樓姣英 黃海濤

中醫(yī)藥參與體外受精-胚胎移植的分期論治

樓姣英 黃海濤

全國名老中醫(yī)藥專家金哲采用中醫(yī)藥分期論治干預(yù)體外受精-胚胎移植技術(shù),具體方法如下：進(jìn)體外受精-胚胎移植技術(shù)周期前—“養(yǎng)”“促”結(jié)合,調(diào)經(jīng)促孕;降調(diào)節(jié)期—靜而勿動(dòng),蓄勢(shì)而待;超促排卵期—厚積薄發(fā),平衡陰陽;移植后(黃體期)—補(bǔ)腎健脾,固沖安胎。臨床獲效良好。

不孕; 體外受精-胚胎移植技術(shù); 中醫(yī)輔助診療; 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

體外受精—胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)技術(shù)俗稱“試管嬰兒”,是人類攻克不孕癥世界性難題的一大里程碑。國外資料顯示IVF-ET總體妊娠率始終徘徊在25% ～45%,國內(nèi)尚缺乏大樣本統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。目前IVF-ET還存在眾多有待解決的技術(shù)障礙與瓶頸問題[1-2],如多胎妊娠、卵巢反應(yīng)低下、流產(chǎn)率高,還容易出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征、異位妊娠等并發(fā)癥。中醫(yī)藥參與輔助生殖技術(shù)雖然時(shí)間不長(zhǎng),卻已滲透到各個(gè)重要環(huán)節(jié),并取得較理想的臨床療效[3-4]。

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院是北京首家開展夫精人工授精技術(shù)(IUI)的中醫(yī)醫(yī)院,其學(xué)術(shù)帶頭人金哲教授——全國第五批名老中醫(yī)藥專家,針對(duì)IVF-ET的各種并發(fā)癥,面對(duì)輔助生殖技術(shù)給中醫(yī)藥帶來的新問題和新挑戰(zhàn),將中醫(yī)的調(diào)經(jīng)助孕理論應(yīng)用于現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)中,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),經(jīng)過近十年的臨床研究與探索,在不干擾正常IVF-ET周期的前提下,辨病與辨證相結(jié)合,提倡分期論治,形成中醫(yī)藥參與輔助生殖技術(shù)的特色治療方案。

1 進(jìn)IVF-ET周期前—“養(yǎng)”“促”結(jié)合,調(diào)經(jīng)促孕

在接受IVF-ET治療方案的患者中,多數(shù)存在月經(jīng)量少、子宮內(nèi)膜薄、卵巢功能減退、卵巢低反應(yīng)性、小卵泡排卵等諸多導(dǎo)致難以孕育的棘手問題?！夺t(yī)學(xué)正傳·婦人科》云“月經(jīng)全靠腎水施化,腎水既乏,則經(jīng)血日以干涸……漸而至于閉塞不通”,突出強(qiáng)調(diào)腎對(duì)于女性月經(jīng)和生育的重要性。故中醫(yī)藥輔助治療以補(bǔ)腎調(diào)周為法,強(qiáng)調(diào)“養(yǎng)”“促”結(jié)合,以期還原或者重建正常的月經(jīng)周期,改善子宮內(nèi)膜容受性及卵巢的儲(chǔ)備能力,提高卵子質(zhì)量,降低卵巢低反應(yīng)的發(fā)生率,從而培育出合格的優(yōu)勢(shì)卵泡。

進(jìn)入IVF周期的前期準(zhǔn)備至少需要3個(gè)月經(jīng)周期。調(diào)經(jīng)時(shí)注重陰陽氣血的消長(zhǎng)變化,順應(yīng)天時(shí),用藥因勢(shì)利導(dǎo),其治療以“養(yǎng)”“促”結(jié)合,養(yǎng)卵育優(yōu),調(diào)經(jīng)助孕。所謂“養(yǎng)”即是養(yǎng)卵泡、養(yǎng)內(nèi)膜、養(yǎng)氣血之三養(yǎng);用女貞子、菟絲子、枸杞子、桑椹、杜仲平補(bǔ)肝腎,涵育陰精,佐以白術(shù)、山藥、茯苓健脾,助后天以養(yǎng)先天,加用阿膠珠、當(dāng)歸、赤芍養(yǎng)血活血,夏枯草、絲瓜絡(luò)、桔梗、荷葉通利血脈、清熱養(yǎng)陰,且借生麥芽少許生發(fā)之氣,又不至生發(fā)太過而令卵泡過早破裂。

