1例疑似TTP患者的護(hù)理

李 聰 初 靜

1例疑似TTP患者的護(hù)理

李 聰 初 靜

血栓性血小板減少性紫癜(TTP)是一種少見的微血管血栓-出血綜合征，國外報(bào)道其發(fā)病率約為3.7/106[1]，其流行病學(xué)國內(nèi)沒有統(tǒng)計(jì)。該病最早由Moschowitz在1924年描述[2]。典型臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、血小板減少性紫癜、微血管病性溶血性貧血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和腎臟損害五聯(lián)征。五聯(lián)征的發(fā)生率在TTP患者中僅占40%，以“血管性溶血性貧血、血小板減少、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀”這三聯(lián)征為主要表現(xiàn)的TTP患者約占75%，不同TTP患者臨床表現(xiàn)不同，以上某些癥狀在發(fā)病時(shí)可不出現(xiàn)[1]。近年來，TTP發(fā)病率有上升趨勢。TTP分為特發(fā)性、家族性、繼發(fā)性。特發(fā)性TTP為最常見臨床類型。典型病理改變?yōu)槲⒀h(huán)廣泛透明血栓形成，引起相應(yīng)供血的組織器官功能障礙，多數(shù)患者起病急，癥狀體征易變,病死率高。女性高發(fā)，發(fā)病年齡在10～30歲。血漿置換的廣泛應(yīng)用使得病死率從原來的90%以上降至8%～30%[3]，但有30%再復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[4]。本例患者無外傷史卻突發(fā)T12以下感覺運(yùn)動(dòng)功能喪失，急性腎功能衰竭等癥狀，給予積極血漿置換+血液濾過等相關(guān)治療，經(jīng)精心治療與護(hù)理后，患者病情好轉(zhuǎn)，現(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者男性，68歲。無明顯誘因腰部及雙下肢疼痛1 d，突發(fā)雙下肢無力6 h，且肢體無力進(jìn)行性加重，迅速發(fā)展至雙小腿及雙足不能活動(dòng)，且出現(xiàn)胸前區(qū)疼痛，自服“丹參滴丸”無效，于2017年1月24日11:00收入院。入院時(shí)T 36.6 ℃，P 91次/min，R 18次/min，BP 152/101 mmHg。無尿，雙下肢及腹壁散在不規(guī)則淡紫色花斑，壓之褪色。T12以下深淺感覺消失，雙下肢肌力0級。診斷：(1)雙下肢肌無力待查, 脊髓炎？脊髓缺血？脊髓出血？(2)急性腎功能不全。(3)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤伴附壁血栓。(4)急性心肌缺血。入院后檢查血沉21 mm/h,總膽紅素25.9 μmol/L,間接膽紅素21.8 μmol/L，C反應(yīng)蛋白161.0 mg/L,降鈣素原2.14 ng/ml，血小板總數(shù)57×109/L，肌酐174 μmol/L，BUN11.36 mmol/L，乳酸脫氫酶2609 U/L。異常細(xì)胞檢查發(fā)現(xiàn)有破碎紅細(xì)胞?；颊哂心I功能異常，神經(jīng)系統(tǒng)體征及溶血性貧血表現(xiàn)，高度懷疑TTP。經(jīng)過一系列抗炎，擴(kuò)冠，調(diào)脂，脫水，營養(yǎng)神經(jīng)，改善循環(huán)，維持電解質(zhì)平衡，血漿置換+血液濾過治療，丙種球蛋白和激素治療，中醫(yī)中藥調(diào)節(jié)及針灸對癥支持治療。治療后20 d患者情況較前好轉(zhuǎn)，但仍有雙下肢無力癥狀，T12以下感覺減退。轉(zhuǎn)入普通科室繼續(xù)治療。

