劉慶，周一新，李玉軍，黃野

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

靜態(tài)進(jìn)展性牽伸對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后屈膝畸形的矯正效果觀察

劉慶，周一新，李玉軍，黃野

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

目的 探討靜態(tài)進(jìn)展性牽伸對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后屈膝畸形的矯正效果。方法 選取膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者32例(32膝)隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組16例16膝。兩組均進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。術(shù)后24 h，觀察組IK膝關(guān)節(jié)牽伸康復(fù)系統(tǒng)行靜態(tài)進(jìn)展性牽伸，對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法行康復(fù)鍛煉。分別在手術(shù)前及術(shù)后7天、3個(gè)月時(shí)使用角度計(jì)測(cè)量?jī)山M膝關(guān)節(jié)屈膝畸形的角度，于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(AKS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分。結(jié)果 兩組術(shù)后7天及3個(gè)月時(shí)屈膝畸形角度均較術(shù)前降低(P均<0.05)；術(shù)前及術(shù)后7天屈膝畸形角度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，術(shù)后3個(gè)月時(shí)觀察組屈膝畸形角度小于對(duì)照組(P<0.05)。兩組術(shù)后3個(gè)月時(shí)AKS膝關(guān)節(jié)評(píng)分均較術(shù)前增加(P均<0.05)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 靜態(tài)進(jìn)展性牽伸可以矯正膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后屈膝畸形，效果優(yōu)于傳統(tǒng)功能鍛煉。

骨性關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)；靜態(tài)進(jìn)展性牽伸；人工全膝置換術(shù)

膝關(guān)節(jié)屈膝畸形是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者最常見的畸形，也是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的畸形之一[1]。目前對(duì)膝關(guān)節(jié)屈曲畸形最常采用的康復(fù)措施有手法牽伸、連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)機(jī)械鍛煉(CPM機(jī))[2]和麻醉下推拿[3]等。但上述方法均缺乏統(tǒng)一的實(shí)施細(xì)則及臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。1994年Bonutti等[4]首先報(bào)道了利用靜態(tài)進(jìn)展性牽伸支具矯正膝關(guān)節(jié)屈膝畸形，效果較好；但國(guó)內(nèi)此方法尚未普及。本研究探討靜態(tài)進(jìn)展性牽伸對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后屈膝畸形的矯正效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年9月～2016年9月北京積水潭醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者32例(32膝)，男4例、女28例，年齡53～77(68±6.6歲)歲，左膝13例、右膝19例。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各16例(16膝)，兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 治療及康復(fù)方法 兩組均進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換，手術(shù)由同一高年資術(shù)者完成，采用同一手術(shù)入路，常規(guī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和后方的軟組織松解，等量截骨法截骨。根據(jù)屈膝內(nèi)翻畸形大小，酌情采用內(nèi)側(cè)副韌帶后束拉網(wǎng)式松解、半膜肌肌腱止點(diǎn)松解和后關(guān)節(jié)囊骨膜下剝離等方法減除屈膝內(nèi)翻畸形。術(shù)中試模復(fù)位，力線桿指示冠狀面力線滿意，同時(shí)伸直膝關(guān)節(jié)至過伸5°，如仍殘留屈膝畸形者追加股骨遠(yuǎn)端截骨2～4 mm，直至術(shù)中獲得膝關(guān)節(jié)過伸。兩組均順利完成手術(shù)，均于術(shù)后24 h拔出引流管，并開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉。

