賈婧茹，胡作為

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)(湖北 武漢 430000)2.武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(湖北 武漢 430000)

胡作為教授臨床思想總結(jié)及驗(yàn)案一則

賈婧茹1，胡作為2

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)(湖北 武漢 430000)2.武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(湖北 武漢 430000)

胡作為教授擅長各種常見惡性腫瘤(肺癌、胃腸道腫瘤、乳腺癌等)的放化療等綜合治療以及中西醫(yī)結(jié)合治療，尤其擅長放化療的同時(shí)，配合中醫(yī)藥治療，提高治療效率，延長生存期，提高生活質(zhì)量。

胡作為；腫瘤；臨床思想

胡作為教授師承著名中西醫(yī)結(jié)合專家沈自尹院士，長期從事腫瘤的中西醫(yī)防治工作，臨床見解獨(dú)到，辯證精準(zhǔn)，效如浮鼓，余有幸跟診，特將胡師臨床思想總結(jié)如下。

1 強(qiáng)調(diào)情志致病，重視心理疏導(dǎo)

胡師認(rèn)為百病起于氣，情志又是影響氣機(jī)運(yùn)行的重要原因之一，祖國醫(yī)學(xué)亦十分重視情志因素在腫瘤發(fā)病及發(fā)展過程中所起作用。七情過度，內(nèi)傷臟腑，肝郁則失于條達(dá)，既可致氣機(jī)不暢而致瘀血，又可郁而化火，灼傷津液，煉液為痰；內(nèi)傷心脾一則氣血生化乏源，二則水濕運(yùn)化失司，或聚而為痰，或留而為飲；病久及腎，如此五臟皆傷。血瘀、痰濕等病理因素搏結(jié)成塊，正氣無力祛邪，久而盤結(jié)堅(jiān)牢，形成巖瘤。各時(shí)期醫(yī)家對(duì)腫瘤成因的描述也多涉及情志因素，如《外科正宗》中對(duì)乳腺癌病因描述為“憂郁傷肝,思慮傷脾,積想在心,所愿不得,致經(jīng)絡(luò)痞澀,聚結(jié)成核”，張景岳更是在《類經(jīng)》中明確指出“噎膈一證，必以憂愁思慮，積郁而成?！?隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，大量流行病學(xué)調(diào)查也證實(shí)社會(huì)心理因素在發(fā)病中的重要作用，研究顯示大部分腫瘤患者在發(fā)病之前都曾經(jīng)歷不良生活事件的刺激，其中憂慮、緊張、悲觀等慢性心理應(yīng)激為乳腺癌、食管癌、婦科腫瘤等多種惡性腫瘤危險(xiǎn)因素之一。

因此胡師在臨床接診患者時(shí)，除外常規(guī)治療手段外，還特別關(guān)注患者的精神狀態(tài)和心理健康，通過醫(yī)患雙方良性的語言心理互動(dòng)以及對(duì)患者的人文關(guān)懷，從而做到對(duì)患者的心理建設(shè)及疏導(dǎo)。通常語言勸導(dǎo)是最為常見的方式，正如《內(nèi)經(jīng)》所言：“人之情，莫不惡死而樂生，告知以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦”，即通過溝通，加強(qiáng)患者對(duì)相關(guān)常識(shí)的了解,端正對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)，減輕心理負(fù)擔(dān)，提高抗癌信心，主動(dòng)配合治療。除外醫(yī)生語言上的勸導(dǎo)外，患者親屬、病友之間的溝通交流對(duì)患者的心理疏導(dǎo)也十分重要。在語言疏導(dǎo)的同時(shí)配合疏肝解郁理氣調(diào)之品，如柴胡、郁金、青陳皮、香附、枳殼、川楝子等，可起到事半功倍的作用。

