肖和印主任運(yùn)用銀翹白虎湯加減治療小兒外感高熱經(jīng)驗(yàn)

張麗 陳艷霞 郭凱 龍小雅 毛娜 楊兵賓 王紅娟

肖和印主任運(yùn)用銀翹白虎湯加減治療小兒外感高熱經(jīng)驗(yàn)

張麗 陳艷霞 郭凱 龍小雅 毛娜 楊兵賓 王紅娟

小兒時(shí)期的生理特點(diǎn)是臟腑未全,行氣未充,抵抗疾病感染能力差,對(duì)于外界氣候的寒溫變化不能自行調(diào)節(jié),非常容易受外感邪氣而致病,病后邪氣容易迅速傳變從溫化火,從陽化熱,從衛(wèi)表深入氣分進(jìn)一步入營(yíng)入血,所以小兒外感高熱是臨床中常見的一個(gè)重要病癥。肖和印主任多年應(yīng)用銀翹白虎湯加減治療本證,在臨床上取得了較為顯著的療效,現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

小兒外感高熱; 肖和印; 銀翹白虎湯加減; 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

小兒外感高熱臨床表現(xiàn)常為突然發(fā)病、體溫居高不降(多在38.5℃以上),或伴有惡寒、口渴、咽痛、厭食、溲黃、脈浮數(shù)等癥狀;其特點(diǎn)是起病急、變化快、熱勢(shì)高。肖和印主任為中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院兒科主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師,曾師從中醫(yī)兒科名醫(yī)李素卿教授,造詣精深,學(xué)識(shí)淵博,行醫(yī)40余載,尤善治小兒脾胃疾病及肺系疾病,運(yùn)用中醫(yī)辨證論治方法治療小兒外感高熱用銀翹白虎湯加減效果突出。

1 肖和印對(duì)小兒外感高熱病機(jī)認(rèn)識(shí)

1.1 小兒外感高熱之病機(jī)的典籍回顧與當(dāng)代各家認(rèn)識(shí)

《顱囟經(jīng)·脈法》中說：“凡孩子3歲以下,呼為純陽,……元?dú)馕瓷ⅰ！睂⑿荷鷻C(jī)蓬勃、身體迅速發(fā)育的特點(diǎn)概括為“純陽”,小兒為純陽之體,生機(jī)蓬勃旺盛,陽氣相對(duì)偏盛,外感邪氣容易從陽化熱,故葉天士謂：“襁褓小兒……所患熱病最多”[1]。

小兒的病理特點(diǎn)為臟腑嬌嫩,五臟六腑的形與氣皆屬不足,明代兒科名醫(yī)萬全提出小兒“肝常有余,脾常不足;腎常虛;心常有余,肺常不足?！狈沃髌っ?外邪從肌表腠理襲入,容易陷肺而成咳嗽、肺炎、哮喘之癥;小兒受納、吸收、消化功能均不成熟,因常食用高熱量高蛋白食物,食滯日久即會(huì)化熱,稍有外感之邪引動(dòng)必成內(nèi)外相結(jié)合的高熱。且小兒稚陰稚陽之體患病后迅速傳變,邪氣可由氣入營(yíng)入血,迅速內(nèi)陷,出現(xiàn)熱擾神明或熱入厥陰的驚厥、昏迷、出血等危急變證[2],正如《溫病條辨.解兒難》言“臟腑薄,藩籬疏,易于傳變,肌膚嫩,神氣怯,易于感觸?！?/p>

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為由于微生物致病或自身免疫性疾病導(dǎo)致體溫調(diào)定點(diǎn)升高而出現(xiàn)發(fā)熱,小兒神經(jīng)調(diào)節(jié)功能尚不健全,故而發(fā)熱較難控制,同時(shí)小兒機(jī)體含水量較大,持續(xù)發(fā)熱極易導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂,所以小兒發(fā)熱的治療應(yīng)予以重視[3]。

1.2 肖和印對(duì)小兒外感高熱的發(fā)病特點(diǎn)認(rèn)識(shí)