2 護(hù) 理

2.1 密切觀察病情變化 患者病情突發(fā)，生命體征不穩(wěn)定，需密切觀察患者的意識、瞳孔、生命體征及尿量，如有異常及時(shí)通知醫(yī)師。TTP常可累及多個(gè)臟器或系統(tǒng)，累及神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，?？沙霈F(xiàn)頭痛、局部神經(jīng)受損、癲癇樣發(fā)作和意識的改變，重者可直接以昏迷為首發(fā)癥狀，因此必須嚴(yán)密觀察患者有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。同時(shí)患者凝血異常，易發(fā)腦出血，注意觀察患者有無顱內(nèi)壓增高的征象，避免引起患者顱內(nèi)壓增高因素。當(dāng)累及消化系統(tǒng)時(shí)患者可出現(xiàn)腹瀉或血性腹瀉[5]。因此密切觀察患者的癥狀體征尤為重要。

2.2 血漿置換及血液濾過

2.2.1 血漿置換進(jìn)展及療效觀察 患者入院第2～12天，每日1次行血漿置換術(shù)。設(shè)定血流速：150 ml/min,血漿分離速度1800 ml/h, 置換血漿量均為4000 ml,枸櫞酸抗凝。血漿置換前2 d，總膽紅素、間接膽紅素、血小板、乳酸脫氫酶等檢驗(yàn)指標(biāo)無明顯變化，但胸前區(qū)疼痛癥狀消失。第3次血漿置換后總膽紅素、間接膽紅素、尿素、肌酐等值開始下降，血小板總數(shù)上升。血漿置換后行血液濾過治療，替代腎臟功能，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，待患者尿量恢復(fù)1 d后，停血液濾過治療持續(xù)血漿置換治療。2月6～8日行血漿置換時(shí)，血漿分離器出現(xiàn)多次管路阻塞，更換下的血漿分離器出現(xiàn)大量血栓。更換血漿分離器，血漿置換順利完成，患者無不適。排除血漿分離器及機(jī)器原因，實(shí)驗(yàn)室檢查，患者血小板計(jì)數(shù)149×109/L。凝血時(shí)間>120 s。考慮與患者凝血系統(tǒng)異常，血管微血栓形成所致。2月9日停血漿置換治療，持續(xù)丙種球蛋白及激素治療。

2.2.2 出血護(hù)理 由于患者血小板數(shù)量低下，極易造成出血，密切觀察患者皮膚黏膜情況，判斷有無皮下出血點(diǎn)，同時(shí)體外循環(huán)中的抗凝劑應(yīng)用可使出血危險(xiǎn)明顯增加。血漿置換預(yù)沖時(shí)1000 ml生理鹽水加肝素鈉注射液減至0.2 ml，持續(xù)血漿置換時(shí)，遵醫(yī)囑給予那屈肝素鈣注射液0.4 ml皮下注射，每天2次，每4 h監(jiān)測1次凝血酶原時(shí)間，維持凝血酶原時(shí)間為正常值的1～1.5倍，以保證血漿置換順利進(jìn)行。該患者股靜脈導(dǎo)管處有滲血，時(shí)刻觀察患者滲血情況，如出現(xiàn)滲血量增加明顯，及時(shí)通知醫(yī)師給予處理。靜脈穿刺時(shí)應(yīng)選淺靜脈留置針，減少穿刺次數(shù)，減少出血率。拔針時(shí)增加按壓時(shí)間，避免淤青的出現(xiàn)[6]。保持患者大便通暢，給予補(bǔ)充適當(dāng)?shù)乃郑苊膺^度用力導(dǎo)致顱內(nèi)高壓引起顱內(nèi)出血。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或灌腸。

2.2.3 感染的護(hù)理 患者采用股靜脈置管，而股靜脈置管感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯大于頸內(nèi)靜脈[7]。在血漿置換后，血液中免疫球蛋白的含量會(huì)有所下降，容易發(fā)生感染，故血漿置換時(shí)任何一個(gè)環(huán)節(jié)都要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，各管路的連接及更換配置液時(shí)保證無菌，避免混入細(xì)菌和致熱源。血漿置換時(shí)應(yīng)將剩余血漿放于4 ℃的取血箱內(nèi)保存，以保證血漿質(zhì)量。穿刺點(diǎn)敷料要保持清潔干燥，有滲血、滲液及時(shí)更換，更換敷料時(shí)采用洗必泰消毒液消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，以減少感染發(fā)生率。同時(shí)保持患者床單位干燥、整潔，每天含氯消毒劑擦拭床單位及地面，酸性氧化電位水擦拭儀器、吊塔，患者每日酸性氧化電位水進(jìn)行擦浴，做好皮膚護(hù)理。8 h 1次氯己定漱口液口腔沖洗，做好尿道口護(hù)理，遵醫(yī)囑使用抗生素，增加其抵抗力和免疫力。

