王羽儂 蔡玲玲 方多多 林瑋華 張雪 翟燁 吳美超 李流云 張豐川

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的益氣解毒法治療經(jīng)驗總結(jié)

王羽儂 蔡玲玲 方多多 林瑋華 張雪 翟燁 吳美超 李流云 張豐川

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥,可持續(xù)數(shù)月,重則數(shù)年,對患者的生活造成嚴(yán)重影響。張豐川教授善于應(yīng)用益氣解毒法治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。本文將從帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的病因病機(jī)、皮膚病中毒邪的概念、益氣解毒法治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的代表方藥及臨證加減出發(fā),探討應(yīng)用益氣解毒法治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。

帶狀皰疹; 后遺神經(jīng)痛; 益氣解毒; 治療經(jīng)驗

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是一類慢性疼痛病理綜合征[1],因皰疹消退后仍有部分病毒潛伏在神經(jīng)節(jié)內(nèi),則帶狀皰疹臨床治愈后疼痛持續(xù)時間較長[2],臨床特征為持續(xù)性、自發(fā)性灼痛或深在性疼痛、跳痛,自發(fā)性刀割樣疼痛或陣發(fā)性疼痛,異常性疼痛和感覺過敏及難以忍受的瘙癢[3]?；鞯萚4]根據(jù)中醫(yī)學(xué)“正氣存內(nèi),邪不可干”“避其毒氣,天牝從來”的觀點并結(jié)合臨床經(jīng)驗取得了良好的臨床效果。

1 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛病因病機(jī)的探討

《素問·刺法論》說[5]：“黃帝曰：五疫之至,皆相染易,無問大小,病狀相似,不施救療,如何可得不相移易者?岐伯曰：不相染者,正氣存內(nèi),邪不可干。避其毒氣,天牝從來,復(fù)得其往,氣出于腦,即不邪干。”總的來說,人體正氣偏虛為本,毒邪阻絡(luò)為標(biāo),是致病關(guān)鍵[4],分析如下。

1.1 正虛為本

有臨床研究顯示發(fā)現(xiàn)年齡越大,帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病率越高[6]。這從中醫(yī)學(xué)角度,可以解釋為年過半百,精氣自半[1];疾病后期,正氣已虛。故體弱及多病且久病之人,臟腑功能低下,患帶狀皰疹久治不愈,傷及氣血,導(dǎo)致陽氣虧虛、陰血不足,正氣衰微、氣虛無力運血,血行遲滯,留而為瘀,瘀阻脈絡(luò),絡(luò)虛不榮,久病多虛,不通則痛、不榮則痛。帶狀皰疹治療不及時、不徹底或誤治,導(dǎo)致病程遷延造成了正氣虧損,傷及氣血津液,呈現(xiàn)陽失溫煦,陰失濡潤的狀態(tài)[7],“不榮則痛”,另外由于余毒未清,稽留不去,阻遏經(jīng)絡(luò)致氣滯血瘀,“不通則痛”,即演化成后遺神經(jīng)痛[8-9]。加上年老患者正氣不足,氣血運行鼓動無力,經(jīng)絡(luò)失養(yǎng),或因久病傷陰,血虛肝旺之體,血虛則肌膚失養(yǎng),不榮則痛[10],導(dǎo)致后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。

1.2 毒邪阻絡(luò)為標(biāo)

風(fēng)、濕、熱、蟲邪是皮膚病最常見的致病因素,若邪氣伏于體內(nèi)不發(fā),感春夏溫?zé)嶂畾?則伏毒自內(nèi)而出,表里皆熱,熏蒸體膚,而成疾患。大凡致病邪氣均有化毒、產(chǎn)毒、聚毒、釀毒的特性,若內(nèi)傷七情,五志化火,宣泄不得,蘊毒生熱,亦可發(fā)為皮膚疾患。張教授認(rèn)為毒邪的致病性極強(qiáng),是引起帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的重要因素?！秲?nèi)經(jīng)》[11]除了強(qiáng)調(diào)“正氣存內(nèi)”之外,還強(qiáng)調(diào)“避其毒氣”,尤其凸顯出“毒”在皮膚病的病因病機(jī)中的重要地位。著名中醫(yī)皮外科專家趙炳南先生研究指出,此病多是由于肝郁化火,感毒邪;或脾失健運,致使患者濕熱火毒蘊積肌膚而發(fā),若病情惡化,余毒未盡,氣滯血瘀,不通則痛。于此同時,國內(nèi)學(xué)者也認(rèn)為“毒”在病因病機(jī)中的地位,認(rèn)為此種疾病是由于外感風(fēng)寒郁毒或因外感風(fēng)熱化毒或因濕熱蘊毒所致。發(fā)病后期,患者由于火毒、體內(nèi)濕熱等余毒未得到有效清除,帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛就是在正氣不足,經(jīng)絡(luò)空虛的情況下,伏于體內(nèi)的“毒邪”瘀阻于經(jīng)絡(luò),使經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)而發(fā)病的[12],由此可以認(rèn)為本病的基本病機(jī)是“正虛毒戀”。

