顧 亮

鞍山市鐵西區(qū)人民醫(yī)院，遼寧鞍山 114000

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種以關節(jié)軟骨變性、丟失和骨節(jié)邊緣及軟骨下骨骨質增生為特征的慢性關節(jié)炎性疾病。KOA是一個長期的病變過程，病變主要累及部位為關節(jié)軟骨，進而引起骨質增生及相應的退行改變。流行病學調查[1]顯示，大于55歲年齡組KOA的發(fā)病率高達80%，是臨床最常見的退行性疾病之一，是中老年人，特別是女性的多發(fā)病、常見病、疑難病，故常被稱為老年性膝關節(jié)炎。KOA多由肥胖、遺傳及過度勞累等因素引起，患者常伴有關節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、活動受限等癥狀，且病程纏綿反復，嚴重影響患者生活質量。隨著我國逐步進入老齡化的趨勢，針對KOA的早期治療受到越來越多國內醫(yī)療學者的廣泛關注。筆者選取本院骨科收治的中老年KOA住院患者70例，分別采用單純玻璃酸鈉關節(jié)腔注射以及中藥仙靈骨葆膠囊內服聯(lián)合玻璃酸鈉關節(jié)腔內注射的方法治療，并隨訪6個月，結果顯示中藥聯(lián)合玻璃酸鈉的治療效果更為顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月—2014年5月本院骨科收治的中老年KOA患者70例，采用隨機數字表法將其分為治療組與對照組，每組35例。治療組，其中男14例，女21例，平均年齡(59.8±10.8)歲，平均病程(42.3±31.9)個月；對照組，其中男16例，女19例，平均年齡(56.6±11.1)歲，平均病程(45.4±30.5)個月。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

根據中華醫(yī)學會骨科學分會擬定的《骨關節(jié)診治指南(2007版)》[2]中KOA的診斷標準：①近1個月內反復膝痛；②X線片(站立或負重位)示軟骨下骨硬化、關節(jié)間隙變窄和(或)囊性變，關節(jié)緣骨贅形成；③關節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，白細胞<2 000個/ml；④中老年患者(年齡≥40歲)；⑤晨僵≤ 30 min；⑥活動時有骨擦音(感)。綜合臨床、實驗室及X線片檢查，符合上述①、②條或①、③、⑤、⑥條或①、④、⑤、⑥條即可診斷為KOA。

1.3 納入與排除標準

入選患者均符合上述診斷標準，均對本試驗知情，自愿參加，簽署知情同意書，并排除：①其他關節(jié)炎，如風濕、類風濕性關節(jié)炎等；②膝關節(jié)有骨折或半月板損傷及關節(jié)結核等；③惡性腫瘤或其他嚴重疾病(心腦、循環(huán)、消化等系統(tǒng))；④或易合并感染及出血者；⑤孕婦及哺乳期婦女；⑥依從性差，不積極配合或信心不全者。

1.4 治療方法

對照組給予膝關節(jié)腔注射玻璃酸鈉(上海景峰制藥有限公司，國藥準字H20000643)治療，2 ml/次，每周1次，治療5周為1個療程。治療組在此基礎上給予仙靈骨葆膠囊(貴州同濟堂制藥有限公司，國藥準字Z20025337)治療，1.5 g/次，2次/d,口服，治療5周為1個療程。

1.5 觀察指標與療效判定標準

觀察2組患者的臨床療效、HSS膝關節(jié)評分及不良反應，并隨訪至治療結束后6個月。

根據國家中醫(yī)藥管理局制訂的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]對2組臨床療效進行評估，顯效：膝關節(jié)疼痛、腫脹等癥狀消失或基本消失，活動功能恢復正常；有效：膝關節(jié)疼痛、腫脹等癥狀明顯減輕，活動功能好轉；無效：膝關節(jié)疼痛、腫脹等癥狀無變化?？傆行?顯效率+有效率。采用視覺模擬評分法(VAS)對膝關節(jié)疼痛程度進行分級，0級：膝關節(jié)無疼痛；1～3級：膝關節(jié)輕度疼痛，但不影響機體正常活動、生活；4～6級：膝關節(jié)中度疼痛，已經影響機體正常活動、生活；7～9級：膝關節(jié)重度疼痛，嚴重影響機體正?；顒?、生活；10級：膝關節(jié)疼痛劇烈，無法忍受，完全不能進行正常活動、生活。采用HSS膝關節(jié)評分，從疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形及減分項等方面對2組進行評分比較。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 2組治療后臨床療效比較

