劉 曉，俞夢盈，裴彩利，何桂娟

·科研綜述·

老年護理院護理質(zhì)量評價指標(biāo)研究進展

劉 曉，俞夢盈，裴彩利，何桂娟

對老年護理院護理質(zhì)量評價指標(biāo)的相關(guān)概念、理論模型、制定步驟、篩選標(biāo)準(zhǔn)和國內(nèi)外常用指標(biāo)體系進行綜述,為我國制定科學(xué)的、本土化的護理院護理質(zhì)量評價指標(biāo)提供參考。

老年人；護理院；護理質(zhì)量；評價指標(biāo)；指標(biāo)體系

隨著人口老齡化,老年護理院面臨著越來越復(fù)雜的護理和醫(yī)療挑戰(zhàn)[1]。護理院不僅僅是滿足居住老人的日常生活需要，更重要的是滿足老人多方位的需求，因此，護理院必須提供專業(yè)及高質(zhì)量的照護[2]。然而，對于老人、老人家屬以及監(jiān)管部門來講，護理院的護理質(zhì)量仍然是一個令人困擾的問題[3]。研究指出：應(yīng)用護理質(zhì)量評價指標(biāo)是監(jiān)控護理質(zhì)量的有效方法[4]。在西方發(fā)達(dá)國家,利用護理質(zhì)量評價指標(biāo)來評價護理院護理質(zhì)量，已經(jīng)取得了顯著成果。本研究在廣泛收集相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，對老年護理院護理質(zhì)量評價指標(biāo)的相關(guān)概念、理論模型、制定步驟、篩選標(biāo)準(zhǔn)和常用指標(biāo)體系進行總結(jié),為我國制定科學(xué)的、本土化的護理院護理質(zhì)量評價指標(biāo)提供參考。

1 相關(guān)概念

1.1 老年護理院 國家衛(wèi)生計生委《護理院基本標(biāo)準(zhǔn)(2011 版)》定義護理院是：為長期臥床病人、晚期姑息治療病人、慢性病病人、生活不能自理的老人以及其他需要長期護理服務(wù)的病人提供醫(yī)療護理、康復(fù)促進、臨終關(guān)懷等服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)[5]。

1.2 護理院護理質(zhì)量 護理院護理質(zhì)量是指在一個安全和整潔的環(huán)境，為老人提供最佳的服務(wù)，使其達(dá)到最高水平的功能獨立和最佳狀態(tài)的機體健康,還包括維持老人積極的感受、自信和自尊[6]。

1.3 護理質(zhì)量評價指標(biāo) 護理質(zhì)量評價指標(biāo)是對護理質(zhì)量的量化測定,是用來評價臨床護理質(zhì)量及其支持護理活動的工具,也是進行護理質(zhì)量管理的重要手段，科學(xué)的指標(biāo)體系對護理質(zhì)量的管理具有導(dǎo)向作用[7]。

