季拓 羅杭春

［摘要］公共衛(wèi)生服務是一種從人民群眾的根本利益出發(fā)，效果好、成本低、公眾參與度高的基本服務，但是其社會效益回報的時間周期較長，與普通醫(yī)療衛(wèi)生服務又有著明顯的差別。有效提高公共衛(wèi)生服務水平的一個至關重要環(huán)節(jié)是對公共衛(wèi)生服務進行監(jiān)管。本文以公共衛(wèi)生服務監(jiān)管為主題，通過對大量相關文獻資料的分析研究，旨在了解國內外學者對于公共衛(wèi)生服務監(jiān)管研究的基本動態(tài)和發(fā)展趨勢。筆者分析了公共衛(wèi)生服務監(jiān)管的相關內容、基本現狀、存在問題、產生問題的原因并提出切實可行的解決辦法，為今后的研究打下堅實的理論基礎。

［關鍵詞］公共衛(wèi)生服務；監(jiān)管；政府；職責

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.02.121

［中圖分類號］R197.1 ［文獻標識碼］A ［文章編號］1673-0194（2017）02-0-02

1 國外研究現狀

從所查閱的參考文獻來看，國外針對公共衛(wèi)生這一塊的論述研究非常豐富。以公共衛(wèi)生為基本著力點，擴散到政府職責、政府監(jiān)管、公共服務市場化、均等化及突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等各方面的研究。

20世紀80年代，公共服務市場化概念開始在西方國家中被提出，美國薩瓦斯在他的《民營化和公私部門伙伴關系》一書里闡述了公共服務市場化的概念內涵、形式、領域，以及市場化的公共服務與政府壟斷相比，所具有的優(yōu)點。但是，書中并未對這種市場化服務監(jiān)管作出詳細的論述。國外無論是從效率優(yōu)先還是公平優(yōu)先的角度出發(fā)，將瑞典、英國及北歐國家的公共服務歸結為“全面公平型”，新加坡等國家為“效率主導型”，同時還有以“最低安全與效率”為導向的德國和美國。2003年，世界銀行也提出了與公共服務相關的分析框架，公共服務問責中包涵三大主體即國家、客戶（公民）及服務的提供者三方。西方在完成了公共服務市場化的改革之后，將目光轉向對公共服務的質量監(jiān)管與治理上。首先，將“全面質量監(jiān)督”的理念引入公共服務體系，如日本、美國及英國等經濟發(fā)達國家從20世紀90年代以來就著力于將質量監(jiān)管納入政府的公共管理之中。其次是建立責任框架，根據提供公共服務的主體不同，在依據國家嚴格標準和各自責任的前提下，制定契約，明確各自應當承當的責任以及應該履行的義務。再次，公共服務監(jiān)管還需要公眾的監(jiān)管，建立公眾參與機制。公共服務本身就是以社會大眾作為自己的服務對象，大眾對服務的好評度是權衡公共部門辦事效率的重要尺度。最后，公共服務的監(jiān)管還需要對政府的績效進行考核，通過公眾信息的反饋，了解地方服務質量的實際情況以及公共服務監(jiān)管的有效性，以此為依據，對政府部門進行實際有效的評估和監(jiān)督。

同時，西方學者對公共服務管理中的政府責任作出了相關研究，并取得了一定的研究成果。美國格羅弗·斯塔林提出官僚行政體制過于僵化，阻礙了政府與外界的有效溝通，政府要對公眾的需求作出及時有效的反饋，并通過有效措施，滿足他們的需要，從而實現社會公正。德懷特·沃爾多從民主的基本價值理念出發(fā)，認為政府的責任是強化社會的公平與民主觀念，大力推行公共行政，政府部門應該是公民的有效代表，表達和反映公眾的根本利益，實現公共利益。公共倫理專家特里·庫珀對公共服務管理中的政府職責也提出職責的組成，包含客觀與主觀責任兩個大的部分，并將其概括為四大方面，關注投入和產出的比重、注重經濟和效益、關注顧客導向以及采取成本收益分析方式。

除此之外，西方學者對于公共衛(wèi)生以及突發(fā)性公共衛(wèi)生事件做過深入的調查研究。羅森高度概括了公共衛(wèi)生的發(fā)展歷史和發(fā)展脈絡。費爾德斯坦通過對公共衛(wèi)生政策的分析，得出了公共衛(wèi)生政策制定和發(fā)揮有效作用的相關條件，并以此為依據，號召社會制定嚴格的政策以保障其作用的有效實現。突發(fā)性公共衛(wèi)生事件是在9·11恐怖事件后正式被提出。早期，西方對于危機管理的研究十分豐富，許多學者發(fā)表了自己的著作。社會環(huán)境的極大改變以及人們生產方式、生活習慣、思維模式的轉換，使人們對于危機的關注從傳統(tǒng)的政治、經濟、文化、軍事的基本領域擴展到醫(yī)療衛(wèi)生、企業(yè)管理等各大領域。尤其是全球性的疾病危機如SARS病毒、禽流感病毒危機爆發(fā)后，引發(fā)了人人對于突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的關注，并從多個領域對公共衛(wèi)生事件進行了分析，結合危機爆發(fā)的周期理論，探討了公共衛(wèi)生危機發(fā)展的各大階段，并尋求有效的應對之策；以具體地區(qū)為例，采取調查研究方式探討如何對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件作監(jiān)測預警；從政府職責的角度入手，探討在應對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件中，政府部門如何更好地履職?？傊瑖鈱W者對于公共衛(wèi)生服務的研究在不斷完善。

