吳佼佼+馬紅梅++廖春霞+徐旭+沈向英

[摘要] 老年人身體虛弱，多種慢性病共存，容易存在很多健康問(wèn)題。跌倒是影響老年人健康的巨大威脅，并且跌倒的發(fā)生率隨著年齡的增加而逐漸增加。老年人一旦跌倒，很容易造成外傷或殘疾，影響老年人的生活質(zhì)量，增加住院率和死亡率。造成跌倒的原因很多，包括壞境因素、老年人自身健康狀況、社會(huì)心理因素等。眾多關(guān)于跌倒的研究重點(diǎn)關(guān)注對(duì)于環(huán)境和老年人自身健康狀況的干預(yù)，對(duì)于社會(huì)心理因素的研究較少。害怕跌倒是老年人面對(duì)跌倒而產(chǎn)生的一種負(fù)性情緒，是老年人跌倒發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一?；诖耍疚木C述了害怕跌倒的概念和發(fā)生率，重點(diǎn)關(guān)注國(guó)內(nèi)外針對(duì)害怕跌倒的干預(yù)措施，以期幫助廣大臨床工作者在減少跌倒發(fā)生上開(kāi)拓新思路，重視社會(huì)心理因素對(duì)跌倒發(fā)生的影響，進(jìn)而減少老年跌倒的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 害怕跌倒；自我效能；跌倒效能；認(rèn)知行為療法

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）11（a）-0046-04

隨著世界經(jīng)濟(jì)地飛速發(fā)展，全球人口老年化進(jìn)程不斷向前推進(jìn)，根據(jù)WHO[1]官網(wǎng)公布數(shù)據(jù)可知，2015年到2050年，超過(guò)60歲的老年人口將從12%升至22%，老年人作為特殊群體，具有患病率高、臨床癥狀不典型、多種慢性病共存、并發(fā)癥發(fā)生率高、致死率高等特點(diǎn)[2]，給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。跌倒被認(rèn)為是低、中等收入國(guó)家最重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，并且是造成老年人損傷、殘疾、生活質(zhì)量下降、抑郁、住院和死亡的最主要原因[4]。2002年全球死于跌倒的有39.1萬(wàn)人，其中50%為>60歲的老年人[5-6]。跌倒發(fā)生的原因很多，研究指出患者的患病情況、身體狀況、有關(guān)藥物服用、精神狀態(tài)、導(dǎo)管狀態(tài)、平衡功能和環(huán)境因素都是發(fā)生跌倒的相關(guān)危險(xiǎn)因素[7-8]。近年來(lái)學(xué)者開(kāi)始關(guān)注社會(huì)心理因素對(duì)于跌倒的影響，研究表明害怕跌倒（fear of falling，F(xiàn)OF）是老年人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素之一[9-10]。FOF的心理促使老年人減少活動(dòng)，進(jìn)一步造成機(jī)體功能減退，成為威脅老年人健康的公眾問(wèn)題，越來(lái)越多地引起關(guān)注。為了減少跌倒的發(fā)生，針對(duì)FOF這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，各國(guó)學(xué)者都開(kāi)展了一系列探索，現(xiàn)將對(duì)FOF的干預(yù)綜述如下，以期為臨床護(hù)理工作提供更多參考，使廣大護(hù)理工作者更重視老年患者FOF的心理，嘗試通過(guò)干預(yù)老年人FOF心理來(lái)減少跌倒的發(fā)生。

1 FOF的概念及其發(fā)生率

1.1 FOF的概念

FOF也被稱為恐懼跌倒，是一種跌倒后綜合征，最早由Murphy等[11]在1982年提出，他研究了36個(gè)>65歲的老人在跌倒后4個(gè)月內(nèi)的情況，研究表明1/3左右的老人在跌倒后產(chǎn)生了恐懼感，他們表現(xiàn)出緊緊抓住東西的趨勢(shì)并且無(wú)法正常行走，能正常行走的老人也表現(xiàn)出緊握東西的狀態(tài)。耶魯大學(xué)學(xué)者Tinetti等[12-13]在研究中將跌倒效能用來(lái)衡量FOF的程度，他們?cè)谘芯恐兄赋鯢OF是指在進(jìn)行某些活動(dòng)時(shí)由于FOF而出現(xiàn)的自我效能或自信心降低。Tinetti等[13]還主持設(shè)計(jì)和編制跌倒效能量表，用以測(cè)量FOF的程度，自此之后FOF的程度變成可以量化的指標(biāo)，跌倒效能量表經(jīng)過(guò)不斷修改和重測(cè)信效度，現(xiàn)已成為研究FOF的重要工具。

