王 強(qiáng)， 唐才喜， 馮 斌， 楊凱慶， 賀明連， 趙志堅(jiān)

(株洲市中心醫(yī)院 肝膽胰外科， 湖南 株洲 412000)

論著/胰腺疾病

早期通便、引流治療重癥急性胰腺炎腹腔高壓的效果觀察

王 強(qiáng)， 唐才喜， 馮 斌， 楊凱慶， 賀明連， 趙志堅(jiān)

(株洲市中心醫(yī)院 肝膽胰外科， 湖南 株洲 412000)

目的 探討早期通便、引流對(duì)重癥急性胰腺炎(SAP)治療的效果。方法 回顧性分析株洲市中心醫(yī)院肝膽胰外科2009年1月-2015年1月收治的52例SAP患者的臨床資料，分為常規(guī)治療組(22例)和通便引流組(30例)。比較兩組2周內(nèi)多器官功能不全綜合征及腹腔間隔室綜合征發(fā)生率、腹內(nèi)壓降至15 cm H2O以下時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、胰腺感染率和病死率的差異。兩組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。結(jié)果 與常規(guī)治療組相比，早期通便引流組患者2周內(nèi)多器官功能不全綜合征及腹腔間隔室綜合征發(fā)生率顯著降低(31.8% vs 10.0%，22.7% vs 3.3%，χ2值分別為3.89、4.68，P值分別為0.049、0.031)，胰腺感染率及病死率顯著下降(40.9% vs 13.3%，22.7% vs 3.3%，χ2值分別為5.15、4.68，P值分別為0.023、0.031)。與常規(guī)治療組相比，早期通便引流組患者腹內(nèi)壓降至15 cm H2O以下時(shí)間[(4.7±1.0) d vs (8.3±0.9) d]、腸鳴音[(3.0±0.5) d vs (6.5±0.9) d]及排氣排便恢復(fù)時(shí)間[(3.8±0.7) d vs (7.8±0.9) d]明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為1.02、6.67、2.13，P值均<0.01)。結(jié)論 SAP早期采取通便、引流可有效降低腹腔高壓的程度，保護(hù)重要臟器功能，一定程度緩解SAP的病情，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，從而顯著改善SAP 的預(yù)后。

胰腺炎， 急性壞死性； 引流術(shù)； 通便； 治療結(jié)果

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)起病急驟，病情兇險(xiǎn)，合并癥多，病死率高達(dá)30%[1]。有研究[2]表明約50%的SAP患者可合并腹腔內(nèi)壓的增高，其中有約15%的患者出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征。大多數(shù)SAP患者病程早期都合并腹腔高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)，其原因與腸道麻痹及胰性腹水有關(guān)。隨著IAH的發(fā)展，可能導(dǎo)致腹腔間隔室綜合征的發(fā)生，出現(xiàn)心、肺、腎等臟器功能的進(jìn)行性損傷，使SAP患者病情加劇且病死率增高，其死亡時(shí)間主要在急性反應(yīng)期，死亡原因主要為早期器官功能衰竭[3]。為此早期治療對(duì)于促進(jìn)SAP合并IAH患者的轉(zhuǎn)歸、病死率降低具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析本院肝膽胰外科2009年1月-2015年1月收治的SAP患者臨床資料，共篩選出SAP患者52例，其中男33 例，女19 例，年齡27 ～71歲，平均(48.2 ±12.7)歲；25例誘因?yàn)楦哐?3例誘因?yàn)楸╋嫳┦常?1例誘因?yàn)槟懺葱裕?例發(fā)病原因不明。所有患者均依據(jù)《急性胰腺炎診治指南(2014)》[4]以及腹腔間隔室綜合征腹內(nèi)壓分級(jí)法[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診。納入患者至少應(yīng)該滿足以下3項(xiàng)中的2項(xiàng):(1)上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上；(2)CT或MR有急性胰腺炎的變化,同時(shí)有胰周廣泛滲出和(或)胰腺壞死、和(或)胰腺膿腫等改變；(3)器官功能衰竭。同時(shí)所有患者入院時(shí)均在發(fā)病72 h以內(nèi)，入院后經(jīng)超聲或CT檢查證實(shí)存在腹腔內(nèi)液體積聚，并能在超聲下實(shí)行積液定位, 入院時(shí)至少有1個(gè)器官發(fā)生衰竭，改良 Marshall 評(píng)分≥2 分，所有患者經(jīng)膀胱壓監(jiān)測(cè)后確認(rèn)均合并IAH，并且腹腔壓力>25 cm H2O。

