腦卒中患者吞咽障礙評估工具研究進展

楊文爽 郭聲敏 鄭思琳

(1.西南醫(yī)科大學護理學院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

腦卒中患者吞咽障礙評估工具研究進展

楊文爽1郭聲敏2鄭思琳2

(1.西南醫(yī)科大學護理學院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

腦卒中； 吞咽障礙； 篩查； 評估工具

Storke； Dysphagia； Screen； Assessment tool

腦卒中是全球發(fā)病率和死亡率的一個主要原因[1]。而吞咽障礙在腦卒中患者中十分普遍，約有22%～65%的卒中患者會出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙。通常，在發(fā)病后一個星期內此癥狀會消失，但仍有約10%～20%的患者存在吞咽障礙。吞咽障礙常導致卒中患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等并發(fā)癥，增加其發(fā)病率、死亡率和住院費用，嚴重影響患者心理和疾病預后[2]。早期吞咽障礙的評估決定著患者下一步的治療和康復計劃[3]。目前國內外尚無統(tǒng)一的工具對卒中患者吞咽障礙進行評估。本文筆者將對卒中患者吞咽障礙國內外評估工具的使用現(xiàn)狀進行綜述，旨在為國內引進或自行研制相關的評估工具提供借鑒。

1 吞咽障礙評估工具

1.1 電視X線透視吞咽功能檢查(Video fluoroscopic swallowing study，VFSS) VFSS 為目前公認的診斷吞咽障礙的金標準，同時能量化吞咽功能和吞咽障礙程度，為治療方案提供科學依據(jù)[4]。Jun Sund[5]研究證明硫酸鋇在VFSS中會增加肺炎的發(fā)病率，建議使用碘海醇代之。后期研究發(fā)現(xiàn)調試碘海醇濃度可降低誤咽風險。危重或意識障礙患者禁止做此項檢查。VFSS不能在床旁進行，且輻射大，需專業(yè)人員來操作等原因成為其廣泛應用于腦卒中吞咽障礙篩查的限制因素[4]。所以，一系列床旁評估工具應運而生。但VFSS依然作為金標準來衡量其它評估工具的信效度。VFSS在全面準確評估卒中患者吞咽障礙中是不可缺少的高價值的工具。

1.2 洼田飲水試驗(Kubota Water Swallowing Test) 在1982年由日本學者洼田俊夫[6]提出，為最經(jīng)典的吞咽障礙床旁篩查評估量表。通過觀察患者喝30 mL水后的反應，將吞咽障礙分為5級。Ⅰ:無嗆咳一次喝完；Ⅱ:有嗆咳兩次以上喝完； Ⅲ：一次喝完，但有嗆咳； Ⅳ：兩次以上喝完，有嗆咳；Ⅴ：嗆咳不斷，難以全部喝完。但此量化分級標準無科學的分級依據(jù)。由于此工具操作最簡單、應用最成熟廣泛，培訓過的醫(yī)護人員可使用，所以現(xiàn)國內外臨床上廣為應用。對于其只能反映液體誤吸且不能發(fā)現(xiàn)隱匿性誤吸、過度依賴患者主觀感受等不足，可通過聯(lián)合其它評估工具來提高其信效度。

