肖軍蘭

[摘要]目的 探討淀粉樣變性腎病的病理診斷價值。方法 選取我院2011年1月～2016年1月收治的28例淀粉樣變性腎病患者作為研究對象，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果 本研究28例患者中，6例為腎功能衰竭期，占21.43%；18例為腎病綜合征期，占64.29%；4例為單純蛋白尿期，占14.29%。高錳酸鉀氧化剛果紅染色結(jié)果顯示，3例為AA型，25例為AL型。免疫熒光檢測顯示，可見免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積，部分顯示為陰性。不同臨床分期患者的肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。腎功能衰竭期和腎病綜合征期患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于單純蛋白尿期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 臨床上在對淀粉樣變性腎病進(jìn)行診斷時，腎組織穿刺活檢是唯一有效的方法，有助于早診斷、早治療，具有較高的應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞]淀粉樣變性腎??；病理診斷；腎活檢

[中圖分類號] R692.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）11（a）-0007-04

[Abstract]Objective To explore the pathology diagnostic value of amyloidosis nephropathy.Methods 28 patients with amyloidosis nephropathy from January 2011 to January 2016 in our hospital were selected as study objects，and the clinical data of them were retrospectively analyzed.Results Among the 28 patients，6 cases were in renal failure stage and accounted for 21.43%；18 cases were in nephrotic syndrome and accounted for 64.29%；4 cases were in simple proteinuria and accounted for 14.29%.The result of potassium Permanganate oxidation Congo Red dye showed that 3 cases were AA type and 25 cases were AL type.From immunofluorescence assay，immunoglobulin and complement deposition were visible and some showed negative.The levels of creatinine，urea nitrogen，24 h urinary protein in different clinical stages were compared，and the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence rate of complications in renal failure and nephrotic syndrome stage was higher than that in simple proteinuria，with significant difference （P<0.05）.Conclusion Renal biopsy is the only effective method in the diagnosis of amyloidosis nephropathy，which is helpful to early diagnosis，early treatment and with higher clinical application value.

[Key words]Amylaidosis nephropathy；Pathology diagnostic；Renal biopsy

淀粉樣變性病是一種比較常見的系統(tǒng)性疾病，臨床特點為特殊蛋白沉積，容易累及多種臟器，包括胃腸道、肝臟、心臟以及腎臟等[1]，其中腎臟是一種比較常見的受累器官。由于腎臟沉積大量的淀粉樣蛋白，其導(dǎo)致的腎臟疾病被診斷為淀粉樣變性腎病，在住院患者中具有較高的發(fā)病率，為0.09%～8.00%[2-3]。淀粉樣物作為無定形的一種玻璃樣透明物質(zhì)，含有多種蛋白如Bz微球蛋白、肽類蛋白、前白蛋白、AA蛋白以及含AL蛋白等。淀粉樣變性腎病具有病程長、并發(fā)癥多等特點，如果治療不及時，容易出現(xiàn)心律失常、心力衰竭以及消化道出血等一系列并發(fā)癥，不僅危害患者健康，在嚴(yán)重情況下甚至危及患者的生命安全。一般來說，淀粉樣變性腎病患者發(fā)病后，在臨床表現(xiàn)上無明確特征，容易誤診或者漏診，延誤治療時機(jī)。目前，臨床上在診斷淀粉樣變性腎病時，有多種多樣的檢查，包括B超、實驗室檢查等，但準(zhǔn)確率不高，所以選擇一種有效的診斷技術(shù)極其重要[4]。本研究對淀粉樣變性腎病的病理診斷技術(shù)與特征進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月～2016年1月我院收治的28例淀粉樣變性腎病患者作為研究對象，臨床分期：腎功能衰竭期6例，腎病綜合征期18例，單純蛋白尿期4例；其中女性13例，男性15例；年齡38～79歲，平均（62.9±19.1）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合淀粉樣變性腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；③患者及家屬知情，且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①家屬不同意者；②合并惡性腫瘤者；③意識不清者。

1.2方法

1.2.1電鏡觀察 應(yīng)用3%戊二醛固定標(biāo)本，包埋采用樹脂，超薄切片，行枸緣酸鉛和醋酸鈾雙染色，并應(yīng)用TESCAN臺式電鏡（生產(chǎn)廠家：泰思肯貿(mào)易（上海）有限公司）觀察，觀察倍數(shù)一般為4萬倍。

1.2.2免疫組化 應(yīng)用EnVision兩步法對免疫球蛋白輕鏈κ、λ的表達(dá)進(jìn)行檢測，選擇Dako公司提供的抗體，采用Beckman Coulter UniCel DxI 800化學(xué)發(fā)光儀，按照說明書要求進(jìn)行操作，其中淀粉樣蛋白呈現(xiàn)出棕黃色則判斷為陽性。