2 國內研究現狀

較之于國外的研究，筆者發(fā)現，國內對于公共衛(wèi)生服務領域的研究角度非常廣。有基于具體區(qū)域進行調查研究的，如學者海東和謝明霏就針對黑龍江省的公共衛(wèi)生服務狀況作了具體調研，學者李敏以金鄉(xiāng)縣為例了解公共衛(wèi)生服務的改革；有基于政府在公共服務之中的職責的調查研究；對公共衛(wèi)生服務均等化、市場化的研究；還有對當前不同地區(qū)公共衛(wèi)生服務承包問題的研究，如學者周東華就對公私合營模式進行了探討，王瀛對城市公共衛(wèi)生服務外包的探討等。以下從幾個角度大致總結當前國內對于公共衛(wèi)生服務研究的動態(tài)。

2.1 公共衛(wèi)生服務相關概念

從所查閱的文獻來看，學者們對于公共衛(wèi)生服務的內涵做了多方面的闡述。學者王瀛指出“公共服務是公共產品的一種形式，是一種范圍廣泛、非營利性的服務”。學者吉祥燕從監(jiān)管角度提出了突發(fā)性公共衛(wèi)生事件即公共衛(wèi)生危機事件。學者張奎力在《農村公共服務監(jiān)管體系研究》中提出“公共服務監(jiān)管是指政府運用公共權力制定和實施規(guī)則與標準，以約束獨立運營的公共服務機構，確保公共服務提供的效率和公平”。同時張奎力還提出了監(jiān)管的雙重標準，糾正市場和政府的失靈，以保證公共服務的公平、效率和質量。學者謝明霏 等以黑龍江省為例提出了公共衛(wèi)生協(xié)同質量監(jiān)管的概念，即“以提高基本公共衛(wèi)生服務質量為重點，以實現基本公共衛(wèi)生服務均等化為目標，政府衛(wèi)生、財政部門、專業(yè)公共衛(wèi)生機構與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構形成聯(lián)合，通過各組織的協(xié)調配合，有效監(jiān)督和管理服務質量?！毙ね岢隽斯残l(wèi)生管理的概念，即在一定的社會歷史環(huán)境下，公共衛(wèi)生服務管理的主體通過運用現代方式、方法與手段，通過組織、指揮、計劃等手段，實現公共衛(wèi)生服務醫(yī)療機構各項資源的合理配置，從而達到組織既定目標的這樣一個動態(tài)過程。孫遜 等人還提出認為基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務主要包括了以下幾大部分：基本醫(yī)療服務、預防保健服務和準公共衛(wèi)生服務。

2.2 公共衛(wèi)生質量監(jiān)管現狀

王瀛以城市公共環(huán)境為著力點探討得出，城市所實行的是兩種考核模式，一種是市、區(qū)、街三等級的質量評估制度，另一種是市、縣兩級質量評估制度，主要是衛(wèi)生環(huán)境監(jiān)管部門對街道、業(yè)主按照合同內容，對承包者提供服務的質量進行定期的檢查和考核，對不合格者加以嚴格處罰以保證公共衛(wèi)生服務質量。戚淇運用了一些評價體系，確定指標篩選和修正標準，構建了針對服務質量的評估模型，并以此評估和了解公立醫(yī)院的監(jiān)管水平。學者張安以市場經濟的飛速發(fā)展為背景，探討了衛(wèi)生監(jiān)督與管理過程中出現的問題，并提出通過引入市場競爭機制，改革原有的管理方式，創(chuàng)建新的醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體制。海東提出，我國當前的衛(wèi)生監(jiān)管主要分為三級，衛(wèi)生服務項目的監(jiān)管主體是縣（區(qū)）一級政府衛(wèi)生和財政部門，提供衛(wèi)生服務主體是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，績效考核主體是衛(wèi)生行政部門，三大主體在各自的職權范圍內各司其職。同時，《關于做好2013年國家基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知》中強調強化對各類衛(wèi)生服務項目的日常監(jiān)管，確保和提高服務質量。學者張恒通過構建一套包含3個指標的質量評價指標體系，了解了基本公共衛(wèi)生服務的發(fā)展進程和達到的效果，并對服務質量和效率進行了科學分析。金鄉(xiāng)縣通過學習外來先進經驗，構建了“五位一體”的公共衛(wèi)生服務模式。學者張奎力還指出，目前公共衛(wèi)生服務監(jiān)管滯后于公共衛(wèi)生服務的發(fā)展，監(jiān)管職能的缺失導致許多矛盾在公共衛(wèi)生服務中顯現出來。