1.3 進食評估問卷調查工具-10(the Eating Assessment Tool-10 ，EAT-10) Belafsky 等[7]通過刪除EAT-20中可信性最低的10個條目形成了EAT-10。其條目為10個問題，包括各種吞咽障礙癥狀、臨床特點、心理狀況和社交影響。每個問題有5個等級，計為0～4分，分數(shù)越高越嚴重。EAT-10總分≥3分為異常,但有學者理解成大于3分為異常[8-9]。研究得出如果要平衡敏感性和特異性，還是推薦分界值為3，但如果要提高敏感性，可能要降低分界值。Rofes[10]認為2合適，而王如蜜[11]的研究中認為1為篩查最佳分界值。這可能與研究選取的樣本量和地區(qū)差異等有關。迄今，EAT-10已被西班牙、瑞典、中國等多個國家本土化[9,11-12]，且都證明EAT-10具有很好的信度和效度，使用方便，護士和患者容易掌握，患者進行自評具有可行性[13]，一般能在2 min內完成[14]。EAT-10可用來篩查吞咽障礙的患者，也可評估其治療和恢復的情況。國外研究針對的人群更廣泛，為所有吞咽障礙高危人群[7-13]。Rofes[10]提到更適合口咽期吞咽障礙的患者。EAT-10中文版多應用于卒中后患者，貫穿卒中急性期、恢復期和后遺癥期[10-11]。從EAT-10內容分析，此工具只適合意識清楚，有進食經(jīng)歷的患者，所以在使用前需確定患者卒中后是否進食。王如蜜[11]指出條目2與總分的相關系數(shù)最低，可能是由于此量表只應用于住院患者。在以后可以對出院的卒中患者做相關研究，也許此條目與總分的相關系數(shù)會加大。同時，所有國家對于EAT-10條目的分級標準不明確，沒有具體量化。患者很有可能不能客觀區(qū)分2、3級。以后的研究中是否可以更為具體地描述每個等級具體的癥狀，這樣患者能更準確地進行自我評估、自我管理。

1.4 Gugging吞咽功能評估表(The Gugging Swallowing Screen ，GUSS) Trapl等[14]通過臨床觀察和對50位急性腦卒中患者進行評估制定了GUSS。其包括第一步間接試驗，條目有集中注意力、自主咳嗽、清嗓和吞咽口水等。第一步無異常才進入第二步直接試驗。其條目有先喂食1/3～1/2匙糊狀食物,無誤吸癥狀即吞咽延遲、自主咳嗽、流口水、聲音改變中任何一項時，可依次給予水5、10、20、50 mL，在喝50 mL水時盡最大速度喝完。若無誤吸，則最后給予患者適量固體食物，重復5次，觀察有無誤吸。Trapl[14]發(fā)現(xiàn)幾乎所有已報道的研究最開始都是用水進行吞咽障礙篩查，腦卒中吞咽障礙患者對不同食物形態(tài)的敏感性不同，所以有必要調整食物的形態(tài)及順序。同時，GUSS分步進行，逐漸增加食物量，對吞咽過程和早期進食能力進行更全面的評估。最終根據(jù)吞咽障礙程度分級和有無誤吸風險給予相應的飲食指導，這也是其它很多工具所欠缺的。GUSS簡單可行，培訓過的護士和治療師都能使用。Jennilee[15]將GUSS和臨床信息化系統(tǒng)相結合，使其更為簡便。目前，此工具多應用于急性卒中患者吞咽障礙的篩查。經(jīng)檢驗，此工具能有效預測卒中患者誤吸風險且敏感性高達100%。Rikke 等[16]認為用GUSS對急性卒中患者進行早期系統(tǒng)的吞咽障礙篩查，同時增強口腔護理能有效降低中度、重度吞咽障礙患者吸入性肺炎的風險。此工具目前針對的人群主要是急性腦卒中患者。Jennilee等[15]研究顯示組織語言治療師、神經(jīng)科臨床護理專家對護士進行全面培訓并經(jīng)過多重考核，反復實踐可以提高護士的勝任力，提高篩查的準確性。但是，對護士培訓還需進一步完善，對其培訓效果還需驗證。

1.5 標準吞咽功能評估量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA) SSA包括兩步。第一步進行臨床檢查，條目有意識水平、頭和軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運動、喉功能、咽反射和自主咳嗽。第二步讓患者依次吞咽5 mL水3次，無異常再喝60 mL水，觀察有無喉運動、流口水、嗆咳、發(fā)聲異常如濕性發(fā)音等情況。若兩步中任何一個條目出現(xiàn)異常則認為患者SSA篩查陽性，提示存在誤吸風險[17]。且量表得分為18～46分，分數(shù)與吞咽功能呈反比[18]。Perry[19-20]分兩部分專門對護士應用SSA評估急性腦卒中患者吞咽功能的效果進行評價。從初步評價到詳細評價，通過系統(tǒng)研究得出對護士進行全面的教育和培訓，進而提高其勝任力，有利于增加評估的準確性。同時，SSA中部分條目與總分的相關系數(shù)還需進一步的研究，進而考慮是否可以刪除一些不必要的條目。國內外SSA多應用于腦卒中患者，廖喜琳等[18-20]主要用于老年卒中患者，陳俊春等[21]將其應用于高齡患者，不局限于卒中患者。但研究結果都表明此量表能對誤吸風險和吞咽障礙程度進行有效預測，為下一步的護理措施提供科學依據(jù)，為一項有價值的評估工具。

