就診的病例，其他月份排除；(3)基本信息、臨床信息或費用信息不全者。

1.1.2 方法 采用統(tǒng)一的結構化問卷調查以下信息：(1)人口社會學信息：性別、年齡、醫(yī)保類型等；(2)臨床相關信息：疾病臨床分期、診斷依據(jù)、治療方案、就診次數(shù)、住院天數(shù)；(3)費用及報銷信息：從2010年1月1日-2012年12月31日期間，每次就診的醫(yī)療費用合計及其分類別費用。其中，除疾病臨床分期、治療方案等信息通過翻閱紙質病案獲得外，其他均通過電子病案系統(tǒng)批量導出。

1.2 基于專家咨詢的HBV感染相關疾病 由于臨床上急性乙型肝炎病例非常少見，HBsAg無癥狀攜帶者和HBV隱匿感染者不進行住院治療，故使用自行設計的調查問卷，采用專家咨詢法獲得這3類疾病的治療、隨訪方案以及由此產(chǎn)生的醫(yī)療費用信息。咨詢對象為8名副主任醫(yī)師以上級別、就診經(jīng)驗豐富的肝病專家，其中包括首都醫(yī)科大學佑安醫(yī)院2名、啟東市人民醫(yī)院3名、啟東市傳染病醫(yī)院3名。問卷內容包括治療方案、住院天數(shù)、住院費用估計值、隨訪檢查項目、各項檢查費用及隨訪間隔，由此估計急性乙型肝炎的例均醫(yī)療費用及HBsAg無癥狀攜帶者和HBV隱匿感染者的年均醫(yī)療費用。治療及隨訪費用以啟東市人民醫(yī)院及啟東市傳染病醫(yī)院的收費標準為準。

2 結果

2.1 基于醫(yī)院病案系統(tǒng)的3種HBV感染相關疾病

2.1.1 一般資料 共收集患者587例，其中原發(fā)性肝癌217例，均來源于啟東市人民醫(yī)院，男159例(73.3%)，平均年齡(57.8±11.3)歲;住院次數(shù)3次及以上者102例(47.0%);手術治療12例(5.5%)，介入治療111例(51.2%)。乙型肝炎肝硬化234例，其中啟東市人民醫(yī)院155例(66.2%)，男129例(55.1%)，平均年齡(55.5±12.7)歲；住院次數(shù)3次及以上者42例(18.0%)；接受抗病毒治療者16例(6.8%)。CHB 136例，其中啟東市人民醫(yī)院40例(29.4%)，男92例(67.6%)，平均年齡(44.3±13.4)歲；住院次數(shù)3次及以上者8例(5.9%)；接受抗病毒治療者59例(43.4%)(表1)。

表1 587例患者的基本情況

注：1)M(P5～P95), 2)M(P25～P75)

2.1.2 3種疾病患者例均醫(yī)療費用、年均醫(yī)療費用、次均醫(yī)療費用和日均醫(yī)療費用的比較 原發(fā)性肝癌、乙型肝炎肝硬化、CHB患者的例均醫(yī)療費用分別為30 183元、22 066元和15 703元；住院費用分別為29 058元、21 383元和15 394元，占例均醫(yī)療費用的比例分別為96.3%、96.9%、98.0%。

3種疾病依據(jù)分期或嚴重程度不同，費用變化的模式略有差異。其中，原發(fā)性肝癌Ⅰ～Ⅳ期例均醫(yī)療費用分別為28 953元、31 229元、33 980元和29 651元；失代償期肝硬化患者的例均醫(yī)療費用略高于代償期，但差異無統(tǒng)計學意義(t=-1.1，P=0.272)；重度CHB患者的例均醫(yī)療費用顯著高于輕、中度(F=3.54，P=0.032)。

將距末次就診近一年的費用定義為年均醫(yī)療費用。原發(fā)性肝癌的年均醫(yī)療費用、次均住院費用和日均住院費用分別為26 274元、10 861元和1018元。乙型肝炎肝硬化分別為16 585元、10 986元和608元。CHB分別為15 289元、12 099元和486元(表2)。