而“促”則是調(diào)理氣血運(yùn)動(dòng)以增強(qiáng)卵子的自身動(dòng)力,并調(diào)暢氣機(jī)以促進(jìn)卵子排出。用川續(xù)斷、杜仲、桑椹、山藥滋補(bǔ)肝脾腎三臟的基礎(chǔ)上,加肉桂溫腎陽、引火歸元,協(xié)同機(jī)體重陰轉(zhuǎn)陽的過程,且用生麥芽、羌活、桑寄生、首烏藤、絲瓜絡(luò)、桔梗通利血脈,促進(jìn)卵泡成熟破裂,配以石斛、阿膠珠、當(dāng)歸、丹參、赤芍滋陰養(yǎng)血,涼血活血,共助卵泡順利破裂,排出卵子?！梆B(yǎng)”需以“調(diào)經(jīng)”為基礎(chǔ),是“促”的長(zhǎng)期準(zhǔn)備階段,“促”則是調(diào)經(jīng)促孕的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2 降調(diào)節(jié)期—靜而勿動(dòng),蓄勢(shì)而待

垂體降調(diào)節(jié)治療,是通過藥物外源性的抑制或減少自發(fā)性的LH峰出現(xiàn),避免自發(fā)促排卵,以期得到更多同步發(fā)育的成熟卵泡,暫時(shí)抑制卵巢功能。此期往往會(huì)破壞患者腎中陰陽的動(dòng)態(tài)平衡,腎陰的潤澤和腎陽的鼓動(dòng)出現(xiàn)異常,從而出現(xiàn)腰膝酸軟、眩暈耳鳴、性欲減退、五心煩熱、陰道干澀等一派“腎虛征象”。西醫(yī)對(duì)用藥后的一系列不適癥狀尚無對(duì)應(yīng)處理辦法,而中醫(yī)治療以滋補(bǔ)肝腎之精,兼清虛熱為大法,通過改善腎虛癥狀,促進(jìn)卵泡發(fā)育,可以減少促性腺激素類藥物的用量,改善“腎虛征象”,得到足夠成熟卵泡以供受精,有助于提高IVF-ET的成功率。

針對(duì)降調(diào)節(jié)期的中藥干預(yù)治療,不同醫(yī)家有不同的觀點(diǎn),連方等[5]擬定復(fù)方二至天癸顆粒以補(bǔ)腎氣陰為主,輔以補(bǔ)腎陽暢氣血。朱南孫則以“補(bǔ)益肝腎,調(diào)沖促孕”為基本原則,注重經(jīng)絡(luò)的疏通[6]。金教授以補(bǔ)腎填精為法,治療強(qiáng)調(diào)“靜而勿動(dòng)”原則,認(rèn)為此期應(yīng)不干擾正常的IVF-ET周期治療方案前提下,盡量使卵巢處于休眠的狀態(tài),使其“蓄勢(shì)而待”,避免LH峰提前出現(xiàn),導(dǎo)致卵泡提前黃素化或小卵泡排卵。用藥性味平和,無行走升降之動(dòng)性,且補(bǔ)而不燥。喜用菟絲子、女貞子、枸杞子、當(dāng)歸、熟地黃以滋補(bǔ)腎陰,稍加地骨皮清退陰虛燥熱,同時(shí)佐以百合、麥冬、遠(yuǎn)志清熱養(yǎng)陰寧神、補(bǔ)水抑火。諸藥合用以平補(bǔ)陰陽,滋補(bǔ)肝腎之精,兼清虛熱,以減輕降調(diào)期的虛熱躁動(dòng)之象,目的在于靜養(yǎng)卵泡使其逐步發(fā)育成熟且不至于過早排卵,為合適時(shí)期促排和取卵做準(zhǔn)備。