2 理論模型

美國著名學(xué)者 Donabedian[8]于1969年提出包括“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”的三維結(jié)構(gòu)模式，認(rèn)為護理質(zhì)量可以從這3 方面進行評價。其中結(jié)構(gòu)要素主要包括護理人力資源和環(huán)境結(jié)構(gòu)方面；過程要素以護理人員為取向，強調(diào)過程控制；結(jié)果要素以病人為取向，針對護理終末結(jié)果制定。這一理論模式被廣泛應(yīng)用于護理質(zhì)量評價，是各國建立護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)的主要理論基礎(chǔ)。1983年Kane等[9]通過調(diào)查護理院護理質(zhì)量記錄單，開發(fā)了一個護理質(zhì)量指標(biāo)理論模型。該模型指出護理院護理質(zhì)量指標(biāo)體系應(yīng)包含6個領(lǐng)域:①身體,包括健康狀況；②功能狀態(tài),通過日常生活來測量；③認(rèn)知能力；④情緒狀態(tài)；⑤社會活動；⑥對照護及生活環(huán)境的滿意度。1991年Glass[10]指出構(gòu)建護理院護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系最大的障礙就是缺乏統(tǒng)一的理論模型。為了解決這一障礙，Glass推薦了4個主要維度的理論模型:①護理人員干預(yù)；②物理環(huán)境；③營養(yǎng)/食品服務(wù)；④社會關(guān)系。每個維度包括兩個子維度：護理人員干預(yù)維度包括傳統(tǒng)護理服務(wù)(如生活起居照顧)和人文護理服務(wù)(如護理人員的語調(diào)和微笑)；物理環(huán)境維度包含基本的環(huán)境清潔和安全,也包含注重維護個人財產(chǎn)和隱私；營養(yǎng)/食品服務(wù)維度包括基本的營養(yǎng)供給，并考慮居民的個體需求；社會關(guān)系維度包括參與社區(qū)和社區(qū)以外的活動。Glass建議：護理院護理質(zhì)量需要將這8個維度結(jié)合起來進行評價。1998年Rantz等[11]使用小組討論方法開發(fā)了一個理論模型,該模型可用來開發(fā)護理院護理質(zhì)量指標(biāo)。模型包括7個維度:核心、互動、人文環(huán)境、物理環(huán)境、個性化護理、員工、安全。核心是護理質(zhì)量的基礎(chǔ)，護理院工作必須以老人和他們的家屬為核心，必須都是為了滿足老人及其家屬的需求；互動是指員工和老人間的交流和互動，例如：護理人員認(rèn)真傾聽老人的談話,愿意花時間與他們溝通，即使是那些認(rèn)知障礙的老人；人文環(huán)境指的是護理院是一個和諧友好的場所，有志愿者和孩子，有多種集體活動；物理環(huán)境，如房間里有自己最喜歡的椅子、家具和良好的照明，氣味指的是空氣中沒有尿液、糞便或消毒劑的氣味；個性化護理要求員工了解老人并滿足老人的個體化需求；員工指的是護理人員是知識淵博的、訓(xùn)練有素的；安全指在護理過程中不發(fā)生法律及規(guī)章制度允許范圍以外的缺陷、障礙或死亡。

3 制定步驟及篩選標(biāo)準(zhǔn)

3.1 制定步驟 1989年美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)提出了質(zhì)量指標(biāo)制定的10步程序[12],包括：①明確職責(zé)；②描述工作范疇；③定義重要護理內(nèi)容；④指標(biāo)；⑤建立指標(biāo)閾值；⑥收集并分析資料；⑦利用閾值評價護理質(zhì)量；⑧采取措施；⑨評價措施的有效性；⑩溝通信息，報告質(zhì)量監(jiān)督委員會。 該步驟模式目前已被廣泛應(yīng)用。

3.2 篩選標(biāo)準(zhǔn) 美國護士協(xié)會(American Nursing Association，ANA)指出，在篩選和制定護理質(zhì)量指標(biāo)過程中要求指標(biāo)具有：①客觀性，即指標(biāo)的篩選和制定應(yīng)從客觀實際出發(fā)；②特異性，即指標(biāo)能反映護理活動的重要方面；③靈敏性，即指標(biāo)能反映護理活動的實際質(zhì)量；④可操作性，即指標(biāo)應(yīng)易于測量和觀察；⑤簡易性和層次性，即測量方法簡單，指標(biāo)結(jié)構(gòu)簡單明了，各級指標(biāo)間體現(xiàn)概括與解釋的關(guān)系，同層次指標(biāo)相互依存又相互獨立[13]。