2 整體觀指導(dǎo)，扶正祛邪兼顧

胡師認(rèn)為腫瘤是因虛得病，由虛致實(shí)的全身性疾病，腫塊只是其在局部的表現(xiàn)，治療時(shí)應(yīng)以整體觀為指導(dǎo)，不能只著眼于腫塊局部而肆意攻伐，還應(yīng)依據(jù)患者臟腑氣血的虧虛予以補(bǔ)益，此外在進(jìn)行西醫(yī)手術(shù)、放化療等綜合治療的同時(shí)，中醫(yī)藥需積極介入，既利于患者術(shù)后全身及創(chuàng)口恢復(fù)，還可改善某些術(shù)后并發(fā)癥，緩解放化療的毒副反應(yīng)。初期邪盛正虛尚不明顯，當(dāng)先攻之，適當(dāng)兼以補(bǔ)虛；中期宜攻補(bǔ)兼施；晚期正氣大傷，不耐攻伐，當(dāng)以補(bǔ)為主，扶正培本以抗邪，臨證時(shí)需做到治實(shí)當(dāng)顧虛，補(bǔ)虛勿忘實(shí)，同時(shí)應(yīng)時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣，調(diào)理脾胃應(yīng)當(dāng)貫穿治療始終。

胡師臨床治療腫瘤，不僅根據(jù)局部腫塊病邪的性質(zhì)，選用理氣化滯、活血化瘀、化痰散結(jié)、清熱解毒、以毒攻毒等法，還針對(duì)患者本身存在的臟腑陰陽氣血的虧虛，以及手術(shù)、放化療打擊所致的正氣的虧損辯證選方，使用養(yǎng)陰生津、補(bǔ)氣養(yǎng)血、健脾益腎等方藥，同時(shí)還考慮腫瘤原發(fā)部位的不同，結(jié)合藥物歸經(jīng)以及現(xiàn)代藥理研究針對(duì)性用藥，辨病辯證相結(jié)合。現(xiàn)以臨床常見腫瘤為例，將胡師常用治法及方藥詳述其下：

2.1 乳腺腫瘤 多用疏肝理氣、活血化瘀、化痰散結(jié)之法，常用藥物為：柴胡、郁金、赤白芍、丹皮、莪術(shù)、夏枯草、炮甲等，對(duì)于乳腺癌術(shù)后所致患肢水腫多用茯苓皮、澤瀉、桑枝、桂枝、威靈仙、水蛭等逐瘀通經(jīng)，活血利水[1]。

2.2 肺部腫瘤 多用清熱解毒、益氣養(yǎng)陰之法[2]，常用藥物為：沙參、麥冬、石斛、蘆根、石上柏、石見穿；此外針對(duì)放療所致肺損傷患者，還可酌情加用紫菀、枇杷葉、杏仁、百部、當(dāng)歸改善患者臨床癥狀，還有一定防治肺纖維化的作用[3]。

2.3 胃腸腫瘤 臨證喜用四君子湯、八珍湯、參苓白術(shù)散之類加減[4]；濕熱蘊(yùn)毒較重者，還可加用敗醬草、白頭翁、地榆、槐花、仙鶴草等；兼見納食欠佳者，酌情加用雞內(nèi)金、焦山楂、炒二芽；伴有腹脹、腹瀉或者便秘者，予以木香、砂仁、厚樸、枳殼、白扁豆、山藥、火麻仁隨證加減。

2.4 肝惡性腫瘤 對(duì)于晚期無法切除且伴有黃疸者，多選用軟堅(jiān)散結(jié)、利濕退黃、疏肝理氣之法，臨證多用茵陳、梔子、郁金、姜黃、鱉甲、莪術(shù)、蜈蚣、全蝎等，同時(shí)予以雞內(nèi)金、焦山楂等顧護(hù)脾胃，防治攻邪太過損傷脾胃之氣。

2.5 頭面部腫瘤 頭為諸陽之會(huì)，同氣相求，陽邪上行，加之頭面部腫瘤放療多見，故頭面部多夾風(fēng)、痰、火熱之邪，治療上可重用祛風(fēng)化痰散結(jié)、滋陰清熱解毒之藥，如羌活、白芷、地龍、天龍、浙貝、半夏、膽南星、天麻、玄參、天花粉、蘆根、生地、白花蛇舌草等；頭面部腫瘤放化療后多見口腔潰瘍及口唇干燥，應(yīng)加用清熱瀉火、滋陰生津之藥，如生地、玄參、蘆根、天花粉、銀花、連翹、菊花等。