2 益氣解毒法治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛理論

毒邪致病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,各種毒邪致病特點不一,但共同特點表現(xiàn)為：一是峻烈性：致病力強(qiáng),傳變迅速,危害嚴(yán)重,病情多呈急性;二是頑固性：毒邪凝結(jié)氣血,燔灼津液,膠著不化,纏綿難愈;三是相兼性：毒邪往往相兼為病,如濕熱毒、痰濕毒等?；馃嶂坝舴e于肌膚,肌膚腐而成毒,是為熱毒,挾濕時稱濕毒。分布于上半身者以火旺為主,火性炎上故;分布于下半身者,多為濕毒,濕性趨下故;分布于身體中段者,多因氣郁化火;病久者,多因氣虛血瘀。帶狀皰疹急性期熱毒灼傷脈絡(luò),脈道不通,氣血瘀滯,不通則痛。急性期失治導(dǎo)致正氣虛弱,絡(luò)脈損傷更甚,毒瘀加重,疼痛劇烈,遷延不愈,患者可出現(xiàn)頭暈失眠、食欲下降、面色萎黃、神疲乏力等癥,正氣虛弱無力清除余毒,余毒未清,熱擾神明,故見煩躁易怒、口干口苦、尿赤便結(jié),舌苔薄黃或黃膩。邪氣與正氣相糾纏搏結(jié),邪毒未盡,壅于肌膚,氣血阻滯,故在解毒法基礎(chǔ)上,佐以益氣扶正,僅僅祛邪則易傷正,而單純扶正又易留邪。

3 益氣解毒法治療PHN的治法用方

3.1 代表方藥

治療時,要抓住毒邪致病的特點,仔細(xì)詢問病史。通過文獻(xiàn)查閱及臨床驗證,張豐川教授認(rèn)為補(bǔ)陽還五湯可以作為治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的基本中藥方劑[13]。補(bǔ)陽還五湯是清代王清任所創(chuàng),由黃芪、赤芍、川芎、當(dāng)歸尾、地龍、桃仁、紅花七味藥物組成,是治療氣虛血瘀證之良方,具有益氣解毒之功效,因帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者正氣虛弱、毒邪瘀阻經(jīng)絡(luò),因此可通過本方劑“補(bǔ)氣、活血、化瘀”之功效進(jìn)行治療[14]。方中重用黃芪大補(bǔ)脾胃元氣、使氣旺則血行,當(dāng)歸養(yǎng)血活血、祛瘀毒,川芎、赤芍、桃仁、紅花涼血活血、祛瘀解毒,地龍通絡(luò)解毒,延胡索行氣活血止痛。其中,延胡索溫、苦、辛,能夠止痛、活血,《本草綱目》中記載該種藥物不僅可行血中氣滯,而且可行氣中血滯,被視為行氣活血第一要藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,該種藥物含有丑素、甲素等成分,具有抗驚厥、催眠、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等功效[15]。當(dāng)歸溫、辛、甘,具有活血補(bǔ)血的功效,血虛患者多經(jīng)脈失養(yǎng),不榮則痛,與黃芪配伍,可補(bǔ)氣補(bǔ)血。《本草綱目》中記載當(dāng)歸具有心腹諸痛、補(bǔ)血和血等功效,現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為,當(dāng)歸可有效增強(qiáng)患者的機(jī)體免疫功能、補(bǔ)血。川芎辛,溫,歸肝、膽、心包經(jīng),不僅可活血,且能行氣止痛,屬于“血中之氣藥”,具通達(dá)氣血的作用[16]。

因本方劑主要以益氣為主,因此應(yīng)加入解毒藥加強(qiáng)本方解毒之力。解毒藥的選用,要依據(jù)毒邪的特點有所選擇,若毒邪發(fā)生在頭面部則可以選擇金銀花、野菊花、黃芩等輕揚上行之品。發(fā)于腰部、脅肋、耳廓等處,常選用龍膽草、苦參、黃芩等清解肝膽毒熱。發(fā)于下肢可選用黃柏、土茯苓、澤瀉等解毒滲濕的藥物治療。中醫(yī)認(rèn)為治療毒邪除采用具有解毒功效的藥草之外,也可以采用以毒攻毒的療法,如應(yīng)用全蟲、蜈蚣、蘄蛇、蟾蜍等,但是毒邪之物本就有傷及人體正氣之性,因此一定要中病即止。