4 國外常用的護理院護理質(zhì)量指標(biāo)體系

4.1 可觀察性指標(biāo)集(the observable indicators of nursing home care quality) 可觀察性護理院護理質(zhì)量指標(biāo)[14]旨在幫助老人及其家屬衡量護理院護理質(zhì)量。2002年修訂的可觀察性指標(biāo)包括42項條目:人際交流(5項)、照護活動(9項)、護理人員(6項)、環(huán)境(16項)、家庭參與(6項)。環(huán)境條目又進一步分為3個分量表:空間(5項)、氣味/清潔/條件(5項)和照明/噪聲/空氣(6項)。所有條目用Likert 5級評分法進行評分，5分表示最佳質(zhì)量，1分表示最差質(zhì)量。評估護理院護理質(zhì)量時，觀察者走過老人的居住空間、走廊和其他公眾場所，然后做出評價，一般需要20 min～30 min。

4.2 最小數(shù)據(jù)集(the minimum data set，MDS) 1987年美國衛(wèi)生和人類服務(wù)部門(Department of Health and Human Services，DHHS)開發(fā)了一個用來收集護理院信息的工具,即最小數(shù)據(jù)集，該數(shù)據(jù)集共涉及18個臨床領(lǐng)域、400多項條目。在美國，護理院需要報告MDS監(jiān)測結(jié)果至少3個月1次。1次完整的MDS評估包括病人入院時、每季度和當(dāng)病人病情有顯著改變時。

最初MDS主要用于制定照護計劃，現(xiàn)在逐漸用于研究和創(chuàng)建質(zhì)量指標(biāo)。從1990年開始,衛(wèi)生保健財務(wù)管理局(the Health Care Financing Administration，HCFA)與威斯康辛大學(xué)衛(wèi)生系統(tǒng)研究中心(the Center for Health Systems Research and Analysis，CHSRA)合作開發(fā)了一組以MDS為基礎(chǔ)的護理院質(zhì)量指標(biāo)，即24項質(zhì)量指標(biāo)。這24項指標(biāo)(網(wǎng)址http://links.lww.com/MLR/A382)覆蓋護理的4個領(lǐng)域:臨床、心理、功能和藥理。有研究指出，這24項指標(biāo)中有12項指標(biāo)可作為敏感性護理質(zhì)量評價指標(biāo):跌倒、抑郁、抑郁沒有接受治療、服用9種或更多的藥物、尿失禁或大便失禁、尿路感染、體重下降、脫水、臥床不起、日常生活能力下降、約束具、1級～4級壓瘡[15]。威斯康辛大學(xué)對這些指標(biāo)的信效度進行了驗證[16]。

MDS不斷被修訂和完善,到目前為止,MDS有3個版本:版本1.0、版本2.0和版本3.0。此外,MDS plus(MDS +)是一個增強版的MDS，可以獲得額外的、重要的信息[17]。

4.3 評估脆弱老人照護質(zhì)量指標(biāo)(the assessing care of vulnerable elders，ACOVE) 2000年，蘭德醫(yī)療和加州大學(xué)共同開發(fā)了ACOVE質(zhì)量指標(biāo)[18-19]，主要用來評估脆弱老人的護理質(zhì)量。ACOVE包括 236個綜合指標(biāo),關(guān)注22個老人常見疾病以及疾病的預(yù)防、診斷、治療和隨訪。ACOVE質(zhì)量指標(biāo)關(guān)注更多的是護理的過程,而不是結(jié)局。ACOVE質(zhì)量指標(biāo)是以如果/那么格式呈現(xiàn)的?！叭绻辈糠株愂霾∪朔夏撤N疾病條件， “然后”部分就給出相應(yīng)的照護建議。例如“如果”某病人患有糖尿病，“然后”建議他或她的糖化血紅蛋白至少12個月監(jiān)測1次。每個指標(biāo)用1分表示建議已被執(zhí)行，0分表示未執(zhí)行。ACOVE質(zhì)量指標(biāo)同樣有3個版本，ACOVE-1為最原始的指標(biāo)集， ACOVE-2旨在評估干預(yù)措施是否實現(xiàn),但指標(biāo)集具體內(nèi)容沒有改變，ACOVE-3新增加了5種疾病:慢性阻塞性肺疾病、大腸癌、乳腺癌、睡眠障礙、前列腺肥大。