3 巧用中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治源遠(yuǎn)流長，早在春秋戰(zhàn)國《五十二病方》即有記載， 此后歷代均有發(fā)展，清代吳師機(jī)在《理瀹駢文》中提出“外治之理亦即內(nèi)治之理[5]，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異著法爾，醫(yī)理藥性無二”的論述，胡師認(rèn)為外治法在治療腫瘤相關(guān)并發(fā)癥方面具有簡、便、廉、驗(yàn)之優(yōu)點(diǎn)，在臨床中十分推崇，并巧用外治法緩解患者在腫瘤治療過程中出現(xiàn)的種種不適。腫瘤患者運(yùn)用加減黃芪桂枝五物湯熏洗防治相關(guān)性手足綜合征取得較為滿意的療效，臨床選取50例以希羅達(dá)化療為主的腫瘤患者，隨機(jī)分為兩組，其中對(duì)照組常規(guī)化療，治療組在化療開始時(shí)即給予加味黃芪桂枝五物湯熏洗浸浴雙手、雙足直至停用希羅達(dá)后7 d，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)選用HFS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示治療組26例患者只有3例患者發(fā)生HFS，且均為Ⅰ級(jí)，對(duì)照組24例患者HFS發(fā)生率為45.8%，其中Ⅲ級(jí)3例，兩組數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[6]。此外，運(yùn)用自擬浴足方(地龍10 g，土鱉蟲10 g，全蝎10 g，制川烏6 g，燙水蛭6 g，紅花6 g，附片10 g，桂枝6 g，赤芍10 g，炒白芍10 g，海風(fēng)藤10 g，黃芪15 g)熏洗防治奧沙利鉑所致的周圍神經(jīng)炎亦得到患者廣泛的認(rèn)可。對(duì)于放化療常見的消化道癥狀如惡心、嘔吐、便秘等，采用常規(guī)止吐對(duì)癥治療的同時(shí)，以全息論為指導(dǎo)，選取耳穴壓豆貼壓，能有效緩解患者放化療過程中出現(xiàn)的消化道副反應(yīng)，且此法無痛苦、操作簡便，易于被患者接受，若同時(shí)加貼交感、皮質(zhì)下等止痛耳穴聯(lián)合強(qiáng)阿片類藥物[7]，既可在保證止痛效果的前提下減少止痛藥用量，又可預(yù)防和減輕使用過程中所致消化道反應(yīng)，一舉兩得。癌痛常困擾腫瘤患者及其家屬，臨床上除卻常規(guī)止痛方案選擇外，胡師根據(jù)腫瘤患者多為不通而致痛的病機(jī)立法選方，并結(jié)合多年臨床實(shí)踐制成癌痛貼(制川烏，細(xì)辛，蚤休，莪術(shù)，乳香，沒藥，龍血竭，蟾酥，冰片，薄荷腦)巴布貼劑[8]，同時(shí)依據(jù)經(jīng)絡(luò)腧穴理論，辯證選穴，一方面透皮吸收直達(dá)病所，另一方面以腧穴為作用點(diǎn)，經(jīng)絡(luò)為樞紐，調(diào)節(jié)全身臟腑氣血發(fā)揮作用，正如明代醫(yī)家徐大春所述：湯藥不足盡病，用膏貼之，閉塞其氣，使藥性由毛孔而入腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，或托而出之，或攻而散之，較胚藥尤為有力。臨床上除外上述治療方法外，選用滋陰清熱生津等中藥含漱治療頭頸部化療所致的口腔潰瘍、緩解口干等癥狀在門診及病房中亦為常用。