1.2 治療方法 2009年1月-2012年1月收治的22例患者采用傳統(tǒng)常規(guī)治療方法(即常規(guī)治療組)，2012年1月-2015年1月收治的30例患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用通便、引流治療(即通便引流組)。常規(guī)治療組實(shí)施早期常規(guī)治療，如禁食、胃腸減壓、抑酸抑酶、早期液體復(fù)蘇以及重癥監(jiān)護(hù)治療。通便引流組在早期常規(guī)治療基礎(chǔ)上，同時(shí)在發(fā)病48～72 h患者循環(huán)穩(wěn)定后給予生大黃浸泡液，30 g生大黃泡入100 ml溫開(kāi)水中，每天分2次經(jīng)胃管注入，夾閉1 h后開(kāi)放，同時(shí)用芒硝粉外敷于腹部;并且給予經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流:患者取仰臥位，B超腹水定位選擇穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉，選擇 1.7 mm×20.0 mm單腔16 G中心靜脈導(dǎo)管，行經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流，置管需低于腹腔液體區(qū)，以便充分引流，引流出腹腔液體后縫合固定導(dǎo)管，引流管接引流袋。將引流液送檢，所有患者腹腔引流液淀粉酶檢測(cè)均明顯高于正常值，細(xì)菌培養(yǎng)未見(jiàn)明顯異常。待患者病情趨于穩(wěn)定，且 B 超復(fù)查提示無(wú)明顯腹腔積液后即可拔除引流管。腹內(nèi)壓采用間接測(cè)量法[6],具體方法如下:患者平臥，在無(wú)菌操作下將 Foley尿管插入尿道膀胱內(nèi)，膀胱排空后，經(jīng)尿管向膀胱內(nèi)注入50 ml無(wú)菌等滲鹽水，夾住尿管，用三通接頭連接尿管與引流袋，再接壓力計(jì)進(jìn)行測(cè)定，在恥骨聯(lián)合處調(diào)零點(diǎn)，測(cè)得水柱高度(cm)即為壓力值。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者的2周內(nèi)多器官功能不全綜合征發(fā)生率、腹腔間隔室綜合征發(fā)生率、膀胱壓(腹內(nèi)壓)降至15 cm H2O以下的時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣排便恢復(fù)時(shí)間)、胰腺感染率和病死率等臨床預(yù)后指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及腹內(nèi)壓降至15 cm H2O以下的時(shí)間比較 通便引流組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及腹內(nèi)壓降至15 cm H2O以下的時(shí)間顯著低于常規(guī)治療組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。

表1 兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及腹內(nèi)壓降至15 cm H2O以下的時(shí)間比較

2.2 兩組患者2周內(nèi)多器官功能不全綜合征、腹腔間隔室綜合征、胰腺感染率和病死率的比較 早期通便引流組患者相較于常規(guī)治療組2周內(nèi)多器官功能不全綜合征以及腹腔間隔室綜合征發(fā)生率明顯降低，胰腺感染率顯著下降(P值均<0.05)。早期通便引流組治愈29例，死亡1例，死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ?；常?guī)治療組治愈17例，死亡5例，4例死于早期多器官功能衰竭，1例死于后期胰周感染合并腹腔出血，早期通便引流組患者較常規(guī)治療組病死率降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組多器官功能不全綜合征、腹腔間隔室綜合征、胰腺感染率和病死率的比較[例(%)]

