寧元率 顧 非楊春雷 何天翔 張 俊 吉登軍 李亞洲（上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院脊柱病科，上海 200437）

推拿治療頸源性頭痛研究現(xiàn)狀※

寧元率 顧 非△楊春雷 何天翔 張 俊 吉登軍 李亞洲
（上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院脊柱病科，上海 200437）

頸源性頭痛主要位于枕部和枕下部，可為單側或雙側，并向前額、眼部或頂部放射。近年來越來越多的學者關注頸部疾病引起的頭痛。本研究對頸源性頭痛的病因病機、鑒別診斷及其推拿治療的相關資料進行整理、分析，希望對今后的臨床治療有所幫助。

頸源性頭痛；推拿；綜述

隨著現(xiàn)代生活方式、生活習慣的改變以及生活壓力的增大，頭痛患者越來越多，且趨于年輕化。統(tǒng)計顯示，在中國城市居民中大約57%的人經(jīng)歷過不同程度的頭痛，其中頸源性頭痛約占17.8%［1］。頸源性頭痛是一類伴有頸部壓痛，而且與頸神經(jīng)受刺激有關的頭痛，早期表現(xiàn)為枕部、頂部、耳后部不適感，后轉為悶脹或竣痛感，逐漸出現(xiàn)疼痛。疼痛部位可擴展到前額、顳部、頸枕部，也可同時伴有肩背上肢疼痛［1］。頸源性頭痛的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)復雜，發(fā)生率高，治療較困難，日益引起人們的重視。本研究通過對近幾年推拿治療頸源性頭痛的文獻進行綜述，進一步探討其病因及發(fā)病機制，挖掘相關治療手法的優(yōu)勢，以便為臨床診療提供較好的方案。

1 頸源性頭痛的病因病機

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學解剖學認識 頸

源性頭痛的發(fā)生與頸部神經(jīng)、血

管、肌肉、韌帶等密切相關，諸多病變均可引起頸椎病發(fā)作而導致頭痛。首先，頸部C1～C3的神經(jīng)后支及其分支分布于相應的同側頭部，C2脊神經(jīng)在寰樞關節(jié)后方穿過其狹窄的骨骼間隙，經(jīng)過樞椎橫突上方分為前、后支，橫突處附著有頸夾肌、半棘肌、肩胛提肌等多塊肌肉。當寰樞椎出現(xiàn)異常時可引起該部位肌肉、筋膜損傷，發(fā)生痙攣或無菌性炎癥，從而刺激枕大神經(jīng)或頸后神經(jīng)叢［2－3］。另外，頸部脊髓上端和延髓存在著聯(lián)系，這種連接解釋了頭面部、額部、眼區(qū)疼痛的相關性［4－5］。再者，位于腦干的前庭系統(tǒng)對缺血非常敏感，因此頸椎基底動脈系統(tǒng)供血不足時，常常伴有頭暈、頭痛［6］。因此，若椎間關節(jié)錯位、寰樞關節(jié)半脫位、鉤椎關節(jié)增生、橫突孔本身骨質增生或骨折時，均可擠壓血管或刺激神經(jīng)叢，引起頭痛。

1.2 中醫(yī)學對頭痛的認識 頸源性頭痛源于現(xiàn)代醫(yī)學，中醫(yī)學文獻中并無該病的明確記載，但多將其歸為“頭痛”范疇，并根據(jù)疼痛的不同原因、部位、類型而擬有不同名稱，如“腦風”“首風”“頭風”?！秲冉?jīng)》中認為，六經(jīng)病變皆可導致頭痛?！稏|垣十書》將頭痛分為內傷頭痛和外感頭痛兩大類，后世多沿襲其辨證［7］。外感為六淫之邪上犯清空，遏阻清陽，或痰濁、瘀血痹阻經(jīng)絡，遏阻經(jīng)氣；內傷為肝腎不足，肝陽偏亢，或氣虛清陽不升，或血虛頭竅失養(yǎng)，或腎精不足，髓?？仗?。目前對于頸源性頭痛，中醫(yī)脊柱推拿學認為多為椎骨的“筋出槽，骨錯縫”即“椎骨錯縫所致，這也是推拿對脊柱相關疾病發(fā)病機制的核心認識［8］。外感風寒或跌打損傷后致頸項椎骨局部氣滯血瘀，筋肉拘緊，加之長期勞損而使骨關節(jié)間微有錯落不合縫，即“骨錯縫”，同時病變關節(jié)受到周圍關節(jié)韌帶、肌腱等軟組織的保護性限制，很難自行復位，致使頸部氣血運行不暢，清陽不能上舉而頭痛。