觀察組采用IK膝關(guān)節(jié)牽伸康復(fù)系統(tǒng)行靜態(tài)進(jìn)展性牽伸：每次在關(guān)節(jié)活動(dòng)的一個(gè)方向上牽伸，即第一次練伸膝、第二次練屈膝、第三次再練伸膝，以此類推，每次鍛煉間隔至少2 h。以伸膝牽伸為例，患者取坐位，動(dòng)力頭旋轉(zhuǎn)中心對(duì)齊患膝股骨外上髁，大腿遠(yuǎn)端、小腿遠(yuǎn)端固定在動(dòng)力臂上。每次鍛煉分3～5組牽伸，每組治療時(shí)間5 min，組間休息3 min；下一組關(guān)節(jié)角度漸增，增加幅度以患者能夠耐受的最大角度進(jìn)階。患者每日接受伸膝靜態(tài)進(jìn)展性牽伸治療至少2次，每次治療時(shí)間約30 min。佩戴好器械后，開始增加角度至腘不感酸脹感明顯但尚可耐受，記錄該角度，此為初始治療角度。進(jìn)行第1組牽伸5 min，暫停3 min，進(jìn)行第2組牽伸，牽伸角度按照患者忍受力不同適量增加。如此循環(huán)3～5組，總計(jì)約30 min。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)嚴(yán)格執(zhí)行上述伸膝靜態(tài)進(jìn)展性牽伸進(jìn)度，第2、3個(gè)月根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況酌情減少器械牽引鍛煉頻次。對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法行康復(fù)鍛煉：由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員及理療師的指導(dǎo)下行人工膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)鍛煉。以伸膝為例，膝關(guān)節(jié)前方施以按壓力，以腘部有酸脹感為止，依照患者不同的耐受程度從小到大加力，每次1 min，間隔休息后反復(fù)按壓3～5次，2～3次/d，共3個(gè)月。期間以5 kg左右重物置于膝關(guān)節(jié)切口上以加強(qiáng)鍛煉效果。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①屈膝畸形角度：分別在手術(shù)前及術(shù)后7天、3個(gè)月時(shí)使用角度計(jì)測(cè)量膝關(guān)節(jié)屈膝畸形，具體測(cè)量方法：患者俯臥位，先屈曲膝關(guān)節(jié)后逐漸伸直至最大角度，量角器中心貼近股骨外側(cè)髁，近端臂平行股骨縱軸，遠(yuǎn)端臂平行于脛骨縱軸。180°減去所測(cè)得成角即為屈膝畸形角度。②美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(AKS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分：分別于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月對(duì)兩組行AKS膝關(guān)節(jié)評(píng)分[5]。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后7天及3個(gè)月時(shí)屈膝畸形角度均較術(shù)前降低(P均<0.05)；兩組術(shù)前及術(shù)后7天屈膝畸形角度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，術(shù)后3個(gè)月時(shí)觀察組屈膝畸形角度小于對(duì)照組(P<0.05)。兩組術(shù)后3個(gè)月時(shí)AKS膝關(guān)節(jié)評(píng)分均較術(shù)前增加(P均<0.05)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后屈膝畸形角度比較±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與同組術(shù)前比較，△P<0.05。

3 討論

膝關(guān)節(jié)屈膝畸形是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者最常見的畸形，也是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的畸形之一。膝關(guān)節(jié)屈膝畸形發(fā)生的主要原因是腘繩肌和腓腸肌長(zhǎng)時(shí)間收縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍內(nèi)側(cè)副韌帶、腘斜韌帶和后關(guān)節(jié)囊組織攣縮，即關(guān)節(jié)內(nèi)纖維化[5]。全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)過程中術(shù)者常規(guī)對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶后束與半膜肌止點(diǎn)進(jìn)行松解，一般根據(jù)術(shù)前存在屈膝畸形的嚴(yán)重程度進(jìn)行韌帶的拉花松解和后關(guān)節(jié)囊的骨膜下剝離松解，甚至后關(guān)節(jié)囊的銳性切開，所要達(dá)到的目的是麻醉狀態(tài)下試模復(fù)位后的膝關(guān)節(jié)獲得5°～10°的過伸；如果上述軟組織松解的方法效果不佳，膝關(guān)節(jié)仍然殘留屈膝畸形，術(shù)者會(huì)對(duì)股骨遠(yuǎn)端進(jìn)行2～4 mm的追加截骨，其目的亦是盡量在術(shù)中消滅畸形[6]。研究發(fā)現(xiàn)，全膝關(guān)節(jié)置換患者麻醉作用消退后，肌肉的收縮會(huì)誘導(dǎo)關(guān)節(jié)周圍軟組織的黏彈性發(fā)生改變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)，術(shù)后組織的愈合過程與黏彈性軟組織的攣縮同時(shí)發(fā)生[7]。全膝置換手術(shù)入路可破壞伸膝裝置，導(dǎo)致股四頭肌收縮無力，其拮抗屈膝肌力的效能變差，亦會(huì)誘導(dǎo)膝關(guān)節(jié)處于屈膝狀態(tài)；此外，雙膝受累的患者由于對(duì)側(cè)未手術(shù)側(cè)的屈膝內(nèi)翻畸形，導(dǎo)致其負(fù)重活動(dòng)時(shí)為了維持上身平衡而發(fā)生不同程度的術(shù)側(cè)屈膝。如果膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者不進(jìn)行功能鍛煉，隨著軟組織愈合和攣縮的發(fā)生，將發(fā)生不可逆的殘留屈膝畸形，嚴(yán)重者需行關(guān)節(jié)鏡下粘連松解[8]，甚至切開手術(shù)[9]。