1.6 多倫多床旁吞咽篩查(The Toronto bedside swallowing screening test,TOR-BSST) 由于評估者無法客觀評估咽部敏感度這個條目，所以TOR-BSST最終由飲水試驗、舌的活動、飲水前發(fā)聲和飲水后發(fā)聲4個條目組成。經(jīng)過培訓的護士在10 min之內能夠完成評估。Rosemary等[22]首次將一項評估工具同時應用于腦卒中患者急性期和恢復期吞咽障礙的評估中，并且對兩個時期的信效度進行檢驗。其高度可靠的陰性值避免TOR-BSST結果陰性的患者再做更廣泛、更昂貴的檢查。對于其特異度與陽性預測值較低的不足，可通過組建多學科團隊來彌補。Rosemary等[23]對其重要條目飲水試驗作進一步研究，發(fā)現(xiàn)讓患者連續(xù)10次吞咽5 mL水能最準確、可靠地篩查出存在吞咽障礙的卒中患者。在以后的研究中，對其它條目也可作更細化的研究，可能會使TOR-BSST更可信、有效，更能早期識別吞咽障礙患者并及時進行干預治療，減少其并發(fā)癥。目前此工具針對的人群主要是腦卒中患者，其應用于其它疾病的信效度還有待研究。

1.7 護士床旁吞咽障礙篩查(Nursing bedside dysphagia screen，NBDS) 在2016年Gladys等[25]研制的NBDS量表包括4部分，每個部分有通過和不通過兩個結局。(1)先由護士評估患者是否有反應遲鈍、氣管插管、胃管，有任何一項都為不通過，需通知語言治療師盡快來評估。(2)護士對病人進行觀察性和言語評估。觀察患者面容、舌頭、口腔；有無流口水；能否說話及吐字是否清楚；呼吸音；體溫；非自主咳嗽。若以上任一項結果為陽性，則不通過，需通知語言治療師盡快來評估。(3)先給予患者少量水，再給予糊狀食物，觀察其吞咽情況、有無明顯的誤吸癥狀。只有前兩個部分都通過才能進入第三部分試驗。(4)一旦確定患者無明顯的吞咽障礙，就可以執(zhí)行醫(yī)囑經(jīng)口進食。Gladys[24]研究顯示NBDS內容效度好，護士之間、護士和語言治療師之間的一致性都較好，但此量表的校標效度、可靠性和特異性還未得到證實。NBDS目前只應用于腦卒中患者，能在早期準確有效地篩查出有吸入性肺炎危險的卒中患者。同時，特別強調護士的重要性，先由受過培訓的護士評估，不通過再由語言治療師評估，這樣減少了患者費用和設備成本，防止患者延遲治療，縮短患者禁食時間，提高了患者的滿意度。但此量表還需開展更多的研究來驗證其臨床效果并完善其內容，進而推廣。

2 吞咽障礙評估工具的比較

2.1 評估工具的聯(lián)系及異同

2.1.1 聯(lián)系 本文共介紹了7種腦卒中患者吞咽障礙評估工具。其中，VFSS為儀器評估工具，其它6個均為量表。VFSS為其它6個量表信效度檢驗的校標，能檢測出隱匿性誤吸，是臨床復雜和無法評估的吞咽障礙的首選評估工具。洼田飲水試驗是其它5個量表的基礎，其它量表都是對洼田飲水試驗的改良和補充，比如改變飲水量和食物性狀。雖然5個量表改良的側重點不同，但都是將臨床檢查和改良的飲水試驗相結合且量表之間也有相互借鑒的地方，比如NBDS分級進行評估和GUSS相似，其臨床評估條目和SSA有相同之處。這樣有利于全面評估患者，發(fā)現(xiàn)無癥狀的吞咽障礙患者，減少直接進行飲水試驗帶來的誤吸。