治療組顯效19例，有效12例，無效4例，總有效率為88.57%；對照組顯效9例，有效16例，無效10例，總有效率為71.42%。治療組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療后臨床療效比較(n=35，例，%)

與對照組比較△P<0.05

2.2 2組隨訪期臨床療效比較

隨訪6個月，治療組總有效率為80.00%，對照組總有效率為57.14%，2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者隨訪期臨床療效比較(n=35，例，%)

與對照組比較△P<0.05

2.3 2組治療前后及隨訪期HSS膝關節(jié)評分比較

治療前，2組HSS膝關節(jié)評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，治療組HSS膝關節(jié)評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；隨訪期，治療組HSS膝關節(jié)評分仍高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者治療前后及隨訪期HSS 膝關節(jié)評分比較(n=35，分，

與對照組比較△△P<0.01

2.4 2組不良反應

2組患者治療過程中均未出現(xiàn)明顯不良反應，對治療有較好耐受力。

3 討論

3.1 中西醫(yī)對KOA的認識

3.1.1 西醫(yī)對KOA的認識 現(xiàn)代醫(yī)學將KOA定義為以膝關節(jié)疼痛、關節(jié)軟骨退行性改變及骨質增生為特征的慢性進展性疾病，是累及骨質并包括滑膜、關節(jié)囊及關節(jié)其他結構的慢性無菌性炎癥[4]。根據KOA的發(fā)病因素，將其分為原發(fā)和繼發(fā)2種。原發(fā)性KOA的發(fā)生主要與先天遺傳、后天肥胖、人體免疫力低下、環(huán)境因素及年齡等有關；而繼發(fā)性KOA則多由機體發(fā)生新陳代謝紊亂或感染而引起。臨床中患者常伴有肢體關節(jié)疼痛、腫脹、晨僵、關節(jié)活動發(fā)出聲響及關節(jié)活動受限等表現(xiàn)。

3.1.2 古代醫(yī)學對KOA的認識 中醫(yī)學將本病歸為“痹證”、“鶴膝風”、“骨痹”范疇，發(fā)病的病因分為內因和外因。內因主要是由于久病不愈或年老體虛導致腎氣不足，肝血不沖，經脈失于濡養(yǎng)，如《濟生方·痹》中云：“皆因體虛，……，受風寒濕氣而成痹也”；外因多由感受風寒濕邪，機體正氣不足，肌膚腠理不固，邪氣內襲，阻礙氣血運行，停而成瘀，不通則痛，又如隋·巢元方在《諸病源候論》中關于本病提出的“由血氣虛，則受風濕，而成此病”的觀點，而《素問?痹證論》中也提出“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。

“痹證”的病機為“本虛標實”，即素體陽氣虛衰、正氣不足、肝腎虧虛、氣血不旺、筋脈關節(jié)失于濡養(yǎng)為本；而風寒濕邪入襲、氣血瘀阻、脈絡不通、關節(jié)拘攣、活動受限為標[5]。隨著年齡的增大，人體肝腎日漸衰敗，陽氣逐步消減，所謂肝藏血腎藏精，精血乃人之生命活動的本源，精血充則五臟得以滋養(yǎng)，精血衰則筋骨無以潤之，故常采用滋補肝腎、強筋壯骨、祛風止痛之法治療本病。

3.2 玻璃酸鈉對KOA的治療

有研究[6]顯示，KOA患者關節(jié)滑液中玻璃酸濃度明顯低于正常人，且滑液的黏附性也有所降低。本研究遵循國外學者對黏性補充的治療概念，對患者進行膝關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉，以減輕疼痛為主要治療原則，以恢復膝關節(jié)組織彈性及黏附性為治療目的，利用其是軟骨基質的重要組成部分，可限制關節(jié)腔內炎性介質擴散的優(yōu)勢，最大程度恢復關節(jié)滑液，重建關節(jié)組織結構，減輕對膝蓋軟骨的壓迫，保護膝關節(jié)，進而改善關節(jié)功能。

