王曼 楊莉 王彤 宋麥芬 萬(wàn)潔

淺析周平安教授診治特發(fā)性性早熟臨證經(jīng)驗(yàn)

王曼 楊莉 王彤 宋麥芬 萬(wàn)潔

周平安教授認(rèn)為特發(fā)性性早熟其實(shí)是機(jī)體處于一種亢奮狀態(tài),患兒往往可見(jiàn)一派濕熱之象,并通過(guò)多年臨床治療體會(huì)得出了清熱解毒的治療思路,以抑制患兒機(jī)體功能的亢奮,療效頗佳,既對(duì)該病的中醫(yī)臨床診療具有一定的借鑒意義,又彌補(bǔ)了目前以激素為主的西醫(yī)治療諸多不足。

性早熟; 中醫(yī); 診斷; 治療

性早熟是指女孩8歲、男孩9歲之前出現(xiàn)第二性征,特發(fā)性性早熟是中樞性性早熟的常見(jiàn)類型[1]。西醫(yī)目前治療以激素為主,但由于該病本身由體內(nèi)激素水平異常引起,且激素療效有限,不良反應(yīng)多,不能延緩骨齡成熟,防止患兒成年后身材矮小,且價(jià)格昂貴,患者依從性較差[2-4]。中醫(yī)診治特發(fā)性性早熟存在一定優(yōu)勢(shì),成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)之一。

周平安教授從事臨床、教學(xué)、科研工作五十余年,除長(zhǎng)于診治呼吸病熱病外,對(duì)疑難雜癥的診治也頗有心得,并有較好的臨床療效。筆者有幸跟隨周教授學(xué)習(xí),現(xiàn)就周教授治療特發(fā)性性早熟經(jīng)驗(yàn)略作淺析,以饗同道。

1 中醫(yī)對(duì)特發(fā)性性早熟的診療思路

《素問(wèn)·上古天真論》記載：“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長(zhǎng);二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子……”中醫(yī)認(rèn)為,肝藏血,主疏泄,各種因素的影響均可致肝失疏泄,肝郁化火,使天癸早至而出現(xiàn)性早熟的癥狀?，F(xiàn)有中醫(yī)文獻(xiàn)對(duì)性早熟大多從肝腎角度論治,或滋陰降火,或疏肝瀉火。尹蔚萍等[5]用疏肝瀉火方治療女童特發(fā)性中樞性性早熟,不但明顯緩解了患兒的中醫(yī)證候,還降低了患兒的血清性激素水平,進(jìn)一步控制了其性腺的發(fā)育。王碧霞[6]、時(shí)毓民等[7]認(rèn)為小兒乃純陽(yáng)之體,陽(yáng)常有余,陰常不足,故主張滋陰降火治療特發(fā)性性早熟。方立曙等[8]從“性早熟論腎精有余”提出了腎精有余的瀉腎治法。

