蘇 燕 李玉恒 李露露 張曉燕

（昆明市中醫(yī)醫(yī)院·650000）

快速康復(fù)護(hù)理理念應(yīng)用于椎間孔鏡圍術(shù)期的臨床體會

蘇 燕 李玉恒 李露露 張曉燕*

（昆明市中醫(yī)醫(yī)院·650000）

目的：將快速康復(fù)護(hù)理理念貫穿于接受椎間孔鏡手術(shù)患者的圍術(shù)期，觀察患者的臨床療效，總結(jié)并優(yōu)化臨床護(hù)理措施；方法：選擇30例實施椎間孔鏡手術(shù)的患者，應(yīng)用快速康復(fù)護(hù)理理念對患者進(jìn)行規(guī)范化，流程化的護(hù)理干預(yù)；結(jié)果：術(shù)后療效評定使用 JOA評分標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果優(yōu)：17例；良好：11例；差：2例, 優(yōu)良率為93%，術(shù)后無并發(fā)癥，無不良事件；結(jié)論：有效、規(guī)范的對接受椎間孔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期實施快速康復(fù)護(hù)理，能降低患者圍術(shù)期的應(yīng)激性反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者心理及生理機能快速康復(fù)。

快速康復(fù)護(hù)理 椎間孔鏡 圍術(shù)期

不斷優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理措施，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者心理及身體機能快速康復(fù)是臨床護(hù)理追求的目標(biāo)，基于此快速康復(fù)護(hù)理理念被提出，快速康復(fù)護(hù)理理念運用于癌癥疾病圍術(shù)期的療效已被廣泛報道[1-2]，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)已得到普及，廣泛運用于臨床，我科開展此項技術(shù)已4余年，我們將快速康復(fù)護(hù)理理念應(yīng)用于接受椎間孔鏡手術(shù)的患者也取得了一些臨床經(jīng)驗，降低患者圍術(shù)期的應(yīng)激性創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者心理及生理機能快速康復(fù)，獲得了良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年02月—2016年09月期間入住我科并接受椎間孔鏡手術(shù)的臨床病例30例，其中L3.4椎間盤突出5例，L4.5椎間盤突出9例，L5S1椎間盤突出16例，男20例,女10例；年齡23歲～61歲，病例第一診斷為單純性腰椎間盤突出癥（排除合并有腰椎滑脫，椎體畸形等），符合單純性腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前進(jìn)行常規(guī)血生化、胸片、心電圖，腰椎六位X線片、骨盆平片，腰椎CT及MRI檢查。

1.2 手術(shù)方法

采用德國joimax公司的椎間孔鏡系統(tǒng)，患者俯臥位，透視確定責(zé)任節(jié)段，局部麻醉，穿刺并透視確認(rèn)位置，椎間孔成型，置入工作套管、鏡子，鏡下操作，取除突出的髓核，神經(jīng)根減壓，纖維環(huán)成型，結(jié)束手術(shù)。

1.3 結(jié)果

所有患者術(shù)后進(jìn)行隨訪，隨訪時間6個月，療效評定用JOA評分標(biāo)準(zhǔn)，6個月時最后一次隨訪結(jié)果如下：優(yōu)：17例；良好：11例；差：2例, 優(yōu)良率為93%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者術(shù)前通常會產(chǎn)生心理不適感，對手術(shù)本身的恐懼，或是對接受手術(shù)有顧慮，擔(dān)心療效不佳，術(shù)前醫(yī)護(hù)人員對患者及其家屬就其病情進(jìn)行詳細(xì)的解釋，解釋病情的情況，手術(shù)的目的、必要性和優(yōu)缺點，對患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，讓患者以樂觀，積極的心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完善術(shù)前各項常規(guī)檢查，術(shù)前1天做好術(shù)區(qū)備皮，禁食12 h，禁水6 h，做好藥物過敏試驗。