1.2.3免疫熒光 按照常規(guī)方法對組織切片進(jìn)行冷凍，并且檢測纖維蛋白（FRA）、補(bǔ)體Clq、C3以及免疫球蛋白IgM、IgA、IgG。

1.2.4組織化學(xué) 常規(guī)處理標(biāo)本組織，石蠟包埋，切片后分別行高錳酸鉀氧化剛果紅、剛果紅、六胺銀（PASM）、Masson三色、PAS以及HE染色，染色倍數(shù)通常為1000倍。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 14.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1電鏡觀察

在電鏡下，可見系膜區(qū)出現(xiàn)雜亂分布、小片狀的細(xì)纖維結(jié)構(gòu)，纖維直徑為8～10 mm，無分支，將發(fā)病特點和纖維直徑作為基本依據(jù)，確定為淀粉樣纖維（圖1），且小動脈壁也分布有淀粉樣纖維。

2.2免疫組化

本研究的28例淀粉樣變性腎病患者均行免疫球蛋白輕鏈λ和κ免疫組化檢查，其中κ鏈陽性3例，占10.71%；λ鏈陽性13例，占46.43%；κ和λ鏈均為陰性者4例，占14.29%；κ和λ鏈均為陽性者4例，占14.29%。同時，在兩者均為陰性的4例患者中，淀粉樣蛋白A型（AA型）3例，占75%；輕鏈蛋白型（AL型）1例，占25%。

2.3免疫熒光檢查

本研究的28例淀粉樣變性腎病患者均行免疫熒光染色，其中毛細(xì)血管袢及系膜區(qū)沉積大量的補(bǔ)體Clq、C3和免疫球蛋白IgM、IgA以及IgG者15例，占53.57%，并且大部分陽性強(qiáng)度為（+++）；其余13例未出現(xiàn)補(bǔ)體和免疫球蛋白沉積，占46.43%。

2.4剛果紅染色

在剛果紅和高錳酸鉀氧化剛果紅染色中，腎小球和腎小動脈壁均著色（圖2、圖3），淀粉樣物質(zhì)顯示為磚紅色，而腎小管和腎間質(zhì)無大量著色，則可判斷為陽性，并且淀粉樣物質(zhì)在偏振光顯微鏡觀察中，顯示為綠色。同時，本研究的28例患者在剛果紅染色中，均顯示為陽性，陽性率為100%；而在高錳酸鉀氧化剛果紅染色中，24例為陽性（85.71%），陰性4例（14.29%）。

2.5不同臨床分期患者實驗室檢查結(jié)果的比較

不同臨床分期患者的肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.7不同臨床分期患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

腎功能衰竭期和腎病綜合征期患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于單純蛋白尿期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

通常情況下，臨床上將淀粉樣變性腎病劃分為兩種類型，分別是AA型和AL型，其中AL型占86%左右，是比較常見的一種類型，并且在AL型的淀粉樣蛋白中，輕鏈蛋白是比較重要的一個前體，尤其是λ輕鏈，可以在剛果紅和高錳酸鉀氧化剛果紅中著色，其特征主要為偏振光[5-6]。目前，臨床在診斷淀粉樣變性腎病時，在掌握癥狀和體征的基礎(chǔ)上還應(yīng)該結(jié)合病理檢查，腎臟穿刺活檢病理檢查是確診的唯一有效方法[7-8]。有報道顯示，在診斷典型的淀粉樣變性腎病時，可以將光鏡病理學(xué)和剛果紅染色結(jié)果作為基本依據(jù)，具有較高的診斷準(zhǔn)確率，但是一些早期的淀粉樣變性腎病在病理改變方面缺乏典型癥狀。Migrino等[9]在研究中對20例早期淀粉樣變性腎病的病理特點進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)這些患者的病理學(xué)改變不明顯，未沉積大量的淀粉樣物質(zhì)，只有腎小球輕度增生或者基膜空泡變性，并且在光鏡檢查中，容易診斷為增生性腎小球腎炎[10-11]。有研究發(fā)現(xiàn)，在剛果紅染色中，結(jié)果顯示為陽性，且經(jīng)電鏡觀察，可見腎小球系膜區(qū)、腎小球毛細(xì)血管基膜以及小動脈壁等部位沉積大量的淀粉樣纖維，則可以確診為淀粉樣變性腎病[12]。需要注意的是，在進(jìn)行光鏡檢查時，由于一些患者的腎小球系膜硬化具有結(jié)節(jié)狀特點，因此應(yīng)注意區(qū)分類似的疾病如輕鏈腎病、免疫觸須樣腎小球病以及纖維樣腎小球病等[13]。本研究應(yīng)用免疫組化法對免疫球蛋白輕鏈λ和κ表達(dá)進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示κ鏈陽性3例，占10.71%；λ鏈陽性13例，占46.43%；κ和λ鏈均為陰性者4例，占14.29%；κ和λ鏈均為陽性者4例，占14.29%，提示在淀粉樣變性腎病診斷中，電子顯微鏡檢查具有較高的價值，尤其是早期淀粉樣變性腎病，這一結(jié)果與 Audard等[14]的研究報道基本一致。同時，本研究結(jié)果顯示，不同臨床分期患者的肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白水平呈現(xiàn)出正比關(guān)系，并且腎功能衰竭組和腎病綜合征組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為83.33%、72.22%，顯著高于單純蛋白尿期的25.00%，提示病理診斷不僅可以提高檢出率，還可以準(zhǔn)確判斷患者病情，這一結(jié)果與彭麗等[15-17]的研究報道基本一致。