4.4 臨床護理指標(biāo)工具(the clinical care indicators，CCI) 2003年,澳大利亞昆士蘭科技大學(xué)(Queensland University of Technology，QUT)護理學(xué)院開發(fā)了針對老年護理機構(gòu)的質(zhì)量評估系統(tǒng)，即CCI工具[20]。CCI工具的指標(biāo)是由來自澳大利亞的多名老年專家及行業(yè)代表聯(lián)合確定的[21]。最新版本包括23個臨床指標(biāo)共4個領(lǐng)域的護理：居民健康、個人護理、居民生活方式、護理環(huán)境。CCI工具已被護理人員廣泛接受，大約需要30 min就能完成評估。

許多國家對CCI工具的實用性進行了試驗,結(jié)果證實,該工具可以全面收集相關(guān)信息,為病人之間、護理院之間的橫向比較提供幫助。因此，使用CCI工具有利于護理院進行質(zhì)量監(jiān)控并提高護理實踐。

4.5 在線調(diào)查自動化記錄(the online survey certification of automated records，OSCAR) OSCAR數(shù)據(jù)集是一個網(wǎng)絡(luò)平臺，由美國衛(wèi)生保健財政管理局進行維護。2005年,超過17 000個老年護理院在OSCAR上進行了注冊。OSCAR涉及大約300多個領(lǐng)域，主要包括護理院機構(gòu)特征，例如：是否連鎖機構(gòu)、入住率、所有權(quán)、營利性還是非營利性機構(gòu)[22]。OSCAR每12個月～15個月收集1次關(guān)于護理院的基本信息，但如果有訴訟發(fā)生，相關(guān)信息則可以立即被收集。

4.6 老年護理院比較(nursing home compare) 1999年美國創(chuàng)建了一個基于互聯(lián)網(wǎng)的護理院信息系統(tǒng)，稱老年護理院比較(www.Medicare.gov/NHcompare/ Home.asp)。該網(wǎng)站為16 500家護理院提供數(shù)據(jù),為醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)提供參考。Nursing Home Compare網(wǎng)站提供護理院機構(gòu)特征、投訴、員工水平等信息。2005年，Nursing Home Compare網(wǎng)站報告了14項質(zhì)量指標(biāo)，包括11項長期居住老人指標(biāo)(長期居住指的是居住時間為90 d或更長)和3項短期居住老人指標(biāo) (短期居住指的是居住時間少于15 d)。網(wǎng)站每個月接受大約10萬次的訪問。

5 我國護理院護理質(zhì)量指標(biāo)體系

5.1 臺灣醫(yī)療品質(zhì)指標(biāo)計劃(Taiwan quality indicator project，TQIP)與THIS指標(biāo)體系(Taiwan health indicator series，THIS) 1999年，臺灣加入美國馬里蘭州醫(yī)院協(xié)會(Maryland Hospital Association，MHA)發(fā)展質(zhì)量指標(biāo)項目(quality indicator project，QIP)[23]，該項目中發(fā)展了臺灣醫(yī)療品質(zhì)指標(biāo)計劃，包括急性照護、居家照護、精神照護和長期照護等領(lǐng)域，其中的長期照護指標(biāo)共有6項[24]。2001年臺灣發(fā)布了基于 TQIP的本土化指標(biāo)體系THIS，包含門診、急診、住院及加護病房四大指標(biāo)系統(tǒng)，共121項指標(biāo)。THIS系統(tǒng)是目前臺灣最廣泛應(yīng)用的質(zhì)量指標(biāo)，超過50%的臺灣醫(yī)療機構(gòu)加入該系統(tǒng)。雖然THIS是針對急性病醫(yī)院設(shè)計，然而，臺灣致力于將其運用于護理院等長期照護機構(gòu)[23]。