1.2 FOF的發(fā)生率

調(diào)查FOF發(fā)生率的簡(jiǎn)單方法為單條目詢問(wèn)法，就是詢問(wèn)被調(diào)查對(duì)象是否FOF，這一方法直接、簡(jiǎn)單、易于操作，通常用來(lái)篩查被調(diào)查者是否存在FOF心理。FOF發(fā)生率因人群不同而異，現(xiàn)有研究主要集中在對(duì)社區(qū)老年人的調(diào)查，其次是對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)和腦卒中后患者的研究，對(duì)住院老人的調(diào)查鮮少報(bào)道。韓國(guó)的一項(xiàng)以社區(qū)為基礎(chǔ)的研究顯示，有75.6%的老年人FOF[14]。日本一項(xiàng)研究對(duì)278名社區(qū)>65歲的女性進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示36.3%的老年女性FOF，并且隨著年齡增加，F(xiàn)OF的發(fā)生率也相應(yīng)增高[15]。土耳其的一項(xiàng)以老年護(hù)理院為基礎(chǔ)的研究顯示，57.9%的老年人害怕洗澡時(shí)跌倒，59.2%的人害怕上下床時(shí)跌倒，53.6%的老年人表示在坐上凳子或離開(kāi)凳子時(shí)害怕摔倒[16]。國(guó)內(nèi)也有部分研究對(duì)FOF的發(fā)生率進(jìn)行了調(diào)查。我國(guó)臺(tái)灣的一項(xiàng)研究顯示在>65歲的老年人中有53.4%的老年人FOF，可見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外情況基本一致，65歲以上的老人，50%以上都存在FOF心理[17]。

2 針對(duì)FOF的干預(yù)措施

FOF是跌倒發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，近年來(lái)引起了中外學(xué)者關(guān)注，國(guó)內(nèi)外學(xué)者都針對(duì)FOF的干預(yù)措施進(jìn)行了探索。

2.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

國(guó)外學(xué)者Kumar等[18]納入29篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以減輕老年人FOF的程度，研究指出，運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)FOF心理有效，但無(wú)法證明是最好的干預(yù)措施。運(yùn)動(dòng)干預(yù)的形式多種多樣，它包括太極、瑜伽、步態(tài)鍛煉、平衡功能鍛煉等。美國(guó)的一項(xiàng)研究納入311名研究對(duì)象，將其分為太極拳組和普通健康教育組，經(jīng)過(guò)48周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，太極拳組老年人FOF的程度顯著降低[19]。伊朗的一項(xiàng)研究納入39名研究對(duì)象，將其分為實(shí)驗(yàn)組（n=20）和對(duì)照組（n=19），實(shí)驗(yàn)組邀請(qǐng)一位瑜伽老師每2周給老人上一次瑜伽課，每節(jié)課1 h，總共8周，結(jié)果顯示，進(jìn)行瑜伽訓(xùn)練的老年人，平衡能力提高，活動(dòng)度增多，F(xiàn)OF程度下降[20]。以上研究都表明，運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)老年人FOF心理有一定的作用，并且可以增加老年人的平衡力。

2.2 認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）

CBT是一種有循證依據(jù)的心理干預(yù)方法，它通過(guò)改變患者的不正確認(rèn)知來(lái)改變患者的行為，幫助患者形成正確認(rèn)知和行為以達(dá)到促進(jìn)健康的目的[21]。國(guó)內(nèi)外研究顯示，認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)老年人FOF有一定的作用。荷蘭學(xué)者Zijlstra等[22]對(duì)認(rèn)知行為干預(yù)進(jìn)行了探索，研究納入540例，實(shí)驗(yàn)組280例，對(duì)照組260例，實(shí)驗(yàn)組舉行為期8周，每周1次的會(huì)議討論，每次2 h，并在6個(gè)月后舉行一個(gè)追加的會(huì)議。這些會(huì)議討論的目的在于循序漸進(jìn)地改變老年人對(duì)跌倒的認(rèn)識(shí)，使老人積累與跌倒相關(guān)的知識(shí)，并且?guī)椭夏耆思訌?qiáng)鍛煉，養(yǎng)成一些安全的行為習(xí)慣。國(guó)內(nèi)學(xué)者趙丹等[23]的研究納入116例社區(qū)老年人作為研究對(duì)象，將其分為對(duì)照組（n=58）和實(shí)驗(yàn)組（n=58），對(duì)照組采取患者慢病所對(duì)應(yīng)的常規(guī)護(hù)理，包括跌倒評(píng)估和相關(guān)知識(shí)健康教育，每2周1次，為期12周。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取認(rèn)知行為干預(yù)，為期12周，包括相關(guān)知識(shí)健康教育，情緒管理，技能學(xué)習(xí)和活動(dòng)鍛煉，結(jié)果顯示CBT干預(yù)對(duì)老年人FOF有一定效果。