3 超促排卵期—厚積薄發(fā),平衡陰陽

金教授認(rèn)為超促排卵期在短時(shí)間內(nèi)使卵泡急速發(fā)育,導(dǎo)致天癸大量泌至,耗損腎之陰陽,造成精血的相對(duì)不足。而促排卵藥過于激發(fā)腎中陽氣,使患者陽氣升騰于上,而腎陰耗竭于下,且兼有肝失疏泄,藏瀉失衡癥狀,“乙癸同源”,患者往往出現(xiàn)一派肝腎陰虛極似更年期之象。金教授在此期以補(bǔ)腎滋陰填精、促卵泡發(fā)育成熟為主,喜用枸杞子、女貞子、桑椹、黃精、阿膠珠、當(dāng)歸、熟地黃等藥滋養(yǎng)腎陰之品,以達(dá)腎中陰陽平衡。適當(dāng)增加少許溫陽活血通絡(luò)之品,如：肉桂、川續(xù)斷、桑寄生、杜仲、黃芪等,以助卵泡順利排出。金教授考慮到在促排卵藥物應(yīng)用的同時(shí)加用利水滲濕中藥,如車前子、茯苓、路路通、冬瓜皮等,以預(yù)防因卵巢過度刺激導(dǎo)致的積水和囊腫;若兼見血瘀者,可加丹參、川芎;若肝失疏泄伴有情緒波動(dòng)不穩(wěn)者,金教授疏肝不主張用柴胡、陳皮、沉香、香附等辛燥的藥物,恐其竭肝陰,陰血更虧,陰精更傷;而是喜用白芍、熟地黃、首烏藤、郁金、月季花、合歡皮等養(yǎng)血柔肝以調(diào)理氣機(jī),從而調(diào)整腎中陰陽平衡,以獲得更多高質(zhì)量的卵子,且能為胚胎移植營造一個(gè)較理想的內(nèi)分泌環(huán)境,以提高妊娠率,減少并發(fā)癥。

4 移植后(黃體期)—補(bǔ)腎健脾,固沖安胎

由于前期的垂體降調(diào)節(jié)期、超促排卵期的方案用藥,先是突發(fā)性抑制卵巢功能降調(diào)而后又短時(shí)間內(nèi)大量激發(fā)鼓動(dòng)腎中陽氣促排卵,最終打破陰陽平衡使機(jī)體呈現(xiàn)一派脾腎虧虛之象?！瓣幤疥柮?精神乃治”,金教授認(rèn)為移植之初,媾精之種尚未穩(wěn)固于宮膜當(dāng)中,如母體平素就有些許不足,容物略有欠缺,勞作或清利動(dòng)血之藥便可使胎氣妄下,故此時(shí)宜靜。宜在黃體酮支持治療的基礎(chǔ)上,補(bǔ)腎健脾,固沖安胎,為受精卵著床營造一個(gè)適宜的宮腔環(huán)境。此期用藥“宜固勿燥”,偏于收斂而不辛燥,常用巴戟天、菟絲子、覆盆子等溫腎助陽以建運(yùn)黃體功能;選白術(shù)、山藥、苧麻根等固沖任,健脾安胎,從而降低流產(chǎn)率;忌用附子、肉桂等辛熱溫燥峻補(bǔ)之品以傷及胎元。

5 妊娠期—安養(yǎng)胎元,固系胞胎

當(dāng)胚胎移植后10～14天可查血HCG以確認(rèn)妊娠與否。金教授指出種子后,如若母體平素虧虛,或男子之精虧虛嚴(yán)重,胎元之氣尚有欠缺,需借純陰純陽之氣以助其發(fā)育,則此時(shí)宜養(yǎng)。強(qiáng)調(diào)此期宜繼續(xù)補(bǔ)腎、健脾,固系胎元,并協(xié)同動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)孕激素水平,兼抑制子宮收縮。從確認(rèn)妊娠后服藥,至B超能聽到胎心時(shí)酌情停藥。此期用藥以壽胎丸加白術(shù)、山藥、苧麻根以補(bǔ)腎安胎,健脾固元。

6 IVF周期失敗者注重疏導(dǎo)調(diào)理

對(duì)IVF周期失敗患者,金教授從社會(huì)-心理健康與疾病的相關(guān)性出發(fā),認(rèn)識(shí)到中國傳統(tǒng)觀念和習(xí)俗給大多數(shù)不孕患者帶來的長(zhǎng)久內(nèi)疚、焦慮、緊張、悲觀的社會(huì)心理影響,及時(shí)給予疏導(dǎo),關(guān)心與鼓勵(lì),樹立患者正確心態(tài)。追問病史,一同回顧此次各期治療及施術(shù)環(huán)節(jié)中的身體及生活狀態(tài)、用藥的依從性等。分析失敗的可能原因,對(duì)年齡、卵巢、子宮內(nèi)膜、輸卵管功能進(jìn)行再次綜合評(píng)價(jià),做好再次接受IVF-ET施術(shù)的心理和醫(yī)療準(zhǔn)備。