2.3 公共衛(wèi)生服務監(jiān)管隱藏的問題

隨著市場經濟的快速發(fā)展，市場的競爭機制也不斷地被引入公共服務醫(yī)療衛(wèi)生體系當中，為了順應時代的需要，相關部門在不斷建立新的監(jiān)管體系以及發(fā)展完善原有的監(jiān)管體系。但是，由于監(jiān)管模式不夠成熟，缺乏配套的法律法規(guī)體系，公共衛(wèi)生服務監(jiān)管體系中存在一些隱藏問題亟待解決，例如：在公共服務項目外包中由于部門職能劃分不清，責任監(jiān)管缺位和錯位導致責任的缺失；監(jiān)管主體單一，直接影響監(jiān)管的公平公正性；質量監(jiān)管程序、標準不統(tǒng)一，造成衛(wèi)生服務監(jiān)管混亂；缺乏嚴格的考核機制；同時在政策規(guī)定上，服務監(jiān)管缺乏連續(xù)性和持久性。此外，通過對公立醫(yī)院服務質量的考核發(fā)現，“我國公共衛(wèi)生服務監(jiān)管體系不完善、監(jiān)管能力差，導致監(jiān)管支持系統(tǒng)保障不到位、監(jiān)管體系內上下級機構職責不清?！睂W者張安指明當前醫(yī)療衛(wèi)生領域的突出問題“看病難、看病貴”，其根源在于沒有監(jiān)督管理體制，沒有作出適當改革和調整。通過對農村公共衛(wèi)生基本狀況的分析得出，當前農村公共衛(wèi)生服務監(jiān)管中存在“政監(jiān)合一、管辦不分”的現象，政府主管部門集多種角色于一身，監(jiān)管的規(guī)則不健全，同時執(zhí)行也不到位，公眾缺乏對于公共衛(wèi)生服務的監(jiān)管。

2.4 公共衛(wèi)生服務監(jiān)管問題原因分析

在文獻研究中，大部分學者對于問題的成因都做了深入透徹的分析。如“經濟人行為”理論認為人都是理性的自立主義者，其所有行為的動機在于自利。同時他們的理性體現在實現自身利益的最大化，其偏好受到社會各種因素的影響?；谶@種觀點，學者們認為公共服務主導者所有的行為均以“自利”為基本前提，作為公共利益代理人，表現了自我利益最大化的行為傾向。此外，市場機制缺陷是一個重要原因，市場經濟環(huán)境下，人們追求贏利、效率，缺乏了嚴格的機制約束。公共衛(wèi)生機構的建設失衡，雖然近年來國家越來越重視公共衛(wèi)生投入，但從基本發(fā)展狀況來看，地區(qū)資源投入失衡，農村與城市公共衛(wèi)生事業(yè)資源投入比重出現嚴重的不協(xié)調。除此之外，公眾參與監(jiān)管的意識和力度都不夠，尤其是在我國經濟發(fā)展比較落后的地區(qū)，公民缺乏對公共事業(yè)的監(jiān)督意識，認為公共衛(wèi)生服務事業(yè)僅僅是政府部門的事，與自身沒有關系。同時，缺乏對公共衛(wèi)生服務部門工作人員進行嚴格的績效考核也是監(jiān)管失力的一個重要原因。

2.5 可行性解決措施

提出問題是為了更好地解決問題，學者們從不同角度深析了當前公共衛(wèi)生領域出現的各種問題，同時也提出了自己對于解決問題的對策。第一，公共服務項目的承包角度提出要建立公私部門的信息共享機制及風險共擔機制；改進政府部門的監(jiān)督與管理手段，強化政府的主導作用；提高群眾的參與意識，提高群眾參與公共事務監(jiān)督的積極性與主動性；強化監(jiān)管機構的建設，設立獨立于政府部門的檢查機構，嚴格劃分監(jiān)管機構的職責。第二，發(fā)現監(jiān)管工作中出現的新情況、新問題，適應社會多元化的發(fā)展要求。第三，提高監(jiān)管程序和規(guī)則的透明和可執(zhí)行性，監(jiān)督管理規(guī)則需經過嚴格的法定程序來制定。第三，加強監(jiān)管行為的問責，傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生監(jiān)督部門多集各種權利于一身，對于監(jiān)管的執(zhí)行效果也有自我評定，難以進行及時有效的問責。所以，通過外部監(jiān)督與監(jiān)管部門內部監(jiān)督對監(jiān)管部門的行為作出正確判斷。提升監(jiān)管人員自身的素質，深化部門工作人員對監(jiān)管工作內涵、性質、任務等的理解，提高其對監(jiān)管工作的認識與重視度。優(yōu)化監(jiān)管資源的配置，不管是人力、物力、財力還是其他方面，都要提高資源配置效率，提高資源使用的實效性。

公共衛(wèi)生服務涉及廣大人民群眾根本的利益，良好的監(jiān)督是提高公共衛(wèi)生服務的有效性和質量的重要保證。一方面可及時發(fā)現公共衛(wèi)生事業(yè)在發(fā)展過程中出現的各種問題，對問題進行及時有效的解決；另一方面，通過監(jiān)督管理，可以有效提高公共衛(wèi)生服務部門工作的效率，更好地滿足人們的根本利益需求。

主要參考文獻

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