4 驗(yàn)案一則

曹某，男，62歲，因上腹部不適，厭油2月就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，門診行上腹部MRI提示：肝右葉占位性病變，肝癌可疑，建議行肝穿刺活檢明確診斷，患者因經(jīng)濟(jì)原因拒絕，要求中藥保守治療，求診于胡師門診。刻下見患者精神可，全身皮膚及鞏膜黃染，納差，小便黃，大便正常，舌淡，苔膩，脈弦細(xì)，治以健脾祛濕，利膽退黃，逐瘀散結(jié)，處方如下：黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，藿香10 g，青皮6 g，陳皮6 g，當(dāng)歸15 g，生地15 g，熟地15 g，丹皮15 g，赤芍15 g，白芍15 g，柴胡10 g，郁金15 g，莪術(shù)10 g，浙貝15 g，茵陳30 g，梔子10 g，車前子15 g，藤梨根30 g，雞內(nèi)金15 g，焦楂15 g，蘆根30 g，甘草6 g，5付。5劑后，患者未訴特殊不適，守原方，加蜈蚣2條，水蛭6 g，增強(qiáng)攻逐散結(jié)之效，繼續(xù)服藥1周，囑患者服藥后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查監(jiān)測(cè)病情。1月后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查上腹部MRI示：原肝右葉腫瘤，考慮肝癌，經(jīng)治療后復(fù)查肝右葉病灶大小較前片有所變小，最大層面徑(8.5 cm×7.5 cm×6.2 cm)守上方乳香30 g 沒藥30 g 蜂房30 g。服藥1月，患者來電訴飲食增加、大小便正常，囑患者原方續(xù)服，半年后我院復(fù)查磁共振示：肝右葉后段見非均質(zhì)信號(hào)腫塊(約6.7 cm×5.4 cm×6.4 cm)，復(fù)查結(jié)果提示腫塊較前縮小，效不更方，守上方加土貝母加強(qiáng)散結(jié)之功。服藥1月，患者未訴不適，繼續(xù)服藥，1年后我院門診，患者訴體力增加，納食可，二便可，此時(shí)患者正氣漸漸復(fù)，可耐攻伐，遂上方加三棱30 g，增加破血行氣、消積散結(jié)之力。1年半后患者于我院門診復(fù)查腹部磁共振示：肝右葉后段可見非均質(zhì)腫塊，病灶范圍較前縮小(大小約3.7 cm×2.7 cm×2.4 cm)，患者病灶較前明顯縮小，守上方服藥至今。

[1] 程三珍，胡作為.胡作為治療乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫的經(jīng)驗(yàn)[J].湖北中醫(yī)雜志，2014,36(10)：24-25

[2] 胡作為.不同治法中藥對(duì)肺腺癌干細(xì)胞的干預(yù)及其機(jī)制探討[J].湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)·醫(yī)學(xué)版，2008,25(3)：70-72

[3] 胡作為，李林，熊漢香，等.中藥肺纖方防治放射性肺損傷的臨床研究[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011,17(6)：12-15

[4] 瞿嬌，胡作為.胡作為辯證治療胃癌經(jīng)驗(yàn)[J].湖北中醫(yī)雜志，2015，37(12)：29-30

[5] 許琦麗．77例中藥外敷治療癌性腹水的臨床探討[J]．時(shí)珍國醫(yī)國藥，2013,24(2)：421

[6] 黃琳，李彬，胡作為.加味黃芪桂枝五物湯熏洗防治希羅達(dá)相關(guān)性手足綜合征的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合研究，2012,6(1)：26-27

[7] 鐘敏鈺，胡作為，黃琳，等.耳穴壓貼聯(lián)合強(qiáng)阿片類藥物治療中、重度癌痛50例療效觀察[J].中醫(yī)雜志，2012，53(13)：1 123-1 125

[8] 胡作為，陳賽里.癌痛貼鎮(zhèn)痛作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].湖北中醫(yī)雜志，2012，34(8)：28-29

責(zé)任編輯：牟冬生

賈婧茹，女，在讀碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤。

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2017-03-16