5.2 我國大陸老年護理院護理質(zhì)量指標(biāo)的研究 通過檢索萬方、維普和中國知網(wǎng)三大中文數(shù)據(jù)庫，只有數(shù)量有限的有關(guān)護理院護理質(zhì)量指標(biāo)的文獻，肖峰等[25]采用定性與定量相結(jié)合的方法研制出一套適合老年護理院的護理安全管理評價指標(biāo)體系，擬定出以組織管理因素、護理人員因素、環(huán)境設(shè)施因素和病人因素為框架的指標(biāo)體系,為規(guī)范老年護理院安全管理提供參考依據(jù)。郭紅艷等[26]采用德爾菲法，通過36名專家咨詢確立養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系，包括一級指標(biāo)3項、二級指標(biāo)13項、三級指標(biāo)46項。

6 小結(jié)

縱觀國內(nèi)外關(guān)于老年護理院護理質(zhì)量評價指標(biāo)的研究，主要集中于急性病綜合醫(yī)院,對于護理院等長期照護機構(gòu)的研究較少。我國衛(wèi)生部在《我國護理事業(yè)“十二五”發(fā)展綱要》中指出：到2015年，通過試點探索，建立針對老年人、慢性病、臨終關(guān)懷病人的長期醫(yī)療護理服務(wù)模式。護理院無疑是這種服務(wù)模式中至關(guān)重要的一環(huán)。老年人是社會人群中最脆弱的群體，經(jīng)受著精力和體力的衰退，其身心健康更應(yīng)得到謹(jǐn)慎的對待和廣泛的關(guān)注。通過借鑒國際上流行的護理院護理質(zhì)量指標(biāo)體系，針對性地發(fā)展適合我國國情的本土化護理院質(zhì)量指標(biāo)，無論對于規(guī)范護理院服務(wù)市場，還是對于改善服務(wù)質(zhì)量，或是對于維護老年人的切實權(quán)益都有重要意義。

[1] Nakrem S,Guttormsen-Vinsnes A,Harkless G,etal.Nursing sensitive quality indicators for nursing home care:international review of literature,policy and practice[J].Int J Nurs Stud,2008,6(5):848-857.

[2] Handler SM,Wright RM,Ruby CM,etal.Epidemiology of medication-related adverse events in nursing homes[J].Am J Geriatr Pharmacother,2006,4(3):264-272.

[3] Davies S,Goodman C.Supporting quality improvement in care homes for older people:the contribution of primary care nurses[J].J Nurs Manag,2008,16:115-120.

[4] Norwegian Knowledge Centre for the Health Services[EB/OL].[2004-04-21].www.kunnskapssenteret.no.Oslo.

[5] 衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《護理院基本標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)的通知》[EB/OL]．[2013-08-15]．http://www．moh．gov．cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3593/201103/50988．htm．

[6] Glass AP.A medicaid resident assessment-based statewide analysis of intermediate care nursing homes[M].[s.l.].Unpublished doctoral dissertation,Virginia Polytechnic Institute & State University,1989:DA9003591.

[7] Frijters DH,van der Roest HG,Carpenter IG,etal.The calculation of quality indicators for long term care facilities in 8 countries(SHELTER project)[J].BMC Health Serv Res,2013,13:138.

[8] Donabedian A.Measuring the effectiveness of medical interventions:new expectations of health services research[J].Health Serv Res,1969,25(6):697-708.

[9] Kane RL,Michael D,Rejane K,etal.Assessing the outcomes of nursing home patients[J].J Gerontol,1983,38(5):385-393.

[10] Glass AP.Nursing home quality:a framework for analysis[J].Journal of Applied Gerontology,1991,10(4):5-18.

[11] Rantz MJ,Mehr DR,Popejoy L,etal.Nursing home care quality:a multidimensional theoretical model[J].Journal of Nursing Care Quality,1998,12(3):30-46.