3.2 臨證加減

若濕熱之毒痹阻于絡(luò),患者多表現(xiàn)為皰疹部位疼痛有灼熱感,伴低熱,脘腹脹悶,納呆,小便短赤,大便黏膩,舌紅,苔黃膩,脈滑,加用化濕宣通之品,如澤蘭、澤瀉、薏苡仁、杏仁、半夏;若瘀毒痹阻于絡(luò),患者多表現(xiàn)為患處刺痛,固定不移,伴面色晦暗,舌紫黯有瘀點或瘀斑,脈細(xì)澀,加用通絡(luò)祛瘀之品,如旋覆花、絲瓜絡(luò)、丹參、澤蘭、澤瀉;若痰濁痹阻于絡(luò),患者多四肢疼痛、麻木,時輕時重,喜按,舌胖大有齒痕,苔白膩,脈濡,加用化痰通絡(luò)之品,如茯苓皮、冬瓜皮、陳皮、枳殼、竹茹;若陰虛較甚,患者多疼痛入夜加重,伴低熱,咽干口燥,五心煩熱,眠差,舌紅少津,無苔,脈細(xì)數(shù),宜加入滋陰養(yǎng)血之品,如青蒿、鱉甲、白芍、麥冬、阿膠;若陽虛較甚,患者多疼痛劇烈,局部拘攣,喜溫喜按,伴面色萎黃,乏力,四肢欠溫,小便頻,大便溏,舌淡黯,苔薄,脈沉細(xì),宜加入溫通之品,如附子、肉桂、細(xì)辛、黨參等。

4 益氣解毒法治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛驗案1則

患者,男,68歲,退休。2015年9月初診。主訴：右側(cè)胸脅疼痛3個月?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸脅疼痛不適,未予重視,數(shù)日后右側(cè)胸脅部出現(xiàn)攢集的紅斑水皰,經(jīng)外院診治為“帶狀皰疹”,予以抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)等西藥口服治療后皮疹消失,但疼痛仍未緩解。?？茩z查：右側(cè)脅肋部皮疹已基本消失,伴有皮損處色素沉著?？滔掳Y見：肢體屈伸不利,右側(cè)軀干部疼痛難忍,面色萎黃,頭暈乏力,口苦咽干,煩躁易怒,大便黏膩,小便短赤,舌淡黯,苔薄黃,脈細(xì)滑。辨證：正虛毒戀,濕熱瘀阻。治法：益氣解毒,兼清熱祛濕通絡(luò)。方藥：補(bǔ)陽還五湯加味。具體藥物組成：生黃芪20 g、赤芍 10 g、川芎 15 g、當(dāng)歸 10 g、地龍 10 g、桃仁 6,紅花6 g、薏苡仁15 g、清半夏6 g、滑石10 g、梔子9 g、茯苓皮15 g、冬瓜皮15 g、旋覆花10 g、絲瓜絡(luò)10 g、丹參15 g,顆粒配方14劑,水沖服,日1劑,早晚飯后分服。

二診：服上方14劑后,疼痛程度明顯緩解,次數(shù)減少,但仍肢體活動受阻,口苦咽干、煩躁易怒明顯減輕,仍乏力,舌淡黯,苔較前變薄,脈細(xì)。在上方基礎(chǔ)上去滑石、梔子,加太子參15 g、首烏藤15 g、大血藤15 g,14劑,水沖服,日1劑,早晚飯后分服。

三診：服上方14劑后,疼痛基本消失,僅偶感疼痛。肢體活動好轉(zhuǎn),乏力、面色萎黃較前明顯好轉(zhuǎn),舌淡,苔變薄,脈浮緩。遂按上方再服14劑以鞏固療效。隨訪半年,患者未再出現(xiàn)劇痛,飲食睡眠可。

