趙進(jìn)喜

【摘要】 目的：觀察比較PFN內(nèi)固定與半髖關(guān)節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的效果。方法：選擇2014年2月-2015年4月在本院治療的86例高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)不同的治療方式將其分為研究組和對(duì)照組，各43例。對(duì)照組患者采取PFN內(nèi)固定術(shù)治療，研究組患者采取半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，對(duì)兩組患者的治療效果進(jìn)行分析比較。結(jié)果：治療后，兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組患者的切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后引流量均明顯優(yōu)于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者的術(shù)后臥床時(shí)間、患肢負(fù)重時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率及置物并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1年，兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：對(duì)高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的患者采取PFN內(nèi)固定術(shù)治療，具有切口長(zhǎng)度短、術(shù)中出血量少、輸血量少、術(shù)后引流量少等優(yōu)點(diǎn)，采取半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，具有術(shù)后臥床時(shí)間短、患肢負(fù)重時(shí)間短、術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率及置物并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，兩種方法均能有效的治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，需根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】 PFN內(nèi)固定； 半髖關(guān)節(jié)置換； 高齡； 不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折

【Abstract】 Objective：To observe and compare the clinical effect of PFN internal fixation and half hip replacement in treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients.Method：86 elderly patients with unstable intertrochanteric fracture in our hospital from February 2014 to April 2015 were selected as the research objects，according to different treatment methods，they were divided into study group and control group，43 cases in each group.The patients in control group were treated with PFN internal fixation，while patients in study group were treated with half hip replacement，the treatment effects of two groups were analyzed and compared.Result：After treatment， the operation time of the two groups were compared，the difference was no statistically significant（P>0.05）；the incision length，intraoperative blood loss，blood transfusion volume，postoperative drainage volume in control group were significantly better than those of the study group，the differences were statistically significant（P<0.05）；the lying in bed time，the time of limb loading after operation in study group were significantly shorter than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）；the medical complications rate and storage complication rate in study group were significantly lower than those in control group，the differences were statistical significance（P<0.05）；after 1 year of operation，the excellent rate of hip joint function of the two groups was compared，the difference was no statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The PFN internal fixation for the treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients，which has advantages of short length of incision，less bleeding，less blood transfusion，less postoperative drainage，and the treatment of half hip replacement which has advantages of short lying in bed time and short weight-bearing limb time，low medical complication rate and low complication rate after operation，therefore，two methods can be effective in the treatment of elderly patients with unstable intertrochanteric fractures，according to the actual situation of patients to choose the way of operation.endprint

【Key words】 PFN internal fixation； Half hip replacement； Elderly； Unstable intertrochanteric fracture

First-authors address：Peoples Hospital of Macheng City，Macheng 438300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.36.014