2 頸源性頭痛的診斷

首先應排除偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛、外傷頭痛等常見頭痛?。?］。早在1983年Sjaastad已經(jīng)定義了頸源性頭痛的診斷標準［10］，即頸部連后枕部牽扯痛，伴有額面部放射性疼痛。目前結合現(xiàn)代醫(yī)學對頸源性頭痛的認識，有學者提出以下診斷要點［11］。癥狀和體征：①頸部活動和頭部維持非常規(guī)體位，或頭痛側的上頸段及枕部壓迫時，頭痛癥狀加重；②頸部活動受限；③同側的頸肩、上肢、額顳或枕部疼痛，或偶有眼區(qū)癥狀。頭痛的特點：①頭痛程度中等，無跳痛及撕裂性疼痛，通常起源于頸部；②每次發(fā)作持續(xù)時間不等；③呈持續(xù)性、波動性頭痛。頸源性頭痛發(fā)作時往往伴有頭面部癥狀［12］。臨床上，諸多頸源性頭痛患者往往沒有“筋骨錯縫”，影像學上也沒有有力的支持，所以頸椎觸診檢查的陽性反應對診斷也尤為關鍵。龍層花［13］總結了“龍氏三步定位法”，即神經(jīng)癥狀定位診斷、觸診定位診斷、X線片定位診斷，觸診內容包括橫突、棘突及關節(jié)突偏歪，椎旁壓痛，病理陽性反應物等，認為頸椎棘突分叉易導致觸診誤差，檢查橫突關節(jié)突較好，并且觸診結果應與神經(jīng)癥狀及影像資料綜合判定，以提高椎體移位判斷的準確率。

3 推拿治療頸源性頭痛現(xiàn)狀

D.D.Palme被認為是按脊學（chiropractic）的創(chuàng)始人［14］，按脊療法是通過手法整復脊柱錯位來達到治療的目的，他認為所謂半脫位是指“骨骼脫離正常的位置而擠壓神經(jīng)”，疼痛通過神經(jīng)反射投射到相應的脊神經(jīng)平面，在脊神經(jīng)發(fā)出處及脊旁可找到結節(jié)或痛點。又脊神經(jīng)與肌肉、內臟相互影響，脊柱兩側肌肉如收縮不協(xié)調，可改變椎骨位置，使椎骨錯位，壓迫或刺激脊神經(jīng)根，使其支配的內臟或肌肉組織發(fā)生病變。通過手法整復錯位脊柱，能夠達到根本治療的目的。馮天有［15］認為，脊柱相關疾病包括脊柱筋、骨、節(jié)等結構解剖位置關系異常（即結構異常）和（或）脊柱關節(jié)生理活動功能異常（即功能異常）兩方面的內容。大量臨床實踐證明，推拿手法可以起到“理筋整復”的作用，從而改變脊柱異常的解剖位置關系，達到活血通絡、緩解頭痛的目的［16］。

3.1 頸肩肌肉松解法 左亞忠等［17］認為，目前頸椎病的發(fā)生往往與長期保持固定姿勢有關，這會導致頸肩部肌肉僵硬，對頸椎病導致的疼痛在推拿治療時應注重頸肩部肌肉的治療。我們認為，對于頸源性頭痛的治療，恢復頸部生物力學平衡是關鍵。通過手法刺激頸部肌肉能疏通經(jīng)絡，促進無菌性炎性消退、水腫吸收，使緊張的肌肉松弛，消除因兩側肌肉力量不均衡對椎骨產(chǎn)生的牽拉，解除壓迫癥狀，進而恢復頸部正常的生物力學平衡，達到從根本上治愈疾病的目的。頸部肌群繁多，主要是頸夾肌、半棘肌、肩胛提肌、前后斜角肌等，局部肌肉放松能改善肌肉僵硬，促進堆積代謝產(chǎn)物的排泄，緩解對神經(jīng)的刺激進而減輕頭痛。如張濤［18］采用放松頸肩部肌肉治療頸源性頭痛103例。具體操作：首先拿揉頸項部風府、天柱、風池、完骨、玉枕等穴；拇指按揉、揉撥枕骨下緣、枕下三角、項上線、項下線、項平面、乳突后下緣和枕大神經(jīng)行走及分布區(qū)；隨后拿捏肩背部肌肉，雙手多指拿頭部五經(jīng)進行放松治療。1個療程治療痊愈37例（35.92%）；2個療程治療痊愈32例（31.07%），顯效25例（24.27%），有效9例（8.74%），無效0例，總有效率100%。韋鋒［19］采用手法治療頸源性頭痛40例，采用揉捏、彈撥、扌袞拿手法放松頸項部肩部肌肉，配合按壓天柱、風府、后溪等穴，反復多次直至感覺局部放松為止；隨后分別施以頸部拔伸旋轉法和肩部提拿揉捏法。并與電腦中頻治療儀治療38例對照觀察。結果顯示：手法治療組總有效率（88.85%）明顯優(yōu)于中頻治療組（67.13%，P＜0.05）。