既往對(duì)全膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能鍛煉的研究多著重于增加膝關(guān)節(jié)整體活動(dòng)范圍，特別是增加屈膝角度，或者如何在鍛煉過程中減少止痛類藥物的使用劑量等。由于膝關(guān)節(jié)周圍軟組織為黏彈性組織[10]，臨床醫(yī)師常采用手法牽伸、重力牽引、連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)機(jī)械鍛煉、等張或等速器械鍛煉等方法，甚至麻醉下手法推拿，以矯正屈膝畸形。上述方法在臨床上均取得了一定的療效，但仍然存在康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、受場(chǎng)地物理?xiàng)l件局限、患者依從性差等不足。本研究使用的靜態(tài)進(jìn)展性牽伸方法可以允許患者離開醫(yī)院后自行進(jìn)行康復(fù)鍛煉，由于支具的裹挾作用可以減少鍛煉過程中承受的痛苦，從而提高患者的耐受性和依從性。

靜態(tài)進(jìn)展性牽伸方法也是利用軟組織的黏彈性原理。Bonutti等[4,11]最早提出并使用靜態(tài)進(jìn)展性牽伸方法用于肘關(guān)節(jié)攣縮的治療，后來逐漸推廣到手指、腕、肩、膝踝和足趾關(guān)節(jié)等[12，13]。Bonutti等[4]報(bào)道，25例全膝置換患者術(shù)后發(fā)生膝關(guān)節(jié)纖維化，在接受了平均7周的靜態(tài)進(jìn)展性牽伸支具治療后，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均增加了25°。Finger等[14]報(bào)道，靜態(tài)進(jìn)展性牽伸可治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮，可使軟組織在保持長(zhǎng)度不變的狀態(tài)下內(nèi)部張力逐漸下降。靜態(tài)進(jìn)展性牽伸的作用機(jī)理可以理解為在小負(fù)荷長(zhǎng)時(shí)間的張力作用下關(guān)節(jié)組織發(fā)生的塑性形變多于彈性形變。傳統(tǒng)手法按壓或機(jī)械輔助的方法更多地是大負(fù)荷短時(shí)程的鍛煉，產(chǎn)生的彈性形變多于塑性形變，其延長(zhǎng)作用容易反彈。本研究?jī)山M術(shù)前及術(shù)后7天屈膝畸形角度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3個(gè)月時(shí)觀察組屈膝畸形角度低于對(duì)照組，提示靜態(tài)進(jìn)展性牽伸較傳統(tǒng)理療改善屈膝畸形的效果更好。本研究的結(jié)果驗(yàn)證了上述理論，即傳統(tǒng)大負(fù)荷、短時(shí)程鍛煉方法的效果不及靜態(tài)進(jìn)展性牽伸。

本研究存在一些不足，如入選患者數(shù)量不多，觀察時(shí)間不長(zhǎng)。Cheng等[15]研究發(fā)現(xiàn)，全膝術(shù)后屈膝畸形的矯正是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，有些患者治療周期甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)年。本研究只關(guān)注了伸膝功能的鍛煉，不能整體全面的反應(yīng)全膝置換術(shù)后的關(guān)節(jié)功能。再者，由于現(xiàn)有膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)中疼痛評(píng)分權(quán)重較多，所以本研究的AKS膝關(guān)節(jié)評(píng)分也未能體現(xiàn)兩種治療的區(qū)別。此外，由于骨關(guān)節(jié)炎患者就醫(yī)時(shí)間不同，臨床資料有限，未能根據(jù)患者術(shù)前畸形的嚴(yán)重程度進(jìn)行分層分組。但是，本研究?jī)山M術(shù)后7天屈膝畸形角度減小均很明顯，可以認(rèn)為那些過于嚴(yán)重的畸形病例未被納入觀察范圍。

綜上所述，靜態(tài)進(jìn)展性牽伸可以矯正膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后屈膝畸形，且效果優(yōu)于傳統(tǒng)功能鍛煉方法，但其遠(yuǎn)期療效尚待觀察。

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