[12] Majesky S,Brester M,Nishio K.Development of a research tool:patient indicators of nursing care[J].Nurs Res,1978,27(6):365-371.

[13] 侯小妮,劉華平.醫(yī)院護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的研究現(xiàn)狀[J].中國護理管理,2008,8(2):38-40.

[14] Aud MA,Rantz MJ,Zwygart-Stauffacher M,etal.Developing a residential care facility version of the observable indicators of Nursing Home Care Quality Instrument[J].Journal of Nursing Care Quality,2004,19(1):48-57.

[15] Rantz MJ,Hicks L,Petroski GF,etal.Stability and sensitivity of nursing home quality indicators[J].J Gerontol Med Sci,2004,59(1):79-82.

[16] Harris Y,Clauser SB.Achieving improvement through nursing home quality measurement[J].Health Care Financing Review,2002,23(4):5-18.

[17] Zyblot S,Job C,McCormick E,etal.A case-mix classification system for long-term care facilities[J].Nursing Management,1995,26(4):49-54.

[18] Wenger NS,Shekelle PG.Assessing care of vulnerable elders:ACDVE project overview[J].Ann Intern Med,2001,135(4):642-646.

[19] Shekelle PG,MacLean CH,Morton SC.Assessing care of vulnerable elders:methods for developing quality indicators[J].Ann Intern Med,2001,135(3):647-652.

[20] Courtney M,Edwards H,O’Reilly M,etal.Ensuring quality in aged care residential facilities:examination of the relationship between clinical care indicators and quality of life of residents living in aged care facilities.Preliminary report:Phases one and two[D].Brisbane:Queensland University of Technology/Uniting Care Australia,2003:1.

[21] Courtney M,O’Reilly MT,Edwards H，etal.Development of a systematic approach to assessing quality within Australian residential aged care facilities:the Clinical Care Indicators(CCI) tool[J].Australian Health Review,2007,31(4):582-591.

[22] Castle NG，Engberg J.The influence of staffing factors on quality of care in nursing homes[J].Health Services Research,2007,42(5):1822-1847.

[23] Chiu W,Yang M,Lin H,etal.Development and implementation of a nationwide health care quality indicator system in Taiwan[J].International Journal for Quality in Health Care,2007,19(1):21-28．

[24] 蕭淑雅.推動臺灣醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)計劃(TQIP)周年回顧及實務(wù)經(jīng)驗分享——以沙鹿童綜合醫(yī)院為例[J]．臺灣醫(yī)療質(zhì)量，2001,2(2)：96-101.

[25] 肖峰,趙慶華,喻秀麗,等.老年護理院護理安全管理評價指標(biāo)體系的研制[J].中國護理管理,2014,14(1):13-16.

[26] 郭紅艷,王黎,彭嘉琳,等.養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系的構(gòu)建[J].中華護理雜志,2014,49(4):394-398.

(本文編輯李亞琴)

Research progress on nursing quality evaluation index of geriatric nursing home

Liu Xiao，Yu Mengying，Pei Caili，etal

(College of Nursing，Zhejiang Chinese Medical University，Zhejiang 310053 China)

This article reviewed the relevant concepts，theoretical models，development steps，screening criteria and common index system of nursing care quality evaluation index in geriatric nursing homes at home and aboard，and provided references for the scientific and localized nursing home nursing quality evaluation index.

elderly;nursing home;nursing quality;evaluation index;index system

浙江省公益技術(shù)應(yīng)用研究項目，編號：2016C33G2120080。

劉曉，護師，碩士研究生在讀，單位:310053，浙江中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院；俞夢盈、裴彩利、何桂娟(通訊作者)單位：310053，浙江中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院。

信息 劉曉，俞夢盈，裴彩利，等.老年護理院護理質(zhì)量評價指標(biāo)研究進展[J].護理研究，2017，31(25)：3081-3084.

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.001

1009-6493(2017)25-3081-04

2016-09-19；

2017-06-15)