2.1.3 術(shù)前指導(dǎo)體位訓(xùn)練、腰背肌肌雙下肢肌力訓(xùn)練 術(shù)中采用俯臥體位,責(zé)任護(hù)士入院后開始主導(dǎo)患者在病床上進(jìn)行俯臥位訓(xùn)練，每天2-3次,每次30分鐘；進(jìn)行雙下肢股四頭肌肌肉收縮訓(xùn)練，踝、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，指導(dǎo)雙下肢直腿抬高及五點支撐、飛燕點水等腰背肌鍛煉動作，每日早中晚3次,每次各30個鍛煉動作，不限定時間。

2.1.5 飲食護(hù)理 勸導(dǎo)患者戒煙，戒酒，多進(jìn)食膳食纖維，忌辛辣，做好胃腸道準(zhǔn)備，以利于提高術(shù)中透視清晰度、降低腹壓。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征及下肢觀察 密切觀察生命體征變化并記錄，觀察雙下肢運動、肌力、感覺、運動，肢端的皮膚，血運、顏色等，觀察二便有無異常。

2.2.2 術(shù)后體位 術(shù)后臥床6h，下床需戴腰圍，術(shù)后3天以步行為主，大幅度彎腰等活動盡量避免。

2.3 并發(fā)癥的觀察護(hù)理

2.3.1 血腫 觀察患者術(shù)口情況，術(shù)后可能發(fā)生皮下或深部血腫,如患者出現(xiàn)術(shù)口區(qū)域的劇烈疼痛、包塊等，局部給予沙袋壓迫，其后給予局部沙袋壓迫、冰敷，通知醫(yī)生及時處理。

2.3.2 神經(jīng)根損傷 由于神經(jīng)根變異、或術(shù)中操作等原因，可能造成神經(jīng)根的損傷，術(shù)后觀察對比雙下肢的感覺，肌力，若患肢出現(xiàn)疼痛加劇、麻木加重等情況，通知醫(yī)生及時處理。

2.3.3 感染 觀察切口周圍皮膚，有無腫痛，保持切口敷料干燥，椎管內(nèi)感染會出現(xiàn)劇烈疼痛，體溫升高，傷口分泌物流出、血沉加快等，及時通知醫(yī)生行相應(yīng)處理。

2.3.4 腦脊液漏 患者主訴頭暈、頭痛，坐立時癥狀加重，應(yīng)考慮腦脊液漏，告知患者取頭低腳高臥位，并及時通知醫(yī)生進(jìn)一步處理。

2.4 康復(fù)護(hù)理

2.4.1 椎間孔鏡術(shù)后指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)該循序漸進(jìn)，切不可操之過急。

2.4.2 術(shù)后即可進(jìn)行股四頭肌及小腿三頭肌的肌力鍛煉，膝、踝關(guān)節(jié)屈伸運動。

2.4.3 直腿抬高鍛煉可促使神經(jīng)根滑動，防止神經(jīng)根粘連，術(shù)后第1天進(jìn)行主動直腿抬高鍛煉，直腿抬高鍛煉大于70°，每日早中晚3次，每次60個鍛煉動作，不限定時間，與患者溝通，讓患者主動積極鍛煉。

2.4.4 術(shù)后3天，在之前鍛煉的基礎(chǔ)上，加上腰背肌訓(xùn)練動作，即五點式、飛燕式，每日3次，每次各30個鍛煉動作，不限定時間，讓患者終生堅持鍛煉。

2.5 健康指導(dǎo)

保持良好的心態(tài)，勞逸結(jié)合，3～6個月避免劇烈活動及提重物，臥硬板床，下蹲、彎腰注意采用正確姿勢，正確使用腰圍，防止活動造成脊柱扭傷,使用腰圍不超過3個月,以免造成肌肉廢用性萎縮。

3 討論

對圍術(shù)期的患者實施被循證醫(yī)學(xué)所證實的、經(jīng)過優(yōu)化的護(hù)理干預(yù)措施，減少圍術(shù)期患者心理適應(yīng)性、生理性的應(yīng)激性反應(yīng)，促進(jìn)患者迅速康復(fù)是快速康復(fù)理念的目標(biāo)[3]。患者術(shù)后功能的康復(fù)不僅僅在于手術(shù)質(zhì)量，更在于有效控制圍術(shù)期的各種損傷因素、應(yīng)激性反應(yīng)，快速康復(fù)依靠舒適的麻醉、微創(chuàng)的技術(shù)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理來實現(xiàn)，麻醉師術(shù)前訪視病人后根據(jù)病人病情選擇采用局麻或局麻加靜脈麻醉下進(jìn)行此項手術(shù)，減輕術(shù)中、術(shù)后的疼痛感，做到無痛而舒適。