2 周老診治特發(fā)性性早熟的清熱解毒思路

周平安教授認(rèn)為,性早熟其實(shí)是機(jī)體處于一種亢奮狀態(tài),隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來(lái)的營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩及含激素類食品的增加,致小兒純陽(yáng)之體內(nèi)蘊(yùn)火熱,且過(guò)食膏粱厚味易生痰生濕,痰濕阻滯氣機(jī),影響肝的疏泄,痰濕蘊(yùn)久生熱,濕熱阻滯體內(nèi)。中醫(yī)認(rèn)為乳房統(tǒng)屬肝、胃二經(jīng),肝經(jīng)循陰部抵少腹,布兩脅,故肝的氣機(jī)是否調(diào)暢對(duì)乳房起重要作用。小兒肝常有余,加之現(xiàn)代飲食、疾病、精神等因素的影響,容易導(dǎo)致肝氣郁結(jié),郁而化火,導(dǎo)致天癸早至而發(fā)展為性早熟。患兒往往可見(jiàn)咽痛,乳核增大,乳房脹痛,乳頭泌乳,泌乳素增高,淋巴結(jié)腫大,牙不長(zhǎng),帶盛,喜冷飲,大便干,舌黯、苔黃膩等一派濕熱之象。故以清熱解毒為主要治法,抑制患兒機(jī)體功能的亢奮。以出自《東垣試效方》的普濟(jì)消毒飲進(jìn)行加減,方中清熱解毒之品有蒲公英、金銀花、升麻、板藍(lán)根、連翹、菊花、柴胡、黃芩、玄參、白花蛇舌草、生甘草,其中蒲公英為清熱解毒、消癰散結(jié)之佳品,兼能疏郁通乳,為治療乳癰之要藥,升麻、柴胡寓“火郁發(fā)之”之意,并用香附、郁金、青橘葉、枳殼、木香、生麥芽疏肝行氣解郁,僵蠶化痰散結(jié),土茯苓解毒、除濕,白芷除濕止帶,萆薢利濕。赤芍、郁金涼血活血以助肝用,薄荷、板藍(lán)根、桔梗、生甘草清熱利咽。

3 周老臨證用藥特點(diǎn)

周老通過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)本草學(xué)的鉆研頗具心得,熟稔藥物性用特長(zhǎng),且碩士期間師從顏正華先生,主攻中藥藥理學(xué),臨證用藥自出機(jī)杼,治驗(yàn)獨(dú)到。體現(xiàn)在：(1)臨床應(yīng)用中藥時(shí)主張謹(jǐn)守證據(jù)和指征[10],“證據(jù)”指本草學(xué)關(guān)于藥物功能主治的傳統(tǒng)論述與現(xiàn)代中藥藥理研究的綜合資料;“指征”指針對(duì)此人、此病、此證的辨病辨證結(jié)論。舉甘草一味,周老通過(guò)對(duì)甘草所含各種成分的功效認(rèn)識(shí),闡釋了其主治不同病證獲效的機(jī)理[11]。(2)辨證認(rèn)識(shí)藥物的治療作用與毒副作用,在治療中堅(jiān)持辨病、辨證相結(jié)合的原則,根據(jù)中藥藥理研究,確定療效最佳、毒副作用最低的用藥劑量,例如對(duì)于麻黃的使用,發(fā)汗以解表寒,宣肺以平氣喘,并宜于風(fēng)邪襲表、肺失宣降的水腫、小便不利,但由于其興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng),量大可致煩躁、失眠、心悸氣短、血壓升高等癥狀,甚至出現(xiàn)呼吸衰竭和心室纖顫而致死,其毒副作用對(duì)于病竇綜合征、嗜睡癥卻可以獲得良好的治療效果[11];再如使用黃芪以生用為主,周老認(rèn)為黃芪味甘,易于壅滯,不利驅(qū)邪,若蜜炙則更甚,有脹滿之弊,而用生黃芪不但補(bǔ)氣血之力不弱,且托毒生肌、利尿消腫之力更佳;還有治療口腔潰瘍的方藥中用到細(xì)辛,引火歸元,結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理研究,細(xì)辛為黏膜麻醉藥,通過(guò)對(duì)口腔黏膜的麻醉作用,迅速緩解口腔潰瘍引起的疼痛。(3)周老根據(jù)行醫(yī)多年經(jīng)驗(yàn),體悟出治病即調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)的偏盛偏衰,使機(jī)體達(dá)到陰陽(yáng)平衡,主張以“和”為貴,故少用大毒之藥,且在藥味上盡量精簡(jiǎn),一藥多用,或藥物互相增效、減毒,劑量均未超過(guò)藥典范圍,小兒則藥量減半,盡量選擇酸甘類藥以顧護(hù)小兒脾胃虛弱不耐苦寒之特點(diǎn);又如生曬參、龜板能滋補(bǔ)強(qiáng)壯、提高免疫功能、延緩衰老,在特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化治療中,周老待其病情相對(duì)穩(wěn)定后加用這兩味藥以替代激素,逐漸減量激素,以減輕其不良反應(yīng)[12]。(4)除了在藥味和藥量上斟酌精選,周老對(duì)于特殊病患在給藥方式上亦獨(dú)具匠心,曾會(huì)診一有傳染性非典接觸史的23歲女性患者,其高熱,頭暈乏力,惡心嘔吐不受藥,大便3日未行,月經(jīng)來(lái)潮多日淋漓不盡,在無(wú)計(jì)可施之時(shí),周老果斷采用高位保留灌腸方式直腸給藥,使藥物盡可能在結(jié)腸多吸收,三日后患者上述癥狀好轉(zhuǎn),漸至痊愈出院[13]。

