張 云 曹舜翔 應(yīng)惟良

·經(jīng)驗(yàn)交流·

鼻咽癌放療3種體位固定方式的擺位誤差研究

張 云 曹舜翔 應(yīng)惟良

鼻咽癌放射治療；泡沫墊結(jié)合頭頸肩大面罩；泡沫塑形枕結(jié)合頭頸肩大面罩；CBCT

鼻咽癌放療主要采用調(diào)強(qiáng)放療或容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)進(jìn)行治療。調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)對(duì)臨床擺位的精度和重復(fù)性要求苛刻，擺位精度直接影響照射劑量和放療效果。早期鼻咽癌放療常采用頭頸肩大面罩進(jìn)行體位固定，然而臨床運(yùn)用發(fā)現(xiàn)部分患者擺位誤差仍然較大，因此有必要對(duì)此種固定方式進(jìn)行改良。本文利用CBCT研究鼻咽癌放療常規(guī)頭枕結(jié)合頭頸肩大面罩、發(fā)泡劑泡沫墊結(jié)合頭頸肩大面罩和泡沫塑形枕結(jié)合頭頸肩大面罩3種體位固定方式的臨床擺位誤差，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

瓦里安TrueBeam直線加速器CBCT系統(tǒng)、西門(mén)子大孔徑CT機(jī)、美國(guó)生產(chǎn)的 MODEL#:MF Aps-2.4頭頸肩熱塑網(wǎng)膜、碳素網(wǎng)膜固定底板、泡沫墊發(fā)泡劑、泡沫塑形枕、恒溫水箱和烤箱等。隨機(jī)抽取2015年1月至2016年1月在我院治療的102例鼻咽癌腫瘤放療患者?；颊唠S機(jī)分成A、B、C 3組，每組34人。A組患者采用常規(guī)固定枕與頭頸肩大面罩結(jié)合固定方式，B組采用發(fā)泡劑泡沫墊與頭頸肩大面罩相結(jié)合固定方式，C組采用泡沫塑形枕與頭頸肩大面罩相結(jié)合固定方式。

1.2 方法

3種體位固定方式所用的頭頸肩大面罩、個(gè)體化發(fā)泡劑泡沫墊和泡沫塑形枕均是由經(jīng)驗(yàn)豐富的技師制作完成。個(gè)體化發(fā)泡劑泡沫墊制作方法具體為：將“工”形固定塊放置在U型板，后在板上平鋪薄膜袋，將發(fā)泡劑倒入薄膜袋，待其發(fā)泡軟時(shí)讓患者躺上，其硬化后便與患者體形一致。硬化后的泡沫墊的“工” 形凹槽與“工”形塊卡住可固定泡沫墊，完成泡沫墊后再為患者制作頭頸肩熱塑網(wǎng)膜大面罩。個(gè)體化泡沫塑形枕制作方法：先把其放在烤箱內(nèi)加熱到80°，軟化后放置在裝有“工”形固定塊U型板上，底部“工”形凹槽與固定塊卡主可讓泡沫塑形枕固定好，待溫度合適時(shí)讓患者平躺在上面，泡沫塑形枕因此可根據(jù)患者頭型形成個(gè)體化泡沫塑形枕，待其硬化后再為患者制作頭頸肩熱塑網(wǎng)膜大面罩。

所有患者模擬定位掃描均在CT機(jī)完成，把患者的定位CT圖像作為參照?qǐng)D像。體位驗(yàn)證采用TrueBeam加速器的錐形束CT(CB-CT)掃描，把患者的CBCT掃描圖像與定位CT圖像片進(jìn)行三維融合配比。匹配方式是采用整體匹配方式，利用自動(dòng)匹配功能獲取二者圖像的誤差，具體分為頭腳方向、左右方向、前后方向、身體前后扭曲、左右扭曲和頭腳扭曲，三維擺位誤差等于3個(gè)方向擺位誤差平方和的平方根。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)t檢驗(yàn)，總體率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

鼻咽癌3種固定方式的擺位誤差：A組，前后方向范圍分別為-4.0～2.9 mm，頭腳方向范圍分別為-3.6～2.1 mm，左右方向范圍為-1.5～1.7 mm，三維擺位誤差分布0.57～4.19 mm，身體前后扭曲角度范圍為-1.4°～1.7°，身體左右扭曲角度范圍為-1.9°～2.5°，身體頭腳扭曲角度范圍為-1.2°～1.4°；B組，前后方向范圍分別為-0.9～2.8 mm，頭腳方向范圍分別為-2.2～2.4 mm，左右方向范圍為-2.5～1.5 mm，三維擺位誤差分布0.7～3.7 mm，身體前后扭曲角度范圍為-1.4°～1.5°，身體左右扭曲角度范圍為-1.7°～1.5°，身體前后扭曲角度范圍為-0.8°～1.1°；C組，前后方向范圍分別為-1.9～1.3 mm，頭腳方向范圍分別為-1.7～1.9 mm，左右方向范圍為-1.8～1.0 mm，三維擺位誤差分布0.3～2.6 mm，身體前后扭曲角度范圍為-0.7°～1.4°，身體左右扭曲角度范圍為-1.3°～1.3°，身體前后扭曲角度范圍為-1.0°～0.8°。