快速康復(fù)護(hù)理理念主張“短時住院”“快速康復(fù)”，我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》早在兩千多年前就已經(jīng)提出“不治已病治未病”的防病養(yǎng)生策略，它體現(xiàn)了“預(yù)防為主”的中醫(yī)特色和優(yōu)勢，與快速康復(fù)護(hù)理理念不謀而合。住院時間短，入院即對患者開展術(shù)前準(zhǔn)備工作，以保障患者以積極心態(tài)應(yīng)對手術(shù)應(yīng)激[4]，經(jīng)皮孔鏡技術(shù)在我科開展近4年時間，患者對手術(shù)過程不了解，對手術(shù)有恐懼和顧慮，術(shù)前醫(yī)護(hù)人員對患者及其家屬就其病情進(jìn)行詳細(xì)的解釋，解釋病情的情況，手術(shù)的目的、必要性和優(yōu)缺點，對患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，讓患者以樂觀，積極的心態(tài)接受手術(shù)。

健康教育和心理護(hù)理是實施快速康復(fù)護(hù)理的兩個重點。健康教育在病人入院后即開始進(jìn)行，護(hù)理人員應(yīng)了解患者性格、習(xí)慣及個人喜好，使患者了解和掌握在圍術(shù)期可能出現(xiàn)的問題和處理方法，提高患者對疾病的認(rèn)知度和自我管理能力，以便術(shù)后配合醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行病情觀察，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間；康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)在病人入院時同步進(jìn)行，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)進(jìn)行體位訓(xùn)練，雙下肢股四頭肌、小腿三頭肌肌力鍛煉，腰背肌肌鍛煉，雙下肢直腿抬高訓(xùn)練等，患者早期、主動鍛煉，要求家屬積極參與，配合指導(dǎo)患者執(zhí)行，從而達(dá)到患者的快速康復(fù)。

快速康復(fù)護(hù)理是一種預(yù)見性的醫(yī)療服務(wù)，它能降低圍術(shù)期的應(yīng)激性創(chuàng)傷反應(yīng)，有效降低治療護(hù)理成本，提升護(hù)理質(zhì)量，提高患者滿意度。隨著人們生活水平的提升，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求也不斷提升，快速康復(fù)護(hù)理作為一種新興的護(hù)理模式被應(yīng)用到臨床護(hù)理中，但也對醫(yī)護(hù)人員提出了更高的要求。首先，需要醫(yī)護(hù)人員在思想上達(dá)成共識，形成醫(yī)護(hù)一體化，充分理解并貫徹落實快速康復(fù)護(hù)理理念；其次，需要護(hù)理人員有扎實的?？评碚摶A(chǔ)，知曉整個手術(shù)過程和圍手術(shù)期護(hù)理相關(guān)知識，對患者適時進(jìn)行個體化的健康宣教?？焖倏祻?fù)護(hù)理可以促進(jìn)患者的快速康復(fù)，值得臨床探討、研究和推廣。

[1] 朱鴻波，韓宗明，張學(xué)貞，等.加速康復(fù)外科在微創(chuàng)保膽手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國普通外科雜志，2014，23(8):1097 -1100．

[2] 張玉玲.加速康復(fù)護(hù)理在結(jié)腸癌病人圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用干預(yù)后的影響[J].全科護(hù)理，2014，12(27):2566 -2567．

[3] Kehlet H. Fast-track surgery –an update on physiological care principles toenhance recovery[J].Langenbecks Arch Surg,2011,396(5):585-590.

[4] 王友蘭.腰椎間盤突出癥髓核摘除術(shù)護(hù)理[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，31(12):161 -162．

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