按 本例老年患者,久病遷延不愈,正氣虧虛,無力驅(qū)邪外出,毒邪稽留,瘀阻經(jīng)脈,氣血不通而致疼痛。帶狀皰疹雖經(jīng)治療但毒邪黏滯纏綿,余邪未盡,濕熱之邪留滯經(jīng)絡(luò),蘊阻肌膚,阻礙氣血運行,則患者出現(xiàn)面色萎黃,頭暈乏力;余毒未清,熱擾神明,則口苦咽干,煩躁易怒,尿赤便結(jié);舌淡黯,苔薄黃、脈細(xì)滑皆為正虛毒戀、濕熱瘀阻之征象。故治以益氣解毒,兼清熱祛濕通絡(luò),方中重用生黃芪益氣、托毒外出;赤芍、川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花、丹參養(yǎng)血活血,化瘀止痛;地龍、旋覆花、絲瓜絡(luò)通絡(luò)止痛;薏苡仁、清半夏利濕而緩急止痛;梔子、滑石使?jié)駸釓男”愣?茯苓皮、冬瓜皮健脾化濕。本方以扶正祛邪為主,兼清熱祛濕,標(biāo)本兼顧。以補(bǔ)氣活血通絡(luò)之品為主,疏通絡(luò)脈之瘀毒,配以清熱利濕之品,以瀉稽留之毒,通過補(bǔ)氣健脾培補(bǔ)后天之本,激發(fā)正氣以祛邪,虛實兩顧而無攻補(bǔ)之過。二診患者其疼痛緩解,但仍肢體活動受阻,口苦咽干、煩躁易怒明顯減輕,仍乏力,舌苔較前變薄,乃濕熱毒邪清除大半,正氣尚未恢復(fù),遂在上方基礎(chǔ)上,去清熱除煩利尿的滑石、梔子,加太子參以補(bǔ)氣,首烏藤、大血藤加強(qiáng)通絡(luò)止痛之功。繼服14劑后,三診患者疼痛幾乎消失,僅偶感疼痛,余諸癥好轉(zhuǎn),正氣漸復(fù),本方收獲良效。故本方既能益氣生血,又能促進(jìn)瘀毒活化,從而托毒外出,以達(dá)通則不痛之功效,使機(jī)體氣機(jī)得暢,余毒得瀉,濕熱得清,疼痛得以緩解。

[1] 黃為陽,覃永健.中藥內(nèi)服外敷治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛1例[J]. 中醫(yī)外治雜志,2013：22(5)：61-62.

[2] 王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M].北京：高等教育出版社,2004：139.

[3] 胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：2411-2412.

[4] 滑征,張豐川,蔡玲玲,等.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療五法[J]. 環(huán)球中醫(yī)藥,2013：6(11)：860-862.

[5] 徐麗華,符文彬.“從心膽論治”治療老年人帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的療效[J].中國老年學(xué)雜志,2014：(14)：4064-4065.

[6] 伍小敏,于泳健,蔡放,等.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病相關(guān)因素分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2016：14(3)：352-354.

[7] 張學(xué)軍,何春滌,陸洪光.皮膚性病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：63-64.

[8] 周世榮.帶狀瘡疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展[J].皮膚病與性病,2011：33(4)：56-58.

[9] 陳揚,鄭茂榮.疙疹后遺神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)理與治療的研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)皮膚性病學(xué)分冊,2002：28(l)：49-51.

[10] 黃振明,陳經(jīng)寶.老中醫(yī)治療帶狀皰疹經(jīng)驗介紹[J].新中醫(yī),2003：35(11)：14-15.

[11] 趙志英.黃芪桂枝五物湯加減治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛[C]//2010年全國經(jīng)方論壇論文集,2010：219-220.

[12] 徐澤君.火針療法治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛44例分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2011：18(14)：96-97.

[13] 滑征,張豐川,蔡玲玲,等.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療體會[C]//中華中醫(yī)藥學(xué)會皮膚病分會第十次學(xué)術(shù)交流大會暨湖南省中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病第八次學(xué)術(shù)交流大會論文集,2013：317-318.

[14] 王朋軍.桃紅四物湯加味治療老年帶狀瘡疹后遺神經(jīng)痛的療效觀察[J]. 光明中醫(yī),2014：29(12)：2652-264.

[15] 許長風(fēng),鄒懿,吳佩蒞,等.楊東東教授梅花針配合針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛臨床經(jīng)驗[J].四川中醫(yī),2016：(8)：3-5.

[16] 呂大治.益氣通絡(luò)湯聯(lián)合銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療儀治療中老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛64例臨床觀察[J].中國實驗方劑學(xué)雜志,2015：(13)：194-198.

R752.1

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.10.023

2016-11-26)

(本文編輯：王馨瑤)

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院人才培育項目;國家中醫(yī)藥管理局“十二·五”重點專科建設(shè)項目;北京市中醫(yī)藥管理局“十三·五”發(fā)展規(guī)劃項目

100078 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院皮膚科[王羽儂(碩士研究生)、方多多(碩士研究生)、林瑋華(碩士研究生)、張雪(碩士研究生)、翟燁(碩士研究生)、吳美超(碩士研究生)、李流云(碩士研究生)、蔡玲玲、張豐川]

王羽儂(1992-),女,2015級碩士在讀研究生。研究方向：皮膚性病學(xué)。E-mail：yunongwang@163.com

張豐川(1968-),博士,主任醫(yī)師,中國性學(xué)會中醫(yī)性學(xué)專業(yè)委員會秘書長,北京中醫(yī)藥學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會委員。研究方向：皮膚性病學(xué)E-mail：bjzfc@sina.com