A組與B組數(shù)據(jù)比較，頭腳方向、三維誤差和身體左右扭曲旋轉(zhuǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.91,P<0.05；t=1.90,P<0.05；t=2.67，P<0.05)，其它方向誤差差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組與C組比較,前后方向、頭腳方向、三維、身體左右和前后方向扭曲旋轉(zhuǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.83,P<0.05；t=3.46,P<0.05；t=4.65，P<0.05；t=1.77，P<0.05)，其它方向差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組與C組比較，只有頭腳方向與三維差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.87，P<0.05；t=2.52，P<0.05)。三維誤差≥3 mm次數(shù)比率，A組11.7%(4/34)，B組2.9%(1/34)，C組0(0/34)，3組的擺位誤差的總體率差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.02,P<0.05)。見(jiàn)表1。

3 討論

在鼻咽癌臨床放療中，如何提高擺位精度和穩(wěn)定性一直是放療技術(shù)人員研究的方向。早期研究擺位誤差常常利用模擬機(jī)和EPID[1-2]成像方式觀察擺位誤差。臨床運(yùn)用中發(fā)現(xiàn)這兩種設(shè)

表1 3組患者不同方向的擺位誤差情況±s)

備精確分析擺位誤差仍然是有所缺陷的，尤其是患者身體扭曲帶來(lái)的誤差。此外EPID能量是MV級(jí)的，其圖像清晰度往往低于KV級(jí)，因此難以精確分析擺位誤差。CBCT在臨床放療擺位驗(yàn)證的引進(jìn)[3-5]，極大提高了精確分析擺位誤差的能力。CBCT采取的是KV級(jí)能量X線錐形束掃描模式，能顯著提高成像分辨率，配合自動(dòng)匹配軟件可以精確分析各方向擺位誤差，除位移誤差外還可分析不同方向扭曲情況，結(jié)果更準(zhǔn)確。由于CBCT匹配軟件的功能很多，其可以匹配部分區(qū)域，也可匹配整體進(jìn)行誤差分析(本次研究誤差分析采用方式)[5]。在早期模擬機(jī)或EPID往往是采用骨形標(biāo)志為參考點(diǎn)的，因此其誤差分析結(jié)果不確定度更高。對(duì)于鼻咽癌患者更為如此，臨床中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)頭顱重合度很好，但是其頸部偏差較大，如不用CBCT進(jìn)行測(cè)量難以精準(zhǔn)確定擺位誤差。

固定頭枕結(jié)合頭頸肩大面罩固定方式已在臨床運(yùn)用了多年，許多研究發(fā)現(xiàn)其可以顯著提高擺位的精度和穩(wěn)定性，早期的研究也發(fā)現(xiàn)這種方式對(duì)于大部分患者擺位誤差可控制在3 mm以?xún)?nèi)[6]。然而在我們臨床運(yùn)用中發(fā)現(xiàn)，尤其我院采用CBCT進(jìn)行體位驗(yàn)證后發(fā)現(xiàn)部分患者的擺位誤差超過(guò)了3 mm。經(jīng)仔細(xì)分析發(fā)現(xiàn)擺位誤差超過(guò)3 mm基本是出現(xiàn)在頭腳方向與前后方向。產(chǎn)生的原因主要是常規(guī)固定枕未根據(jù)每個(gè)患者體形制作的，因此患者頭雖然有頭枕支撐，但患者的頸部無(wú)任何物體支撐，是懸空的。在鼻咽癌臨床擺位時(shí)，患者的頭仰的角度難以控制，易造成患者在頭腳方向和前后方向移動(dòng)度較大。泡沫墊或泡沫塑形枕結(jié)合頭頸肩大面罩可以很好地解決患者頸部懸空問(wèn)題，患者頭下面泡沫墊根據(jù)患者體型而制作的，患者頭部、頸部和體部與泡沫墊都是緊密接觸的，因此患者頭仰的角度可以很好地控制。此外個(gè)體化的泡沫墊或泡沫塑形枕可以有效減小患者身體的扭曲。但是由于泡沫墊發(fā)泡劑成型時(shí)間較短，在實(shí)際使用中有時(shí)存在制作效果不佳的情況，正如文中存在1例誤差超過(guò)3 mm。泡沫塑形枕制作前已是整體成型的了，只要在制作過(guò)程稍加注意便可很好地完成個(gè)體化頭枕成型，并且成型效果也更優(yōu)于發(fā)泡劑泡沫墊的效果。在使用泡

沫墊或泡沫塑形枕時(shí)，如患者躺的位置與定位時(shí)不一致時(shí)，患者躺在泡沫墊上會(huì)不舒服，這有助于糾正擺位誤差。郭振能等[7]在臨床也發(fā)現(xiàn)臨床治療時(shí)增加頭枕標(biāo)記刻度可提高頭頸部腫瘤擺位精度和縮小擺位誤差。國(guó)內(nèi)廣州中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院較早開(kāi)展泡沫墊結(jié)合頭頸肩大面罩固定技術(shù)[8]，并且取得了很好的臨床效果。通過(guò)這次臨床實(shí)踐研究證明：對(duì)于鼻咽癌患者，泡沫塑形枕結(jié)合頭頸肩大面罩固定效果最佳，發(fā)泡劑泡沫墊結(jié)合頭頸肩大面罩固定效果次之，常規(guī)頭枕結(jié)合頭頸肩大面罩最差，并且泡沫塑形枕制作技術(shù)較發(fā)泡劑泡沫墊更為簡(jiǎn)便，建議臨床推廣使用泡沫塑形枕結(jié)合頭頸肩大面罩固定方式。

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(編輯：甘 艷)

330029 江西省腫瘤醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.01.052

R739.63

B

1001-5930(2017)01-0165-02

2016-08-24

2016-10-12)