小兒五臟六腑嬌嫩脆弱,其形體結(jié)構(gòu)、津液、氣化等功能都是相對(duì)不成熟的。小兒體質(zhì)薄弱,氣候變化時(shí)寒暖不能自調(diào),易外感六淫之邪而致病。六淫之邪侵襲機(jī)表時(shí)皆可致發(fā)熱,小兒屬純陽之體,所感外邪若屬陽,兩陽相合即發(fā)高熱。若外感風(fēng)寒之邪,又可因?yàn)殛柺Ⅲw質(zhì)、或內(nèi)有食滯郁熱、或治療不恰當(dāng)引邪入里等致表寒邪氣化熱進(jìn)一步誘發(fā)高熱;病感風(fēng)熱者因?yàn)闅夥譄崾ⅰ⒗餆岱e聚,可成為陽明燥實(shí)證等,常常一證未罷它證又起;另小兒發(fā)熱病勢(shì)危急嚴(yán)重,邪熱熾盛,因此臨床上要注意辨別小兒外感高熱所感邪毒屬性,以求立法治療精確。

1.3 肖和印對(duì)小兒外感高熱的傳變認(rèn)識(shí)

小兒為稚陰稚陽之體,外感之邪具有傳變迅速的特點(diǎn),容易從陽化熱,從溫化火,迅速傳變?nèi)肜?出現(xiàn)高熱、煩躁、大便秘結(jié)等癥狀;另小兒臟腑雖已形成,但是形氣不足,衛(wèi)表不固,臟腑嬌嫩,具有“心肝有余、肺脾不足”的特點(diǎn),常常導(dǎo)致肺胃蘊(yùn)熱、熱擾心包、肝肺郁熱、引動(dòng)肝風(fēng),進(jìn)而出現(xiàn)驚厥、神昏、痞滿、心悸、咳喘等急重癥。故治療任何小兒熱病,均應(yīng)掌握盡早治療這一原則,使邪熱有出路,防止疾病向縱深發(fā)展。

1.4 肖和印對(duì)小兒外感高熱的表里認(rèn)識(shí)

小兒發(fā)育未備,形體未壯,易感邪毒而發(fā)高熱,時(shí)常表熱尚未解除,又出現(xiàn)里熱熾盛的證候,臨床上多見表里俱熱之證。小兒脾胃先天虛弱,轉(zhuǎn)輸運(yùn)化之力不足,飲食不知自行節(jié)制,常使脾胃運(yùn)化失司,水谷不化,升降失調(diào),積于中脘,郁久則化熱,衛(wèi)表失固,內(nèi)外合邪,熱勢(shì)尤甚,極易表現(xiàn)為表里同病,故治療上應(yīng)該表里兼顧。

2 治法方藥

2.1 治法

外感高熱病中醫(yī)多依溫病學(xué)從衛(wèi)、氣、營(yíng)、血四個(gè)階段處方遣藥辨治。肖主任認(rèn)為外感發(fā)熱治療時(shí)祛邪應(yīng)給邪以出路,如發(fā)汗解表、清里、攻下腑熱等方法,均是以引邪以出路;早期使用解表清熱祛邪的同時(shí),要善顧氣營(yíng),防止病邪進(jìn)一步深入傳變,這樣更能體現(xiàn)出中醫(yī)“治未病”的特點(diǎn)。小兒陽常有余,陰常不足,又熱為陽邪,容易損傷人體陰津,在治療小兒熱性病時(shí)應(yīng)該及早注意護(hù)陰、養(yǎng)陰,不能發(fā)汗太過,以防津液耗損;小兒脾常不足,小兒感邪之后又易影響脾胃運(yùn)化功能,導(dǎo)致水谷停滯不化;如有大便不通、口氣發(fā)臭、厭食等表現(xiàn)的時(shí)候要注意及時(shí)輔以健脾導(dǎo)滯藥物;因小兒為生生之氣,猶如草木方萌,嬌嫩無比,治療當(dāng)中注意維護(hù)胃氣,苦寒攻伐藥物常常是速用速止,以防變生他病。至于發(fā)熱過程中出現(xiàn)夾痰、夾滯、夾驚之證,當(dāng)視癥狀輕重而辨證施治。如夾痰之證,發(fā)熱甚者當(dāng)以祛邪退熱為主,少佐一些化痰之藥就可;夾滯者,若與里熱相結(jié),需要清熱泄下并用,積邪祛則病安;夾驚多因熱、痰、積互結(jié)而生風(fēng),治療方面要注意以因論治;總之治療方面盡量做到以證施辨,辨而制法。