2.2.4 保證有效的循環(huán)通路 保持靜脈通路通暢是血漿置換順利進(jìn)行的關(guān)鍵[8]醫(yī)師應(yīng)熟練掌握穿刺技術(shù)，提高穿刺成功率，避免多次穿刺損傷血管引起血小板活化致血栓形成。在血漿置換過程中避免管路打折、扭曲、受壓，保證股靜脈導(dǎo)管固定良好?；颊哐髁坎蛔銜r(shí)排出其他因素后，可遵醫(yī)囑降低血流速?；颊唠p上肢肌力正常，宣教血漿置換重要性，當(dāng)其活動(dòng)時(shí)避免使管路打折、受壓或?qū)㈧o脈導(dǎo)管拽出，保證血漿置換順利進(jìn)行。

2.2.5 血液濾過治療可以幫助患者排出體內(nèi)多余的水分以及其他代謝廢物，維持體內(nèi)水-電解質(zhì)平衡 每30 min監(jiān)測患者血壓、體溫、心率1次。研究表明，對于腎衰竭進(jìn)行血液濾過的患者給予及時(shí)有效的針對性護(hù)理干預(yù)，可以維持患者在血液濾過過程中血壓、心率、體溫等生命體征指標(biāo)的穩(wěn)定，提高患者對血液濾過過程及血液濾過臨床護(hù)理等相關(guān)知識的了解，對降低患者并發(fā)癥的發(fā)生有極其重要的臨床價(jià)值[8]。

2.3 皮膚護(hù)理

2.3.1 做好雙足水皰的護(hù)理 患者住院數(shù)日后雙足皮膚出現(xiàn)散在紫癜樣改變，局部皮膚散在水皰形成，皰皮薄，皰液清亮，積極配合醫(yī)師治療原發(fā)病的同時(shí)，抬高患者雙下肢，避免局部皮膚受壓，碘伏消毒后，無菌注射器抽出皰液，復(fù)方多粘菌素B軟膏涂抹，3次/日，并用無菌紗布將趾端隔開，使趾縫之間水皰充分與藥物接觸且避免相互之間摩擦。數(shù)日后患者淡紫色瘀斑減少，水皰干癟，皮膚情況較前好轉(zhuǎn)。

2.3.2 預(yù)防壓瘡 患者雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能喪失，且大便后不自知，使得患者壓瘡發(fā)生率提高。壓瘡的預(yù)防是壓瘡預(yù)見性護(hù)理的首要步驟[9]，首先對患者進(jìn)行準(zhǔn)確的評估，對其高危因素有一個(gè)警醒的認(rèn)識。針對高危因素采取針對性措施。每2 h為患者翻身1次，減輕骶尾部長期受壓，及時(shí)觀察患者有無大便，如有大便，及時(shí)清理。每2 h為患者開放尿管1次，避免漏尿刺激患者皮膚增加壓瘡的發(fā)生率，本患者無壓瘡發(fā)生。

2.4 藥物治療 此患者應(yīng)用地塞米松10 mg每天1次靜脈推注，人體免疫球蛋白注射液35 g靜脈滴注每天1次,前列地爾注射液10 μg靜脈推注每天2次等對癥治療，準(zhǔn)確執(zhí)行對病情發(fā)展有著至關(guān)重要的作用，尤其是地塞米松及人體免疫球蛋白，務(wù)必遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行。同時(shí)注意觀察患者用藥不良反應(yīng)。地塞米松的不良反應(yīng)可并發(fā)感染、有易出血傾向，需要嚴(yán)密監(jiān)測。前列地爾可引起患者血壓下降，靜脈推注時(shí)速度宜慢，觀察患者血壓情況。人體免疫球蛋白一般無不良反應(yīng)，但少數(shù)患者可有一過性頭痛、惡心，適當(dāng)減慢輸入速度。