綜上所述，由于缺乏典型特征，臨床在對淀粉樣變性腎病進(jìn)行診斷時，應(yīng)盡早行腎臟穿刺活檢病理檢查，其在提高診斷準(zhǔn)確率的基礎(chǔ)上，還可以為臨床治療提供有效依據(jù)，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張嵐.淀粉樣變性腎病診斷的病理技術(shù)探析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（3）：72-73.

[2]Chew DP，Aroney CN，Aylward PE，et al.Definition of organ involvement and treatment response in primary systemic amyloidosis （AL）：a consensus opinion from the 10th International Symposium on Amyloid and Amyloidosis，Tours，F(xiàn)rance，18-22 April 2004[J].Am J Hematol，2015，90（4）：319-328.

[3]蘆建華，卓莉，鄒古明，等.47例腎淀粉樣變性病的腎臟臨床病理特點[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報，2014，28（2）：81-84.

[4]董駿武，位紅蘭.骨髓瘤相關(guān)性腎淀粉樣變性1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床與實驗病理學(xué)雜志，2014，30（3）：332-334.

[5]王素霞，鄒萬忠，王梅，等.腎臟早期淀粉樣變臨床病理特點[J].中華病理學(xué)雜志，2013，32（2）：120-123.

[6]隋燕霞，蔣娜，解立怡，等.淀粉樣變性腎病31例臨床病理學(xué)分析[J].臨床與實驗病理學(xué)雜志，2014，30（20）：1379-1382.

[7]楊永剛.老年及老年前期腎淀粉樣變性和皮膚淀粉樣變性臨床研究[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（12）：78-79.

[8]陳汝，詹鋒，符克英.4例腎淀粉樣變的病理分析[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)，2008，8（6）：970-971.

[9]Migrino RQ，Harmann L，Christenson R，et al.Clinical and imaging predictors of 1-year and long-term mortality in light chain （AL） amyloidosis：a 5-year follow-up study[J].Heart Vessels，2013，29（6）：793-800.

[10]曹建南，黃海望，王玉新.46例成人腎病綜合征臨床與病理分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2007，29（2）：10-12.

[11]Kastritis E，Roussou M，Gavriatopoulou M，et al.Long-term outcomes of primary systemic light chain （AL） amyloidosis in patients treated upfront with bortezomib or lenalidomide and the importance of risk adapted strategies[J].Am J Hematol，2015，90（12）：E60-E65.

[12]柳紅婷，郭鵬，張亞莉.腎病綜合征104例臨床病理分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2015，19（z1）：67-68.

[13]張喜卿，張同全，孫明祥，等.腎淀粉樣變性臨床病理學(xué)分析[J].實用醫(yī)藥雜志，2016，23（3）：272-274.

[14]Audard V，Matignon M，Weiss L，et al.Successful long-term outcome of the first combined heart and kidney transplant in a patient with systemic AL amyloidosis[J].Am J Transplant，2015，9（1）：236-240.

[15]彭麗，王艷.糖尿病腎病合并非糖尿病腎病患者的病理分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（35）：7-9.

[16]陳浩，曾彩虹，劉志紅.膜性腎病合并系統(tǒng)性淀粉樣變性[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2012，21（6）：577-581.

[17]張育安.腎淀粉樣變性病的腎臟病理損傷研究進(jìn)展[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2013，33（2）：264-270.

（收稿日期：2016-10-28 本文編輯：祁海文）