玻璃酸鈉可通過四種方式治療KOA：其一，能減緩軟骨老化和磨損的速率，回復關節(jié)內關節(jié)液的彈性和黏附性；其二，能阻礙關節(jié)內炎性因子的表達，阻止炎性反應的發(fā)生，從根本控制KOA的發(fā)生，對關節(jié)起保護作用；其三，可加強膠原纖維支架的強度和穩(wěn)定性，保護軟骨，減少軟骨受到的壓力；其四，還可與蛋白酶斗爭，保護軟骨細胞，加快關節(jié)腔內液體流動，使其與多糖、蛋白等結合。另外，玻璃酸鈉還有免疫調節(jié)作用，能起到修復效果[6-7]。玻璃酸鈉制劑是一種毒副作用小、操作簡單、無毒無害的常用制劑。本研究結果顯示，KOA患者給予關節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療后，臨床治療總有效率達到71.42%，經6個月的隨訪調查發(fā)現(xiàn)，治療總有效率仍有57.14%，說明玻璃酸鈉制劑對于改善KOA的臨床癥狀具有良好的臨床療效。

3.3 仙靈骨葆膠囊對KOA的治療

3.3.1 仙靈骨葆膠囊的中醫(yī)療效 仙靈骨葆膠囊是在淫羊藿、續(xù)斷等續(xù)筋接骨、治療骨折要藥的基礎上加減而成，由淫羊藿、補骨脂、丹參、續(xù)斷、知母、地黃等中藥組成，具有補肝腎、強筋壯骨、祛風散寒通絡、活血止痛之功效[8-13]。方中以淫羊藿辛溫為君藥，以補腎氣、壯腎陽、祛風濕；《本草正義》有云：“淫羊霍，享性辛溫，專壯腎陽”。續(xù)斷甘溫與補骨脂共為臣藥，二者合用，既可加強君藥補腎陽的作用，又能入肝經而強筋健骨；《開寶本草》有云：“補骨脂主五勞七傷，風虛冷，骨髓傷敗，腎冷精流及婦人血氣墮胎”；《名醫(yī)別錄》又云：“補骨脂可止痛生肌肉，及腕傷惡血腰痛，關節(jié)緩急”，君臣配伍，標本同治，補肝益腎，強壯筋骨。丹參性溫，活血通絡、溫陽止痛；知母苦寒，為治療潮熱骨蒸之要藥，可生津清熱；地黃性寒，清熱養(yǎng)陰，三藥共為佐使藥，既能生津增強關節(jié)津液，又能制約君臣之溫燥，諸藥合參，同奏補腎壯骨、活血化瘀、標本兼治、祛風除濕之華章[14-17]。

3.3.2 仙靈骨葆膠囊的現(xiàn)代藥理學作用 現(xiàn)代藥理學研究[18-21]顯示，淫羊藿具有調節(jié)機體免疫力，延緩人體衰老，改善各臟腑生理功能與局部微循環(huán)的作用。續(xù)斷能提高局部軟組織功能，加快軟骨細胞滋長和膠原蛋白的形成，還能促使成骨細胞的發(fā)育、增殖和分裂。補骨脂主要由補骨脂酚組成，能通過對神經和免疫系統(tǒng)的調節(jié)，促進造血干細胞的分裂生長，提高機體免疫力，改善體內新陳代謝速度，從而起到抗衰老作用。丹參可活血化瘀，改善微循環(huán)，促進體內膠原蛋白的合成。知母則具有活化血小板、提高免疫力和抗衰老的作用。

本研究結果顯示，給予KOA患者關節(jié)腔注射玻璃酸鈉制劑聯(lián)合仙靈骨葆膠囊口服治療后，臨床總有效率達88.57%，明顯高于單用玻璃酸鈉治療(P<0.05)，后經6個月隨訪調查發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療的總有效率仍顯著高于單用玻璃酸鈉治療(P<0.05)，表明玻璃酸鈉制劑與仙靈骨葆膠囊聯(lián)合治療可顯著改善KOA患者臨床癥狀。

本研究采用玻璃酸鈉聯(lián)合中藥仙靈骨葆治療KOA，具有療效確切、方便適用、操作簡單、經濟適當、毒副作用小等特點，適合于廣大中老年KOA患者，值得在臨床上推廣應用。

[1] 秦誼，李峰，劉清國，等.針刀松解法治療膝骨性關節(jié)炎的機理[J].中國康復理論與實踐，2012，16(4)：397-398.