3 討論

SAP患者病程早期(急性反應(yīng)期)特點(diǎn)為病情發(fā)展迅速，病死率高，易合并器官功能障礙。在其早期病程中常合并IAH甚至腹腔間隔室綜合征，導(dǎo)致IAH的主要因素包括：(1)腸麻痹所致腸腔積液和積氣；(2)腹膜、腸壁和腸系膜水腫；(3)腹腔內(nèi)及腹膜后積液[7]。當(dāng)SAP合并IAH 時(shí)可對(duì)全身產(chǎn)生嚴(yán)重的不利影響。首先，由于胰腺病變引起的全身炎癥反應(yīng),可致細(xì)胞因子瀑布效應(yīng),造成組織缺氧,臟器功能障礙進(jìn)行性加重[8]；其次，若IAH達(dá)到腹腔間隔室綜合征時(shí),會(huì)加劇臟器功能障礙,因此IAH可成為引起心、肺、腎、肝、腸道和大腦病理生理變化的獨(dú)立病因[9]。文獻(xiàn)[10]報(bào)道當(dāng)腹腔內(nèi)壓>20 mm Hg時(shí)，對(duì)全身臟器功能的影響將十分嚴(yán)重。此外，還有研究[11]表明IAH時(shí)發(fā)生腸道細(xì)菌移位及腹腔感染的概率明顯升高，因此IAH在一定程度上與SAP胰腺的壞死和感染有關(guān)。本研究也證實(shí)了SAP患者早期腹內(nèi)壓明顯升高時(shí)易合并多器官功能受損，主要受損的臟器為肺部、腎臟及胃腸道。并且腹內(nèi)壓持續(xù)升高到一定程度時(shí)可出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征，將加重多器官功能障礙，并增加患者胰腺感染率及病死率。

因此當(dāng)SAP患者出現(xiàn)IAH時(shí)預(yù)示病情嚴(yán)重，此時(shí)急需采取有效措施降低腹內(nèi)壓,阻斷病情的發(fā)展，預(yù)防腹腔內(nèi)壓力繼續(xù)升高甚至出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征。早期減少及排空腸道內(nèi)容物，對(duì)降低腹壓有明顯促進(jìn)作用。在常規(guī)治療中常行胃腸減壓等措施緩解腹腔壓力。本課題組的經(jīng)驗(yàn)為及時(shí)通便，當(dāng)患者血液循環(huán)穩(wěn)定后立即予以生大黃浸泡液胃管注入及芒硝外敷于腹部，促使患者腹瀉并減輕腹腔臟器及組織內(nèi)水腫，及時(shí)減輕患者腹脹癥狀。大黃和芒硝用于治療SAP已經(jīng)被大量的臨床實(shí)踐和研究[12-13]所支持，大黃含有蒽醌類化合物，具有致瀉、抗菌和保護(hù)胃腸道黏膜的作用，可減少菌群移位，降低毒素吸收，激發(fā)胃腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)排氣排便[14-16]。此外，經(jīng)皮置管引流(percutaneous catheter drainage，PCD)是治療SAP急性液體積聚的一種微創(chuàng)方法，目前已在臨床上廣泛應(yīng)用,并且有研究[17-18]表明，不建議SAP早期將腹腔間隔室綜合征作為開(kāi)腹手術(shù)的指征，可應(yīng)用PCD等方式降低腹內(nèi)壓。早期PCD引流包括腹腔內(nèi)引流及腹膜后引流，一方面可以進(jìn)行腹腔減壓，另一方面可減少滲出壞死液的吸收，促使全身炎癥反應(yīng)減輕。但也有研究[19]對(duì)早期行PCD治療 SAP 存在爭(zhēng)議，認(rèn)為該操作會(huì)增加機(jī)體腹腔內(nèi)感染的發(fā)生率。筆者科室采用早期超聲引導(dǎo)下行腹腔穿刺置管引流治療SAP取得了良好療效，考慮到長(zhǎng)時(shí)間放置PCD管有可能發(fā)生逆行感染，因此當(dāng)引流液明顯減少后盡早拔除了引流管。本研究結(jié)果證實(shí)了引流組病程后期胰腺感染率明顯低于常規(guī)治療組。