3.2 頸肩部松解加復位法 頸部復位手法能即刻緩解錯位關節(jié)對神經(jīng)的刺激，達到立竿見影的效果。郭勇［20］運用頸肩部放松手法配合復位手法治療頸源性頭痛54例。首先點按揉風池、翳風、阿是等穴，頭頂部疼痛者加百會、四神聰，枕部疼痛者加天柱，顳部疼痛者加太陽、率谷、頭維、角孫，前額部疼痛者加印堂、攢竹、魚腰、絲竹空、陽白；最后仰臥位在保持牽引力的情況下，觸摸偏歪棘突并予旋轉復位。結果顯示：治愈率59.26%，好轉率25.93%；治療后疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分明顯下降（P＜0.01）。魏琳琳等［21］、余明［22］研究也均用放松頸肩部肌肉聯(lián)合關節(jié)復位治療頸源性頭痛，臨床效果優(yōu)于鹽酸地芬尼多、谷維素聯(lián)合維生素B1治療。彭正成等［23］發(fā)現(xiàn)，頸源性頭痛以寰樞關節(jié)錯位發(fā)生率較高，是導致頸源性頭痛的主因。經(jīng)手法復位調整后，可恢復椎間及各關節(jié)的正常解剖位置和功能，從而減輕對頸枕部神經(jīng)的刺激和壓迫，達到治療頸源性頭痛的目的。王國強［24］研究發(fā)現(xiàn)，在推拿治療頸部疾病時，患者取仰臥位療效優(yōu)于坐位，研究認為相比傳統(tǒng)的坐位治療，仰臥位下患者頸肩部肌肉更容易放松，這樣有利于手法的滲透，同時也減小了手法復位操作的難度。3.3 單純正骨手法 柳小林等［25］對105例頸源性枕大神經(jīng)痛患者研究觀察發(fā)現(xiàn)均有C2棘突偏歪，其中89例患者有單側C2～3關節(jié)囊腫脹，16例有雙側C2～3關節(jié)囊腫脹，且壓痛明顯，往往伴有頸肌痙攣。且柳小林等［26］認為，脊柱通過關節(jié)突關節(jié)、椎間盤以及韌帶的連接構成脊柱的內平衡，脊柱內外平衡的協(xié)調一致是脊柱正常功能的基本保證。其通過頸椎定點旋轉復位法調節(jié)上頸段脊柱平衡，解除周圍肌肉痙攣，實現(xiàn)脊柱內外平衡，從而解除對高位頸神經(jīng)的壓迫或刺激，進而緩解了頭枕部疼痛。大量臨床試驗證實，正骨手法對急性、亞急性頸源性頭痛患者更為有效。全曉彬等［27］將120例頸源性頭痛患者分為2組。對照組60例予消炎止痛藥美洛昔康片治療，治療組60例予推拿正骨法治療。以患椎向左偏歪為例，具體操作為：患者坐位，醫(yī)者站于其后方，摸準患椎棘突，左手前臂托住患者下頜部，手掌抱住枕部，醫(yī)者左手前臂逐漸用力向上提拉，然后兩手協(xié)同使其頭向左慢慢轉動，至最大限度時，雙手協(xié)同配合，左手帶著患者頭部繼續(xù)向左稍做旋轉，右手拇指同時用力將患椎向右前方頂推，可感覺患椎有被推動移位感，常伴有“噠”的響聲。若未復正，可重復進行復位操作。結果顯示，治療組治療后VAS評分低于對照組（P＜0.05），臨床療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3.4 陽性反應點按揉法 推拿治療注重“以痛為腧”，壓痛點往往是疾病陽性產(chǎn)物導致的，呈正相關性。推拿治療應有主次之分，對壓痛點及其周圍組織的松解尤為關鍵，同時可以觀察痛點周圍是否有結節(jié)、硬塊、棘突凸凹等病理表現(xiàn)。韓波等［28］以彈撥頸部陽性反應點為主推拿治療頸源性頭痛35例。操作如下：患者取俯臥位，醫(yī)生用輕柔的扌袞法放松頸肩背部約2 min；由輕到重彈撥周圍組織，重點按揉頸部陽性反應點，由淺層逐漸滲透經(jīng)半棘肌及頭半棘肌到達骨膜。對照組34例采用傳統(tǒng)推拿治療。結果顯示治療組頭痛VAS評分改善率（84.09%）明顯高于對照組（52.51%，P＜0.05）。劉炎等［29］對56例頸源性頭痛患者行壓痛點強刺激推拿手法治療，并與布洛芬口服治療56例對照觀察。結果顯示，手法治療組VAS評分低于對照組（P＜0.05），總有效率（82.1%）高于對照組（50.0%，P＜0.05）。李錦恒等［30］、陳太聲［31］認為，適度的機械性按摩刺激對神經(jīng)末梢及其周圍的無菌性炎癥組織起到間接的松解作用，從而抑制了疼痛的傳導，促使肌痙攣隨之放松，起到“祛痛致松，以松治痛”的作用。