5 驗(yàn)案舉例

患者,女,7歲,2015年6月9日初診?；颊咭蚰氈芡床锽超示：腸系膜淋巴結(jié)腫大。扁桃體炎,易感冒,前額頭痛,右側(cè)上頜竇、篩竇、額竇炎,乳房脹,帶盛,大便干經(jīng)常出現(xiàn),脈弦細(xì),舌黯苔黃白膩。方藥：生黃芪15 g、蒲公英15 g、枳殼 6 g、萊菔子10 g、生麥芽15 g、雞內(nèi)金10 g、金銀花10 g、白芷 6 g、藿香6 g、板藍(lán)根6 g、升麻5 g、桔梗6 g、厚樸6 g、砂仁5 g、木香10 g、僵蠶6 g、炒山藥10 g、生甘草6 g、土茯苓10 g、萆薢10 g,沖服14劑,每日1劑,水煎,早晚各服1次。

2015年7月15日二診,服藥后患者仍咽痛,自覺(jué)乳脹痛,泌乳,淋巴結(jié)腫大,掉牙不長(zhǎng)一年半,臍周痛,納差,帶盛,大便干。2015年4月29日雌三醇94.5 pg/mL(正常值＜59.1 pg/mL),脈弦細(xì),舌黯紅苔黃膩。方藥：生黃芪10 g、蒲公英 15 g、金銀花 10 g、連翹 6 g、菊花 6 g、黃芩 6 g、板藍(lán)根 6 g、桔梗5 g、升麻5 g、玄參10 g、僵蠶6 g、薄荷5 g、生麥芽 15 g、枳殼 10 g、木香 10 g、香附 6 g、土茯苓 10 g、白花蛇舌草 15 g、柴胡 6 g、郁金 6 g、青橘葉 15 g、赤芍 10 g、生甘草5 g,沖服14劑,每日1劑,水煎,早晚各服1次。

2015年8月19日三診,患者藥后諸癥均減,乳已不脹,帶亦減少,惟吃涼食后臍周痛,脈弦細(xì),舌紅苔白。在上方基礎(chǔ)上去板藍(lán)根、薄荷、升麻,加萆薢6 g、烏藥6 g,14劑鞏固療效。

按 患者初診時(shí)周老謹(jǐn)守證據(jù)和指征,對(duì)于患兒的一派熱毒癥狀,采用普濟(jì)消毒飲加減,但考慮初次用藥避免過(guò)猛,清熱解毒藥只用了蒲公英、金銀花、升麻、板藍(lán)根,并一藥多用,蒲公英用量過(guò)大可致緩瀉,故針對(duì)患兒便干酌情加大藥量。服后效果不顯,二診中加用了連翹、菊花、柴胡、黃芩、玄參、白花蛇舌草、生甘草,加大清熱解毒力度,且升麻、柴胡寓“火郁發(fā)之”之意,并用香附、郁金、青橘葉、枳殼、木香、生麥芽疏肝行氣解郁,赤芍、郁金涼血活血,其他癥狀采用對(duì)癥治療,如薄荷、板藍(lán)根、桔梗、生甘草治咽痛,木香、生麥芽緩解納差。用藥過(guò)程中,周老主張將藥物功能主治的傳統(tǒng)論述與現(xiàn)代中藥藥理研究相結(jié)合,如生甘草殺菌消炎,尤其對(duì)熱痛過(guò)程中的細(xì)菌毒素解毒作用較強(qiáng),《本草綱目》載“解小兒胎毒,降火,止痛”[11],因而可治熱癥和咽痛。大劑涼藥14劑后諸癥均減,乳已不脹,帶亦減少,唯吃涼食后臍周痛,考慮涼藥傷及胃腸,三診則減少清熱解毒藥味板藍(lán)根、薄荷、升麻,加用烏藥既能散寒以制涼藥,又能行氣止痛,萆薢繼續(xù)利濕以鞏固療效。