表2 3種HBV感染相關疾病患者醫(yī)療費用的比較,元)

2.1.3 3種疾病患者例均醫(yī)療費用的影響因素分析

單因素分析結果顯示，住院次數(shù)、治療方案和醫(yī)保類型均為3種疾病患者例均醫(yī)療費用的影響因素(P值均<0.05)，進一步的多因素分析也證實了這一結果。臨床分期僅為CHB患者例均醫(yī)療費用的影響因素(分為輕、中和重度，多因素分析：β=1.238，F(xiàn)=5.9，P=0.021)。

隨著住院次數(shù)的增加，例均醫(yī)療費用基本呈現(xiàn)成倍增長；原發(fā)性肝癌、乙型肝炎肝硬化、CHB 3種疾病中，城鎮(zhèn)職工/居民基本醫(yī)療保險患者的例均醫(yī)療費用均高于新農(nóng)村合作醫(yī)療患者(P值均<0.05)，分別是后者的1.9、2.1、1.6倍。原發(fā)性肝癌患者的手術治療或介入治療的費用均為其他姑息性治療的1.5倍(P<0.001)，在乙型肝炎肝硬化和CHB患者中，抗病毒治療的醫(yī)療費用約為一般藥物治療的1.7倍(表3)。

表3 3種HBV感染相關疾病患者2010-2012年例均醫(yī)療費用的影響因素分析

2.1.4 3種疾病患者例均醫(yī)療費用的構成 原發(fā)性肝癌患者的住院費用中，藥品費占55.0%、治療費占20.4%、檢查費占11.4%，床位費、護理費、手術費等共占13.2%。乙型肝炎肝硬化患者的住院費用中，藥品費占73.4%、治療費占7.8%、化驗費占7.6%，檢查費、床位費等共占11.2%。CHB患者的住院費用中，藥品費占78.2%、治療費占6.2%、化驗費占6.7%，檢查費、床位費等共占8.9%。各期原發(fā)性肝癌、肝硬化代償期或失代償期、CHB輕中重度的住院費用構成情況見圖1。

圖1 3種HBV相關疾病患者2010-2012年住院費用構成情況 a:3種HBV感染相關疾病患者住院費用構成情況；b:不同臨床分期原發(fā)性肝癌住院費用構成情況；c:不同臨床分期乙型肝炎肝硬化住院費用構成情況；d:不同臨床分期CHB住院費用構成情況

2.2 基于專家咨詢的HBV感染相關疾病 急性乙型肝炎需住院治療，以藥物治療為主，例均費用為5500元。出院后1個月和6個月各需隨訪1次，進行血常規(guī)、血生化、HBV感染血清標志物檢測，隨訪的次均費用為225元，由此計算急性乙型肝炎的例均醫(yī)療費用約為5950元。HBsAg無癥狀攜帶者或HBV隱匿感染者無需進行治療，每間隔3～6個月隨訪1次，檢查項目包括血常規(guī)、血生化、HBV感染血清標志物檢測、AFP、肝臟彩色超聲，次均費用為385元，由此計算每年的例均醫(yī)療費用為770～1540元。

3 討論

江蘇啟東為我國歷史上著名的肝癌高發(fā)區(qū)，在過去幾十年中開展了一系列重要的肝癌及肝炎的一級和二級預防研究，但對于經(jīng)濟負擔的評價尚屬首次。啟東市各型HBV感染相關疾病患者大多數(shù)在啟東市人民醫(yī)院或啟東市傳染病醫(yī)院就診，本次調查采用時間階段連續(xù)病例整群抽樣法收集HBV感染相關原發(fā)性肝癌、乙型肝炎肝硬化和CHB患者的醫(yī)療費用，保證了病例選擇的隨機性和代表性。調查對象通過門診或住院治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費用及報銷比例由電子病案導出獲得，數(shù)據(jù)真實可靠。HBV感染相關疾病病程長、病情反復，盡可能擴大費用收集的時間范圍，可提高費用收集完整性，更好地反映實際的經(jīng)濟負擔情況。除此之外，國內已有研究[2-4,6,9]大多僅涉及HBV感染相關住院患者，而未涉及HBsAg無癥狀攜帶者或HBV隱匿感染者，本次調查涵蓋了HBV感染后的所有疾病狀態(tài)，所得結果能夠客觀而全面的反映啟東當?shù)馗餍虷BV感染相關疾病患者的醫(yī)療費用現(xiàn)狀。