4 小 結

頸源性頭痛的發(fā)生與患者的生活習慣、工作環(huán)境及不良姿勢息息相關。目前，脊柱相關疾病的發(fā)生趨于年輕化，過勞導致脊柱提早退化。長期姿勢不當可導致頸部肌肉緊張，供血不足，肌肉痙攣，代謝物堆積，引起韌帶、筋膜炎癥及損害，兩側肌張力不等或疼痛、強迫體位，最終導致骨關節(jié)錯位。臨床上青少年出現(xiàn)頸肩不適、脊柱偏歪屢見不鮮。當上段頸椎關節(jié)功能活動障礙時，往往伴有頸源性頭痛［32］。目前醫(yī)學對于頸源性頭痛的病因、病理已經(jīng)有了一定的認識，但對其診斷仍缺乏權威的標準，僅根據(jù)影像學檢查和患者癥狀無法確診，臨床上往往需要醫(yī)者“手摸心會”，且發(fā)病機制還不完全清楚，臨床治療長期效果不佳。中醫(yī)傳統(tǒng)推拿治療可以起到滑利關節(jié)、調整筋骨、疏經(jīng)活血、理順筋膜的作用。在治療頸源性頭痛時對病變周圍組織施以扌袞、揉、按、彈撥等諸多手法，以求緩解肌肉痙攣，松解筋膜黏連，減輕組織對神經(jīng)的卡壓，同時改善局部血液循環(huán)，加快致痛產(chǎn)物代謝，使病變周圍無菌性炎癥盡快吸收，從而達到緩解疼痛的目的［33］。

就目前相關研究現(xiàn)狀來看，推拿對頸源性頭痛的治療研究應進一步明了其機制，明確診斷以減少誤診、漏診；完善手法治療方案以及操作的體位選擇。進行針對性的治療：松解患者局部肌肉、韌帶、肌腱附著點及筋膜等，壓痛陽性點可重點治療；糾正骨關節(jié)錯位，做到“筋骨并重”。同時囑患者養(yǎng)成良好的生活習慣，糾正不良姿勢，并制訂有效的鍛煉方案，積極預防。

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R741.041；R244.1

A

1002－2619（2017） 08－1273－04

2017－04－26）

（本文編輯：曹志娟）

10．3969／j．issn．1002－2619．2017．08．038

※.項目來源：上海市科學技術委員會科研計劃項目（編號：16401932300）

△通訊作者：上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院脊柱病科，上海 200437

寧元率（1992—），男，碩士研究生在讀。研究方向：脊柱及相關疾病的推拿臨床應用研究。