2.1.2 異同 7項評估工具都要求患者意識清楚，能夠配合檢查，且都適合急性腦卒中患者。洼田飲水試驗應用人群相對較廣泛，GUSS和SSA目前報道的研究多應用于急性期卒中患者，TOR-BSST能有效預測急性期和恢復期卒中患者吞咽障礙，EAT-10適用于已有飲水或進食經(jīng)歷的患者，NBDS目前臨床研究還較少，需要進行進一步的研究，而除NBDS之外的6個量表都經(jīng)過信效度檢驗。大部分都是VFSS作為金標準進行檢驗，研究證明雖然各量表信效度有差別，但無論使用哪個量表，都能夠提高腦卒中吞咽障礙的篩查率，改善患者的預后。6個量表操作簡單，經(jīng)過培訓的護士都可以進行，但部分量表的使用對護士的要求更高，反映出護士在腦卒中吞咽障礙篩查中的作用在提升，也啟示我們對護士的培訓要更加的全面、嚴格。

2.2 量表制定仍需優(yōu)化 目前仍然沒有一個通用的量表，其研制有很多值得探討的地方：給予食物的量是否合適、有無科學依據(jù)；評估的內容是否都可以量化；針對的測試人群也有所不同，個別研究尚未開展大樣本的研究，缺乏相關數(shù)據(jù)信、效度的測評；對于護士的培訓也沒有確切的要求。此外，評估工作應該是一個永不停息的持續(xù)過程，并且針對不同時期的腦卒中患者吞咽障礙的篩查，其評估的內容應當隨病情變化有所不同。指南建議在評估后制定個體化的康復計劃，而吞咽障礙的篩查對于腦卒中后的康復效果至關重要，那么在以后的研究中是否也可以制定個體化的評估計劃，或者在研究前期可以根據(jù)發(fā)病原因或者病情等初步分類，再選擇適合的評估工具，可能會使評估結果更準確可靠。

3 小結

吞咽障礙是腦卒中患者的常見問題，也是卒中患者常見的并發(fā)癥。目前國內外尚無一個通用的工具評估卒中患者吞咽障礙，但各種評估工具具有潛在的聯(lián)系。在以后的研究中，不一定拘泥于研制統(tǒng)一的評估工具，可以針對發(fā)病原因、病情、年齡等差異研制出不同的量表，進而制定個體化的評估計劃和康復計劃，更為快速、準確、有效地篩查出吞咽障礙的腦卒中患者，以改善患者結局，提高其生活質量。除了研制有效的評估工具外，對評估者特別是和病人接觸最為密切的護士的培訓也尤為重要。需要組建多學科教學團隊對護士進行嚴格系統(tǒng)的培訓與考核，以確保評估結果的準確性。

[1] Lechareas Simeon，Yanni Amalia E，Golemati Spyretta，et al.Ultrasound and biochemical diagnostic tools for the characterization of vulnerable carotid atherosclerotic plaque[J].Ultrasound Med Biol，2016,42(1):31-43.

[2] Rowat A,Dysphagia.Nutrition and hydration post stroke[J].Br J Nurs,2014,23(12):634.

[3] Hebert D，Lindsay M P，McIntyre A，et al.Canadian stroke best practice recommendations：stroke rehabilitation practice guidelines[J].Int J Stroke，2016,11(4):459-484

[4] Edmiaston J，Connor LT，Steger-May K，et al.A simple bedside stroke dysphagia screen，validated against videofluoroscopy，detects dysphagia and aspiration with high sensitivity [J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2014，23 (4):712-716.

[5] Sun J，Chen W.Correlation studies of barium on pulmonary infection under the assessment of VFSS[J].Exp Ther Med,2016，11(2)：435-438.