2.2 基本方藥及分析

金銀花10 g、連翹 10 g、牛蒡子 10 g、淡竹葉 6 g、荊芥6 g、淡豆豉 10 g、薄荷 3 g、桔梗 6 g、蘆根 20 g、石膏先煎20 g、知母10 g、柴胡6 g、青蒿10 g、甘草6 g。本方在銀翹散的基礎(chǔ)上加入石膏、知母、青蒿、柴胡這四味藥物。金銀花、連翹兩味藥物為君藥,可疏風(fēng)熱解表、透邪外出;薄荷、牛蒡子助君藥疏散風(fēng)熱、利咽喉;荊芥、淡豆豉雖辛溫,但風(fēng)寒、風(fēng)熱表證皆可配伍使用,性味平和,在方中可開腠理助祛邪;桔梗宣肺氣利咽喉,甘草清熱解毒,調(diào)和藥性,兩藥相配更有利咽止痛之效,淡竹葉、蘆根皆可生津液止煩渴,對(duì)于熱病耗傷陰津造成的口渴、煩躁等癥效果較佳。而石膏味辛、甘,性寒,不僅可以清熱降溫除煩,還可以生津止渴;知母質(zhì)潤(rùn)又能滋陰潤(rùn)燥、生津止渴,兩藥常常相配使用,不僅增強(qiáng)了泄熱功效,而且又能滋陰清熱不傷津液;柴胡苦辛微寒,透泄和解半表之邪,清肌退熱最佳,又兼疏暢氣機(jī)之功;青蒿苦寒,可以清熱涼血、退虛熱,在發(fā)散風(fēng)熱的同時(shí)可以清陰分的伏熱;隨證加減：高熱加梔子、黃芩清熱;痰黃加瓜蔞皮、浙貝母等藥物清化痰熱;咽紅腫痛加蟬蛻、玄參清熱利咽;大便秘結(jié)加大黃、枳實(shí)等通腑泄熱;脘腹脹滿,不思飲食加焦三仙,雞內(nèi)金等消食化積;夾驚可加鉤藤、僵蠶、蟬蛻等清熱平肝鎮(zhèn)驚。

2.3 驗(yàn)案舉例

病例1：患兒,男,4歲,因“發(fā)熱5天”于2016年6月20日初診,患兒5天前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱,最高體溫可達(dá)39.5°C,口服退熱藥后體溫可恢復(fù)正常,發(fā)熱反復(fù)無明顯規(guī)律,伴咽痛不適,無鼻塞流涕,偶有干咳,汗出不多,口渴心煩,厭食,小便黃,大便二日未解,平素食欲好,喜食肥甘厚味。查體：咽紅,雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大,舌紅,苔黃膩。診斷：風(fēng)熱外感夾滯。治法：疏風(fēng)清熱、解毒利咽化滯。方藥：金銀花 10 g、連翹 10 g、淡竹葉 6 g、荊芥 6 g、牛蒡子 10 g、淡豆豉10 g、薄荷 3 g、甘草 6 g、桔梗 6 g、蘆根 20 g、石膏先煎20 g、知母10 g、柴胡6 g、青蒿10 g、枳實(shí)6 g、蟬衣6 g、焦三仙各10 g,3劑,每日1劑,水煎服100 mL,分2次服用,若發(fā)熱重一劑藥1天內(nèi)少量頻服數(shù)次,24 h體溫正?？赏Ｋ帯?日后患者復(fù)診,訴一劑半后熱退。服藥后第2日開始午后體溫未再上升,目前體溫一直正常,未見明顯不適,納食恢復(fù),二便調(diào)。