6 結(jié)語(yǔ)

周平安教授用清熱解毒法治療特發(fā)性性早熟尤其是肝郁化火、痰濕生熱證型的思路很有臨床價(jià)值。當(dāng)然,性早熟的臨床證型不限于肝郁化火型,臨床上還需辨證論治,如是此證,即可借鑒此法。周老臨床診療不僅關(guān)注“人的病”,而且關(guān)注“病的人”,辨證不僅辨別疾病本身表現(xiàn)的證,還包括人的體質(zhì)、病因以及時(shí)令、環(huán)境等,以人為本,個(gè)體化治療。吾輩當(dāng)學(xué)習(xí)周老,勤求博采,唯效是求。

[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.性早熟診療指南(試行)[衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(195)號(hào)][J].中國(guó)兒童保健雜志,2011,19(4)：390-392.

[2] 陳秋莉,馬華梅,李燕虹,等.促性腺激素釋放激素類似物改善中樞性性早熟和快速進(jìn)展型早發(fā)育女孩成年身高：?jiǎn)沃行?5年102例病例追蹤研究[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2013,29(3)：236-240.

[3] 白幫富,陶嫦娟.兒童性早熟的藥物治療進(jìn)展[J].中國(guó)藥業(yè),2009,18(12)：87-88.

[4] 謝理玲,楊玉,楊利,等.曲普瑞林治療特發(fā)性中樞性性早熟的療效[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2011,51(3)：46-48.

[5] 尹蔚萍,夏杰,蘇艷,等.疏肝瀉火方治療女童特發(fā)性中樞性性早熟36例臨床研究[J].河北中醫(yī),2015,37(7)：997-998.

[6] 王碧霞.滋陰降火方治療女童特發(fā)性中樞性性早熟84例臨床觀察[J].河北中醫(yī),2009,31(8)：1161-1162.

[7] 時(shí)毓民,俞建.從肝腎論治兒童性早熟[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2011,3(2)：109-110.

[8] 方立曙,金夢(mèng)祝,陳峰.從性早熟論腎精有余[J].新中醫(yī),2014,46(12)：1-3.

[9] 鄧中甲.方劑學(xué)[M].2版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2010：101-102.

[10] 周平安.臨床用藥：謹(jǐn)守證據(jù)和指征[J].健康報(bào),2008-05-08(4).

[11] 焦揚(yáng),王玉光,付小芳.周平安臨證用藥經(jīng)驗(yàn)瑣談[J].中醫(yī)雜志,2010：6(51)：89-90.

[12] 付小芳,劉錫曈,焦揚(yáng).周平安診治肺間質(zhì)纖維化的經(jīng)驗(yàn)[J]. 北京中醫(yī)藥,2010：29(2)：99-100.

[13] 周平安,焦揚(yáng),王玉光.疑難病證治心悟·周平安臨床經(jīng)驗(yàn)輯要[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008,9：76-79.

R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.10.029

2016-08-03)

(本文編輯：王馨瑤)

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院ICU[王曼(碩士研究生)、王彤、萬(wàn)潔];陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院[楊莉(碩士研究生)];首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院ICU(宋麥芬)

王曼(1990-),女,2014級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：急危重癥。 E-mail：1090304492@qq.com

萬(wàn)潔(1983-),博士,副主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治心血管病。E-mail：32143613@qq.com