2.5 飲食營養(yǎng)及功能鍛煉 患者由于長期臥床，胃腸蠕動(dòng)減弱，且精神煩悶，常引起食欲不振，胃腸功能低下，抵抗力降低。因此應(yīng)保證營養(yǎng)攝入，給予營養(yǎng)豐富的食物攝入[7]。合理的營養(yǎng)加之有計(jì)劃的、合理的功能鍛煉可以增加患者關(guān)節(jié)靈活度，防止肌肉萎縮，休息時(shí)使患者關(guān)節(jié)處于功能位，配合有效的按摩促進(jìn)局部血液循環(huán)可以促進(jìn)肢體功能恢復(fù)?；颊咴谖铱破陂g，每日3次進(jìn)行髖關(guān)節(jié)伸曲、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋等被動(dòng)活動(dòng)，每次持續(xù)10 min。推髕骨練習(xí)、床上提膝練習(xí)及踝泵運(yùn)動(dòng)每日3組，每組5次，患者無下肢深靜脈血栓形成。

2.6 中醫(yī)及針灸聯(lián)合療法 針灸、推拿[10]等治療能夠刺激受傷的神經(jīng)纖維，提升神經(jīng)興奮性，對治療截癱有較好的效果。針灸選擇的命門、關(guān)元、腰陽關(guān)、陽陵泉、太沖等穴位能夠刺激患者的神經(jīng)，促進(jìn)受損神經(jīng)的恢復(fù)，推拿可以恢復(fù)肌肉功能，提升四肢的運(yùn)動(dòng)能力。木香、砂仁、陳皮、雞血藤、薏苡仁、白術(shù)、茯苓、紅花等中藥的應(yīng)用，能夠健脾消食，保護(hù)患者胃腸功能，還能通經(jīng)活血、通絡(luò)提升治療效果，為日后的康復(fù)訓(xùn)練打下良好的基礎(chǔ)。護(hù)士按時(shí)配合針灸醫(yī)師完成針灸，準(zhǔn)時(shí)且正確服用中藥，并將患者出現(xiàn)的狀況及時(shí)反饋給醫(yī)師，以便醫(yī)師及時(shí)調(diào)整治療方案。同時(shí)中醫(yī)中藥對患者腎臟功能進(jìn)行治療和保護(hù)，也可促進(jìn)腎功能恢復(fù)，兩者相輔相成。

2.7 心理護(hù)理 本病起病急，病情較重，治療費(fèi)用較高，且患者伴有雙下肢截癱，整日臥床，肢體活動(dòng)障礙，生活不能自理，患者對于突發(fā)的雙下肢功能喪失及大小便不能自理十分排斥。護(hù)理人員對患者要特別耐心開導(dǎo)，盡量做到細(xì)致周到，滿足患者合理要求。雙下肢功能恢復(fù)所需時(shí)間較長，一定注意患者情緒變化，有針對性的鼓勵(lì)安慰，解除其思想顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。使患者積極密切配合治療和康復(fù)訓(xùn)練。

3 小 結(jié)

目前血漿置換仍是TTP患者最基本和最佳治療方案。臨床一旦確診應(yīng)盡早給予血漿置換治療。但很多時(shí)候TTP沒有明顯的五聯(lián)征，常常繼發(fā)于其他病變之后或與其他病變伴隨發(fā)生，我們應(yīng)排除干擾因素，早期血漿置換治療對提高患者存活率和治愈率有著至關(guān)重要的作用。因此血漿置換的護(hù)理也就變得尤為重要。應(yīng)加強(qiáng)血漿置換的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，嚴(yán)格無菌操作技術(shù)與病情觀察及預(yù)見性觀察。本案例患者首發(fā)癥狀為雙下肢癱瘓，且雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)成也為難點(diǎn)。對此我們針對性的采取中醫(yī)中藥及針灸等綜合的治療方案，促進(jìn)患者雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，并取得較好的療效。

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(本文編輯 崔蘭英)

264001 煙臺市 山東煙臺毓璜頂醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科東區(qū)

李聰:女，本科，護(hù)師

初靜

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.16.068

2017-04-26)