股骨粗隆間骨折是臨床上常見(jiàn)的創(chuàng)傷性疾病，老年人為高發(fā)群體[1]。隨著我國(guó)人口老齡化加重，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率也呈現(xiàn)出逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)[2]。保守治療會(huì)有長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致褥瘡、下肢靜脈血栓、肺部感染、泌尿系統(tǒng)結(jié)石等多種并發(fā)癥，在臨床治療中有較高的局限性，目前臨床上通常采取手術(shù)方法進(jìn)行治療[3-4]。高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的患者通常會(huì)伴有多種慢性疾病、骨質(zhì)疏松、多種內(nèi)科疾病等，且骨折多為粉碎性骨折，非常不穩(wěn)定，臨床治療難度大，對(duì)于手術(shù)方式以及內(nèi)固定物的選擇具有較多的爭(zhēng)議，受到了廣大學(xué)者的關(guān)注[5-6]。目前臨床上常見(jiàn)的內(nèi)固定手術(shù)方法有股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）和動(dòng)力髖螺釘（DHS）固定術(shù)，應(yīng)用效果良好，而是否采取人工半髖關(guān)節(jié)置換仍然有較多的爭(zhēng)議[7-8]。為了分析PFN內(nèi)固定與半髖關(guān)節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的效果，對(duì)本院的股骨粗隆間骨折采取不同的手術(shù)方式治療，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年2月-2015年4月在本院治療的86例高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡在60歲以上；經(jīng)影像學(xué)檢查被確診為不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折；能耐受手術(shù)以及麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有嚴(yán)重的心、肝、腎、肺等臟器功能障礙；存在有精神疾病，既往有髖關(guān)節(jié)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。根據(jù)不同的治療方式將其分成研究組和對(duì)照組，各43例。研究組男20例，女23例，年齡72～90歲，平均（81.5±3.5）歲；致傷原因：摔倒傷22例，騎車(chē)摔傷6例，車(chē)禍傷15例；按Evans分型：Ⅲa型有14例，Ⅲb型有13例，Ⅳ型有14例，Ⅴ型有2例。對(duì)照組男21例，女22例，年齡74～92歲，平均（82.2±3.9）歲；致傷原因：摔倒傷24例，騎車(chē)摔傷5例，車(chē)禍傷14例；按Evans分型：Ⅲa型有13例，Ⅲb型有14例，Ⅳ型有15例，Ⅴ型有1例。兩組患者的性別、年齡、致傷原因、Evans分型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情且同意。

1.2 方法 兩組患者在入院后，均采取常規(guī)術(shù)前檢查，對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)皮牽引治療以及進(jìn)行相關(guān)的內(nèi)科疾病治療。

1.2.1 對(duì)照組 患者采取PFN內(nèi)固定術(shù)治療，對(duì)患者采取全麻或硬膜外麻醉，將骨折端復(fù)位，在復(fù)位滿意后，在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的3～5 cm處作出一個(gè)沿著股骨縱軸的3 cm切口，將闊筋膜與臀中肌切開(kāi)，在大粗隆頂點(diǎn)位置將導(dǎo)針打入，沿著導(dǎo)針進(jìn)行擴(kuò)髓。接著將PFNA主釘沿導(dǎo)針打入，通過(guò)C臂透視的引導(dǎo)，將導(dǎo)針沿著股骨頸中軸打入股骨頸的三分之一處，將其側(cè)位位于股骨頸的中央部位，接著測(cè)量出旋轉(zhuǎn)刀片的長(zhǎng)度進(jìn)行擴(kuò)孔，打入1枚股骨頸螺旋刀片，之后進(jìn)行加壓并鎖定，在瞄準(zhǔn)器的引導(dǎo)下將遠(yuǎn)端的螺釘鎖定，進(jìn)行傷口清洗，放置引流管，縫合切口。術(shù)后根據(jù)患者的恢復(fù)情況進(jìn)行功能鍛煉，同時(shí)定期進(jìn)行復(fù)查。

1.2.2 研究組 患者采取半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，對(duì)患者采取全麻或硬膜外麻醉，作出一個(gè)改良的髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，將髖關(guān)節(jié)囊充分暴露出來(lái)，將其切開(kāi)，截骨取頭，盡量將大、小粗隆間的骨折塊與筋膜保留，之后對(duì)粗隆進(jìn)行復(fù)位，通過(guò)鋼絲將其固定。在擴(kuò)髓比較滿意后，置放遠(yuǎn)端塞，當(dāng)小骨粗隆發(fā)生骨折，需要選擇加長(zhǎng)型的股骨柄假體，當(dāng)小骨粗隆沒(méi)有發(fā)生骨折，就直接選用普通的股骨柄假體，在髓腔中注入準(zhǔn)備好的骨水泥，之后在髓腔中插入假體柄，將雙極頭安裝完好，對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位操作，在髖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意之后，對(duì)切口進(jìn)行負(fù)壓引流，之后進(jìn)行逐層縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）詳細(xì)觀察并記錄兩組患者的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時(shí)間、患肢負(fù)重時(shí)間。術(shù)后并發(fā)癥包括內(nèi)科并發(fā)癥（泌尿道感染、精神障礙、肺部感染、腦栓塞、壓瘡）與置物并發(fā)癥（股部外側(cè)疼痛、股骨頭脫位、髖內(nèi)翻、肢體縮短、螺釘松動(dòng)、內(nèi)固定斷裂），對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行記錄對(duì)比。（2）髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率根據(jù)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為100分，優(yōu)：90～100分；良80～89分；尚可：70～79分；差：70分以下[9]。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較 治療后，兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組患者的切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后引流量均明顯優(yōu)于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者的術(shù)后臥床時(shí)間、患肢負(fù)重時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者內(nèi)科并發(fā)癥及置物并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組患者的內(nèi)科并發(fā)癥為9.3%，明顯低于對(duì)照組的37.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=9.382，P=0.002）；研究組患者的置物并發(fā)癥發(fā)生率為7.0%，明顯低于對(duì)照組的32.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=8.871，P=0.003），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 術(shù)后1年，研究組患者優(yōu)良率為81.4%，對(duì)照組患者優(yōu)良率為79.1%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。endprint