病例2：患兒,女,4歲,因“發(fā)熱1天伴驚厥1次”于2016年7月26日來診,患兒2天前開始有鼻塞、流濁涕,昨晚開始出現(xiàn)高熱,家長(zhǎng)未予重視,晨起8：20左右患兒突發(fā)抽搐,發(fā)作時(shí)意識(shí)不清,呼之不應(yīng),面色發(fā)青,雙眼向上凝視,牙關(guān)緊閉,四肢僵硬,口吐白沫,家長(zhǎng)急予按壓人中,癥狀持續(xù)約3分鐘后緩解,患兒漸醒,但精神狀態(tài)差,遂來本院門診就診。入院癥見：發(fā)熱,時(shí)測(cè)體溫39.6°C,自覺惡心欲嘔吐,無咳嗽,鼻塞,流濁涕,口干渴,小便黃。檢查：咽紅,舌尖紅苔薄黃,指紋色紫,脈數(shù)。診為急驚風(fēng),系溫邪由表入里,化熱動(dòng)風(fēng)所致。治法：解表清熱、息風(fēng)定驚。方藥：金銀花10 g、連翹10 g、淡竹葉 5 g、牛蒡子 10 g、薄荷 3 g、甘草6 g、桔梗6 g、蘆根 20 g、石膏先煎20 g、知母10 g、柴胡6 g、青蒿10 g、鉤藤后下9 g、天竺黃 3 g、蟬衣 6 g、石菖蒲 6 g、辛夷包煎6 g、蒼耳子3 g,服1劑后熱退,體溫降至36.8℃,未再抽搐,精神可,復(fù)診訴咳輕,仍有鼻塞流涕,遂予調(diào)整湯藥后諸癥痊愈。

3 學(xué)習(xí)體會(huì)

中醫(yī)辨證分型組方靈活多變的優(yōu)點(diǎn)使之逐漸被越來越多的病人所接受。中藥內(nèi)服退熱效果明顯,效果持久,不良反應(yīng)較少,很少出現(xiàn)病情反復(fù)[4]。

肖主任認(rèn)為小兒外感高熱發(fā)展快、發(fā)熱較重、變化迅速、來勢(shì)兇猛,所以治療上也要體現(xiàn)“速”,解表與清里常需同時(shí)應(yīng)用,不可墨守“先表后里”之說以免貽誤病情而引邪入里;同時(shí)要重視養(yǎng)護(hù)陰液,火熱毒邪是傷陰的重要原因,通過清熱解毒涼血等藥物,及時(shí)清除熱毒邪氣,有利于減少陰液損傷。在清除熱邪為主的前提下,配伍養(yǎng)陰保津的藥物,以防患于未然,在治療小兒疾病時(shí)既要避免杯水車薪,藥不勝病,又不能藥過病所,誅伐無過[5]。應(yīng)用本方時(shí)應(yīng)亦根據(jù)小兒的病情、體質(zhì)、年齡的不同酌情使用,治療應(yīng)中病即止,以免損傷正氣。肖主任應(yīng)用此方加減,臨床上治療外感發(fā)熱多1～2劑熱解,極少復(fù)熱,獲得廣大患兒家長(zhǎng)的贊譽(yù),亦為中醫(yī)提供了寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)。

[1] 蒯仰山,潭刻業(yè),張奇文.論小兒發(fā)熱的辨證施治[J].山東醫(yī)刊,1965,12(2)：38-42.

[2] 張潔,呂草原.呂草原老中醫(yī)治療小兒外感發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2016,32(6)：115-121.

[3] 呂亞芳.銀翹退熱湯加減治療外感發(fā)熱臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥,2015,24(5)：800-801.

[4] 趙淑景,王芳,周倩.小兒外感發(fā)熱中醫(yī)內(nèi)治法概述[J].中國中醫(yī)急癥,2009,18(8)：1376-1378.

[5] 李德珍,楊銘,王志剛.蒲輔周辨治小兒腺病毒肺炎經(jīng)驗(yàn)介紹[J].新中醫(yī)醫(yī)學(xué)雜志,2003,35(2)：7-9.

R272.6

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.10.030

2017-02-22)

(本文編輯：董歷華)

中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院院級(jí)科研課題(WJYY2016-PY-007)

100102 北京,中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院兒科

張麗(1978-),女,本科,主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療兒科疾病。E-mail：yaomulanzl@163.com

陳艷霞(1976-),女,碩士,副主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療兒科疾病。E-mail：yansia@sina.com