由于不同地區(qū)經(jīng)濟收入水平、醫(yī)療服務的費用和治療方案存在差異，國內對于HBV感染相關疾病經(jīng)濟負擔的調查結果往往相差較大，且大多來自于城市地區(qū)，難以反映啟東當?shù)氐膶嶋H情況。啟東市以農(nóng)村人口為主，本次調查所得各型HBV感染相關疾病的年均醫(yī)療費用均明顯低于北京市[1]、深圳市[2]、寧波市[3]以及山東省[4-5]，而略高于山西省[6]。以原發(fā)性肝癌為例，各研究間存在明顯差異[7]，北京市、深圳市、寧波市和山東省各項研究所得的年均直接醫(yī)療費用約為4～10萬元，明顯高于本次調查所得的2.6萬元及山西省報道的2.2萬元。

本研究對不同分期和病變程度的肝病的費用進行了細化量化。調查顯示，在乙型肝炎肝硬化、CHB患者的住院費中，藥品費占比最高(分別為73.4%和78.2%)，這與于保榮等[8](約為60%～70%)、劉桂圓等[9](約為90%)的研究結論一致。接受抗病毒治療的乙型肝炎肝硬化或CHB患者的醫(yī)療費用約為一般藥物治療的1.7倍。合理降低藥品費用，將更多抗病毒藥物納入醫(yī)保報銷名錄，減少藥品流通環(huán)節(jié)[10]，有助于降低乙型肝炎肝硬化和CHB患者的醫(yī)療費用，提高抗病毒治療率和治療依從性[11]，從而減少HBV感染相關的肝硬化和肝癌死亡。

醫(yī)保類型也是醫(yī)療費用和患者就醫(yī)行為的主要影響因素，城鎮(zhèn)職工/居民基本醫(yī)療保險患者的醫(yī)療費用、住院次數(shù)和住院天數(shù)明顯高于新農(nóng)村合作醫(yī)療的患者。在本次調查中，城鎮(zhèn)職工或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險患者占21.4%，住院費用的報銷比例約為66.3%；新農(nóng)村合作醫(yī)療患者占70.6%，住院費用的報銷比例約為36.1%；自費患者占8.0%。在原發(fā)性肝癌患者中城鎮(zhèn)職工居民基本醫(yī)療保險患者的住院次數(shù)及住院天數(shù)分別是新農(nóng)村合作醫(yī)療患者的1.2倍和1.5倍，乙型肝炎肝硬化患者中分別為1.3倍和1.7倍，而CHB患者中則分別為1.0倍和1.3倍。合理縮減住院天數(shù)，減少住院次數(shù)可能有利于節(jié)約醫(yī)療資源，降低各型HBV感染相關疾病住院患者的醫(yī)療費用。

本次調查僅收集了各型HBV感染相關疾病住院患者在啟東市人民醫(yī)院和啟東市傳染病醫(yī)院通過門診或住院治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，未能收集患者在縣級以上醫(yī)院的醫(yī)療費用及自購藥費，所得結果可能低估了實際的醫(yī)療費用。由于HBsAg無癥狀攜帶者或HBV隱匿感染者不進行住院治療，其隨訪間隔及費用只能通過專家咨詢進行估計，鄭徽等[12]曾報道，在462例有醫(yī)院就診史的HBsAg無癥狀攜帶者中，僅有50.2%能做到至少每年體檢1次，因此，在計算實際產(chǎn)生的醫(yī)療費用時，還應考慮到患者的隨訪依從性[12]。本次調查涵蓋了各型HBV感染相關疾病，所得結果能夠較好的說明啟東當?shù)馗餍虷BV感染相關疾病的醫(yī)療費用及其影響因素，將為本地區(qū)的乙型肝炎預防控制工作提供可靠的依據(jù)。

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引證本文：WANG YT, HUANG HY, QIN HS, et al. Medical expenditure of hepatitis B virus infection and its impact factors analysis in Qidong, Jiangsu Province[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 61-66. (in Chinese) 王宇婷， 黃慧瑤， 秦海松, 等. 江蘇省啟東市HBV感染相關疾病的醫(yī)療費用及其影響因素分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(1): 61-66.