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化嚴(yán)重，不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的發(fā)病率也逐漸升高，特別是老年患者由于骨質(zhì)疏松及內(nèi)科疾病等多種原因，常因跌倒導(dǎo)致股骨粗隆間骨折[10]。因老年人多合并有骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)本身愈合能力差，采取保守治療的效果非常有限，故通常采取手術(shù)治療[11-12]。多數(shù)老年人合并有多種器臟功能疾病，加上術(shù)后長(zhǎng)期臥床，不利于恢復(fù)，同時(shí)還可能導(dǎo)致原發(fā)內(nèi)科疾病病情惡化，故減少術(shù)中創(chuàng)傷、縮短臥床時(shí)間是提高治療效果的關(guān)鍵[13-14]。

有多種手術(shù)方式可以治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，但老年人體質(zhì)弱，手術(shù)治療會(huì)使骨質(zhì)愈合延遲，需要長(zhǎng)期臥床，損傷較大時(shí)，還會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，對(duì)患者的生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重的影響[14-15]。在術(shù)中盡量減少創(chuàng)傷、縮短臥床時(shí)間以及植入物對(duì)骨折部位的固定是提高手術(shù)療效的重點(diǎn)，常用的內(nèi)固定方法有DHS和PFN固定術(shù)，具有減輕股骨負(fù)擔(dān)，加快骨折的愈合，特別是PFN內(nèi)固定術(shù)，半封閉的手術(shù)創(chuàng)口較小，對(duì)血管及骨膜不會(huì)帶來(lái)?yè)p傷，出血量少，采用的髓內(nèi)植入與防旋固定對(duì)患者的骨折部位具有較高的穩(wěn)定性[16-17]。文獻(xiàn)[18]指出，內(nèi)固定植入物會(huì)對(duì)患者的恢復(fù)帶來(lái)一定的影響，在PFN固定術(shù)中使用的內(nèi)固定螺釘與防旋釘剪切力非常大，會(huì)將骨質(zhì)割傷，從而導(dǎo)致髓內(nèi)釘下沉、退出，髖關(guān)節(jié)愈合不良。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是將骨折的股骨粗隆置換，使骨質(zhì)愈合加快，該手術(shù)最早是在股骨頭壞死的治療。文獻(xiàn)[19]研究表明，通過(guò)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效的恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，同時(shí)還能減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，對(duì)高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的患者采取PFN內(nèi)固定術(shù)治療，具有切口長(zhǎng)度短、術(shù)中出血量少、輸血量少、術(shù)后引流量少等優(yōu)點(diǎn)，采取半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，具有術(shù)后臥床時(shí)間短、患肢負(fù)重時(shí)間短、術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率及置物并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，兩種方法均能有效的治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，需根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇手術(shù)方式。

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（收稿日期：2016-08-26） （本文編輯：張爽）endprint