通過(guò)本研究，筆者認(rèn)識(shí)到IAH既是SAP病程早期的一個(gè)特點(diǎn)，又是導(dǎo)致SAP病情加劇的一個(gè)重要因素，兩者互為因果，導(dǎo)致病情復(fù)雜化，嚴(yán)重化。因此筆者針對(duì)SAP早期IAH的發(fā)病原因，積極采取措施，一方面通過(guò)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，另一方面聯(lián)合超聲定位引流腹腔積液控制腹腔高壓。即在SAP常規(guī)治療措施的基礎(chǔ)上，通過(guò)聯(lián)合早期大黃通便和經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流治療，可以使患者生命體征更快獲得穩(wěn)定，減少并發(fā)癥，顯著改善患者預(yù)后，為SAP早期臨床治療提供了一種行之有效的治療方案。

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引證本文：WANG Q, TANG CX, FENG B, et al. Clinical effect of early bowel-relaxing treatment and drainage in treatment of severe acute pancreatitis with intra-abdominal hypertension[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 106-109. (in Chinese) 王強(qiáng), 唐才喜, 馮斌, 等. 早期通便、引流治療重癥急性胰腺炎腹腔高壓的效果觀察[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(1): 106-109.

(本文編輯：劉曉紅)

Clinical effect of early bowel-relaxing treatment and drainage in treatment of severe acute pancreatitis with intra-abdominal hypertension

WANGQiang,TANGCaixi,FENGBin,etal.

(DepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery,ZhuzhouCentralHospital,Zhuzhou,Hunan412000,China)

Objective To investigate the clinical effect of early bowel-relaxing treatment and drainage in the treatment of severe acute pancreatitis (SAP). Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 52 patients with SAP who were admitted to Department of Hepatopancreatobiliary Surgery, Zhuzhou Central Hospital, from January 2009 to January 2015, and these patients were divided into conventional treatment group with 22 patients and early bowel-relaxing/drainage group with 30 patients. The incidence of multiple organ dysfunction syndrome and abdominal compartment syndrome within 2 weeks, time to intra-abdominal pressure reduced to below 15 cm H2O, time to gastrointestinal function recovery, pancreatic infection rate, and mortality rate were compared between the two groups. The independent samplest-test was used for comparison of continuous data between the two groups, and the chi-square test was used for comparison of categorical data. Results Compared with the conventional treatment group, the early bowel-relaxing/drainage group had significant reductions in the incidence rates of multiple organ dysfunction syndrome (31.8% vs 10.0%,χ2=3.89,P=0.049) and abdominal compartment syndrome (22.7% vs 3.3%,χ2=4.68,P=0.031) within 2 weeks, pancreatic infection rate (40.9% vs 13.3%,χ2=5.15,P=0.023), and mortality rate (22.7% vs 3.3%,χ2=4.68,P=0.031). Compared with the conventional treatment group, the early bowel-relaxing/drainage group had significantly shortened time to intra-abdominal pressure reduced to below 15 cm H2O, time to bowel sound recovery, and time to the recovery of passing of flatus and defecation (t=1.02, 6.67, and 2.13, allP<0.01). Conclusion In the early stage of SAP, bowel-relaxing treatment and drainage can effectively reduce intra-abdominal hypertension, protect vital organ function, alleviate the condition of SAP, reduce the incidence of complications, and thus significantly improve the prognosis of SAP.

pancreatitis， acute necrotizing； drainage； relaxing bowels； treatment outcome

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.023

2016-10-28；

2016-11-20。

王強(qiáng)(1980-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事肝膽胰外科臨床與基礎(chǔ)研究。

R657.51

A

1001-5256(2017)01-0106-04