[2] 中華醫(yī)學會骨科學分會.骨關節(jié)診治指南(2007版)[J].中華骨科雜志，2007，27(10)：28-30.

[3] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1994.

[4] 王進東.仙靈骨葆膠囊配合奧克微治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎130例[J].當代醫(yī)學，2010，16(15)：70-71.

[5] 宋敏，溫孝明，安文博.運用治未病思想探討骨科慢性病的防治策略[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2011，24(2)：55-56.

[6] 黃聚恩，王萬勝，許建中，等.關節(jié)鏡清理加髓腔減壓治療膝骨性關節(jié)炎[J].中國骨傷，2003，16(10)：622-623.

[7] 王建勞，劉彤.中西醫(yī)結合治療老年性膝骨關節(jié)炎的療效觀察[J].實用預防醫(yī)學，2012，19(5)：737-738.

[8] SCHIPHOF D，DE KLERK BM，KERKHOF HJ，et al.lmpact of different descriptions of the Kellgren and Lawrence classification criteria on the diagnosis of knee osteoarthritis[J].Ann Rheum Dis，2011，70(8)：1422-1427.

[9] 蘇泉，魯光錢.針刺配合關節(jié)腔內注射和中藥內服治療膝骨關節(jié)53例[J].中醫(yī)正骨，2014，26(5)：35-36.

[10] 李同生，李強.補腎健骨湯治療骨性關節(jié)病的臨床研究[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，1993，1(1)：18-20.

[11] 劉志剛，劉蔚，宋衛(wèi)中，等.仙靈骨葆膠囊合玻璃酸鈉治療膝骨性關節(jié)炎72例[J].光明中醫(yī)，2009，24(12)：2323-2324.

[12] 閆乾，陳鋒，孫海林，等.仙靈骨葆膠囊治療膝骨性關節(jié)炎的有效性和安全性系統(tǒng)評價[J].中國藥房，2014，35(9)：3333-3338.

[13] 時中洋.仙靈骨葆膠囊聯(lián)合硫酸氨基葡萄糖治療早中期膝骨性關節(jié)炎臨床觀察[D].濟南：山東中醫(yī)藥大學，2012.

[14] 劉銅龍，張鴿，畢煥杰，等.仙靈骨葆膠囊與利塞膦酸鈉用于老年腰椎手術后骨組織修復的臨床觀察[J].中國藥房，2015，26(15)：2062-2065.

[15] 黃開仕.玻璃酸鈉及仙靈骨葆膠囊聯(lián)合治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的療效分析[J].中國實用醫(yī)藥，2015，10(16)：195-197.

[16] 滕明明.仙靈骨葆聯(lián)合玻璃酸鈉治療退行性骨性膝關節(jié)炎臨床觀察[J].新中醫(yī)，2015，47(9)：106-107.

[17] 金建峰，張經緯.仙靈骨葆膠囊治療骨質疏松疼痛臨床療效分析及安全性評價[J].中華中醫(yī)藥學刊，2014，32(12)：3050-3052.

[18] 王煥珍，柴藝匯，陳云志，等.淫羊藿化學成分與藥理作用研究進展[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2016，12(7)：63-65.

[19] 何恩惠.續(xù)斷的藥理分析與中藥配伍[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2015，15(66)：251.

[20] 李卓清，陳志永，徐小昆，等.補骨脂中活性成分的藥代動力學研究進展[J].上海中醫(yī)藥大學學報，2016，30(1)：87-90.

[21] 黃多臨.仙靈骨葆膠囊治療骨質疏松癥研究述評[J].中醫(yī)學報，2013，28(2)：285-287.