[6] Osawa A，Maeshima S，Tanahashi N.Water- swallowing test：screening for aspiration in stroke patients[J].Cerebrovasc Dis,2013,35(3):276-281.

[7] Belafsky PC，Mouadeb DA，Rees CJ，et al.Validity and reliability of the eating assessment Tool (EAT-10)[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2008，117(12)：919-924.

[8] 卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理中國專家組.卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識(2013版)[J].中國卒中雜志，2013，8 (12)：973-983.

[9] M?ller Riitta，Safa Stephanie,?stberg Per validation of the Swedish translation of eating assessment tool (S-EAT-10) [J].Acta Otolaryngol，2016,136(7):749-753.

[10] Rofes L，Arreola V，Mukherjee R，et al.Sensitivity and specificity of the eating assessment tool and the volume- viscosity swallow test for clinical evaluation of oropharyngeal dysphagia[J].Neurogastroenterol Motil,2014，26(9)：1256-1265.

[11] 王如蜜,熊雪紅,張長杰,等.EAT-10中文版在急性期腦卒中后吞咽障礙評估中的信度效度評價[J].中南大學學報：醫(yī)學版，2015，40(12):1391-1399.

[12] Giraldo-Cadavid LF，Gutiérrez- Achury Alejandra María，Ruales-Suárez Karem，et al.Validation of the Spanish version of the eating assessment tool-10(EAT-10spa) in Colombia.A blinded prospective cohort study[J].Dysphagia,2016,31(3):398-406.

[13] Kaspar Kala，Ekberg Olle.Identifying vulnerable patients：role of the EAT-10 and the multidisciplinary team for early intervention and comprehensive dysphagia care[J].Nestle Nutr Inst Workshop Ser，2012,72:19-31.

[14] Trapl M，Enderle P，Nowotny M，et al.Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients：the Gugging swallowing screen[J].Stroke,2007,38(11)：2948-2952.

[15] John JSt，Berger L.Using the gugging swallowing screen for dysphagia screening in acute stroke patients[J].J Contin Educ Nurs，2015,46(3):103-104.

[16] Sorensen RT，Rasmussen RS，Overgaard K，et al.Dysphagia screening and intensified oral hygiene reduce pneumonia after stroke[J].J Neurosci Nurs,2013,45(3):139-146.

[17] Smithard DG，O'Neill PA，Parks C，et al.Complications and outcome after acute stroke.Does dysphagia matter？[J].Stroke,1996，27 (7):1200-1204.

[18] 廖喜琳,鐘美容,蔡超群.標準吞咽功能評估及預見性護理對老年腦卒中吞咽障礙患者康復的影響[J].中國老年學雜志,2015,35(8):2036-2038.

[19] Perry L.Screening swallowing function of patients with acute stroke.Part one：identification，implementation and initial evaluation of a screening tool for use by nurses[J].J Clin Nurs,2001,10(4):463-473.

[20] Perry L.Screening swallowing function of patients with acute stroke：Part two.detailed evaluation of the tool used by nurses[J].J Clin Nurs,2001,10(4):474-481.

[21] 陳俊春,孫麗凱.標準吞咽功能評估量表在高齡病人飲食護理中的應用[J].護理研究,2015,29(4A):1220-1222.

[22] Martino Rosemary，Silver Frank，Teasell Robert，et al.The Toronto bedside swallowing screening test：development and validation of a dysphagia screening tool for patients with stroke [J].Stroke,2009，40(2):555-561.

[23] Martino R，Maki E，Diamant N.Identification of dysphagia using the Toronto bedside swallowing screening test：are 10 teaspoons of water necessary?[J].Int J Speech Lang Pathol,2014,16(3)：193-198.

[24] Campbell GB，Carter T，Kring D，et al.Nursing bedside dysphagia screen：Is it valid[J].J Neurosci Nurs,2016,48(2)：75-79.

四川省瀘州市科技計劃項目(編號：2015-S-44[1/5])

楊文爽(1992-)，女，四川彭州，碩士在讀，初級護士，研究方向：臨床護理教育

鄭思琳，E-mail：1400223549@qq.com

R473.54

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.02.008

2016-07-21)