7 典型醫(yī)案

患者,女,39歲,2013年10月22日初診?；颊?年未避孕未孕,求嗣。月經(jīng) 3～5/28～30天,末次月經(jīng)：10.15～10.18。舌淡黯,苔薄白,脈沉弦細(xì)。2013年10月17日 性 激 素 檢 查 (D3)：FSH：32.9 mIU/mL,LH：14.02 mIU/mL,E2：20.08 pg/mL。 B 超示：子宮偏小(大小為3.6 cm×3.3 cm×3.1 cm3,子宮內(nèi)膜厚0.6 cm)。中醫(yī)診斷：無子(脾腎虧虛);西醫(yī)診斷：不孕癥,卵巢儲(chǔ)備功能下降(DOR)。治療以補(bǔ)腎健脾,養(yǎng)血疏肝為法。處方：菟絲子 15 g、紫河車 6 g、紫石英 6 g、桑寄生 15 g、白術(shù) 15 g、山藥15 g、當(dāng)歸15 g、雞血藤15 g、紅景天10 g、絞股藍(lán)10 g、三七粉 6 g、杜仲 10 g、生麥芽 12 g、阿膠珠 15 g、北沙參 15 g、茯苓15 g,14劑,水煎服。

診療過程：2013年11月至2014年7月,此期間患者堅(jiān)持口服中藥調(diào)周序貫,治以補(bǔ)腎健脾,調(diào)和陰陽。中藥調(diào)周多從月經(jīng)周期第5天開始根據(jù)氣血陰陽盈虧而分期論治。于2014年7月14日復(fù)查性激素檢查(D3)：FSH：8.72 mIU/mL,LH：5.73 mIU/mL,E2：77.53 pg/mL。 患者2014年7月至2014年12月,開始進(jìn)IVF周期、降調(diào)、促排到移植堅(jiān)持中藥調(diào)理,其得以平穩(wěn)過渡。

2015年1月6日為移植后的14天。訴自IVF移植后第6天稍有褐色分泌物,持續(xù)3天,下腹墜伴有兩側(cè)抽掣感,納眠可,二便調(diào)。繼續(xù)治以補(bǔ)腎健脾,固沖安胎。囑以臥床少動(dòng),調(diào)暢情志。處方：菟絲子15 g、女貞子12 g、紫河車10 g、覆盆子 10 g、太子參 15 g、黃芪 15 g、白術(shù) 15 g、山藥 15 g、百合 10 g、荷葉 10 g、白芍 12 g、炙甘草 6 g、苧麻根 9 g、蓮須6 g,7劑,水煎服。

IVF移植后第 34天。查血 HCG：43000 mIU/mL,P：278 ng/mL。 B超：宮內(nèi)早孕(胎囊2.2 cm×2.1 cm×1.2 cm,內(nèi)可見卵黃囊,胎芽長(zhǎng)0.6 cm,胎心145次/分)。患者IVF早期妊娠成功。

按 本例患者年將四旬,初診時(shí)性激素檢測(cè)提示卵巢功能下降明顯,B超提示子宮偏小,子宮內(nèi)膜薄,中醫(yī)認(rèn)為為腎精不足,沖任失養(yǎng)所致。患者年過五七,“五七陽明脈衰,面始焦,發(fā)始?jí)櫋?伴隨陽明功能下降,后天不養(yǎng)先天,亦可加重腎虛,血海不充,故治療以補(bǔ)腎健脾,養(yǎng)血填精為大法。金教授認(rèn)為DOR者以腎虛肝郁證多見,補(bǔ)腎兼以疏肝[5],且女子以肝為先天,多有情志因素致病,酌加白芍、月季花、綠萼梅、合歡皮等柔肝之品,調(diào)暢氣機(jī),使腎氣漸充,以期改善卵巢儲(chǔ)備功能。首診方中金教授用紅景天、絞股藍(lán)、雞血藤以活血通利之性,改善內(nèi)膜血流狀態(tài),為進(jìn)入IVF周期前做好準(zhǔn)備。IVF移植后,考慮患者屬高齡孕婦,本身卵巢、黃體功能不健,且有“胎漏”的臨床癥狀,此時(shí)除用黃體酮補(bǔ)充治療外,金教授在菟絲子、女貞子、紫河車、覆盆子等補(bǔ)腎健脾、健運(yùn)黃體的基礎(chǔ)上,加用白術(shù)、山藥、苧麻根以固沖任安胎元,患者移植后出現(xiàn)出血、少腹不適等多會(huì)焦慮緊張,酌以百合、荷葉、蓮須以清心安神、澀精止血,以消除不良情志因素誘導(dǎo),病人得以平穩(wěn)過渡。整個(gè)治療過程體現(xiàn)金教授遣方用藥“固、斂、養(yǎng)”的特點(diǎn)。

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R321.2

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.10.022

2017-07-15)

(本文編輯：禹佳)

金哲名醫(yī)工作室

100078 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院婦科

樓姣英(1972-),女,博士,副主任醫(yī)師,第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療婦科炎癥、不孕癥、內(nèi)分泌失調(diào)。E-mail：doctorlou@126.com