(本文編輯：林 姣)

讀者·作者·編者

Medical expenditure of hepatitis B virus infection and its impact factors analysis in Qidong, Jiangsu Province

WANGYuting,HUANGHuiyao,QINHaisong,etal.

(DepartmentofImmunology,NationalCancerCenter/CancerHospital,ChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege,Beijing100021,China)

Objective To quantify the medical expenditure per case of patients with hepatitis B virus-related diseases in Qidong, Jiangsu, China, and analyze its composition and related influencing factors. Methods Cluster sampling was used to select consecutive cases in The People′s Hospital of Qidong and Qidong Infectious Diseases Hospital. A total of 217 hospitalized patients of HBV related primary liver cancer, 234 hospitalized patients with HBV related B cirrhosis, and 136 hospitalized patients with chronic hepatitis B (CHB) were enrolled, and the total inpatient and outpatient costs (medical costs per case) from January 2010 to December 2012 and related clinical data were collected from the hospital records. Expert consultation was performed to investigate the costs per case of patients with acute hepatitis B, HBsAg asymptomatic carriers, and occult HBV infection. Costs in different years were converted based on the consumer price index for medical and health consumption in 2014. The independent samplest-test was used for comparison of continuous data between groups, an analysis of variance was used for comparison between multiple groups, and the SNK-qtest was used for comparison within each group. Multiple linear regression analysis (stepwise regression) was used to investigate the influencing factors for medical costs per case. Results The medical costs per case of patients with HBV related primary liver cancer, patients with HBV related cirrhosis, and CHB patients from 2010 to 2012 were 30183 RMB, 22066 RMB, and 15703 RMB, respectively, and the inpatient costs were 29058 RMB, 21383 RMB, and 15394 RMB, respectively, which accounted for 96.3%, 96.9%, and 98.0% of the medical costs per case. Drug costs of these three groups accounted for 55.0%, 73.4%, and 78.2% of the medical costs per case, respectively. The number of times of hospitalization (F=89.1, 67.7, and 11.5, allP<0.001), treatment regimen (F=21.8,t=-2.1, andt=-3.7,P<0.001,P=0.039, andP<0.001), and type of medical insurance (t=3.1, 2.6, and 2.7,P=0.002, 0.011, and 0.012) were influencing factors for medical costs per case, while clinical stage was an influencing factor for medical costs per case only in CHB patients (a multivariate analysis for patients mild, moderate, and severe CHB:β=1.238,F=5.9,P=0.021). The medical costs per case for patients with acute hepatitis B were 5950 RMB, and the annual medical costs for HBsAg asymptomatic carriers and patients with occult HBV infection ranged from 770 RMB to 1540 RMB. Conclusion The medical costs of HBV related is increasing as the illness progresses. Our results will provide baseline information for the following economic evaluation of vaccination or screening interrention.

hepatitis B virus; medical expenditure; economic burden

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.013

2016-08-23；

2016-09-30。

“十二五”傳染病國家科技重大專項(2012ZX10002008-001, 003)；江蘇省科技支撐計劃(BE2013657)

王宇婷(1990-)，女，在讀博士，主要從事乙型肝炎預防相關研究；黃慧瑤(1990-)，女，在讀博士，主要從事腫瘤流行病學及經(jīng)濟學評價相關研究；秦海松(1977-)，男，主要從事腫瘤流行病學相關研究。三者對本文貢獻相同，同為第一作者。

石菊芳，電子信箱：shijf@cicams.ac.cn;曲春楓，電子信箱：quchf@cicams.ac.cn。

R512.62; R735.7； R575.2

A

1001-5256(2017)01-0061-06

論著/病毒性肝炎