2.3 ABLE干預(yù)

ABLE（activity，balance，learning，explore）干預(yù)是美國(guó)學(xué)者Wetherell等[24]對(duì)FOF進(jìn)行的干預(yù)探索。該實(shí)驗(yàn)將暴露療法，認(rèn)知重建，家庭安全評(píng)估和運(yùn)動(dòng)鍛煉有機(jī)結(jié)合在一起。此次實(shí)驗(yàn)篩選了10位研究對(duì)象進(jìn)行了小樣本實(shí)驗(yàn)，其中9名女性，1名男性，中途有2位參與者由于身體狀況不佳而退出，其他8位參與者年齡>71歲，存在中度、重度的FOF心理，或者曾經(jīng)由于FOF而引起過(guò)肢體損傷。ABLE干預(yù)持續(xù)8周，每周舉行一次家庭研討會(huì)，每次大約1個(gè)小時(shí)，參加人員有1位理療師，1位心理學(xué)專家，另外有一名負(fù)責(zé)錄像人員負(fù)責(zé)對(duì)整個(gè)干預(yù)過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量控制，給予干預(yù)者反饋。在干預(yù)過(guò)程中，研究者與參與者共同探討發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素，教會(huì)參與者識(shí)別跌倒風(fēng)險(xiǎn)，帶領(lǐng)參與者進(jìn)行簡(jiǎn)單的平衡功能鍛煉，學(xué)習(xí)放松和緩解焦慮的方法。經(jīng)過(guò)8周干預(yù)后，參與者FOF程度、避免運(yùn)動(dòng)程度都有所下降，并且對(duì)此次干預(yù)的滿意度較高。研究表明，ABLE干預(yù)可以提高老年人跌倒效能，降低老年人對(duì)運(yùn)動(dòng)的回避，參與者均表述感覺(jué)到自己有所進(jìn)步，但此次研究納入的樣本量太小，結(jié)果難以推廣。

3 存在的不足和未來(lái)研究方向

針對(duì)FOF這一危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)外學(xué)者都進(jìn)行了探索，但也存在一定不足。針對(duì)運(yùn)動(dòng)療法，需要考慮到老年人的耐受性，對(duì)于高齡老人和身體狀況較差的老年人存在一定的局限性。Sattin等[19]的干預(yù)周期是48周，時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)，整個(gè)過(guò)程中的質(zhì)量控制存在一定問(wèn)題，難以保證老年人的依從性，也容易使老年人產(chǎn)生疲乏感。因而對(duì)運(yùn)動(dòng)方式的選擇，運(yùn)動(dòng)量的設(shè)置，干預(yù)周期和整個(gè)干預(yù)過(guò)程中的質(zhì)量控制都有待進(jìn)一步研究。Wetherell等[24]對(duì)FOF的探索，創(chuàng)新性地將暴露療法引入其中，但該研究?jī)H納入了8例實(shí)驗(yàn)對(duì)象進(jìn)行干預(yù)，樣本量過(guò)小，其效果的推廣存在一定局限，今后的研究應(yīng)該加大樣本量，增加說(shuō)服力。針對(duì)FOF的研究，大部分集中在流行病學(xué)研究和對(duì)FOF產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素分析，針對(duì)FOF的干預(yù)較少，這也是學(xué)者可以研究的重點(diǎn)。此外，絕大多數(shù)研究都集中在對(duì)社區(qū)老年人、長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)的老年人，針對(duì)住院患者的研究較少。住院老年人身體狀況差，F(xiàn)OF的發(fā)生率也較高，跌倒管理是醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理中的重點(diǎn)，如何通過(guò)有效的干預(yù)方式降低住院老年人FOF程度對(duì)于降低住院老年人跌倒的發(fā)生有重大意義，因此，探索降低住院老年人FOF程度的干預(yù)將成為今后研究的重中之重。

4 小結(jié)

跌倒是影響老年人健康的常見(jiàn)因素之一，有超過(guò)50%的老年人發(fā)生過(guò)跌倒，已經(jīng)成為廣泛關(guān)注的衛(wèi)生問(wèn)題。FOF是跌倒發(fā)生的重要原因之一，在過(guò)去的研究中，學(xué)者重點(diǎn)關(guān)注對(duì)壞境、老年人身體狀況的研究，對(duì)引起老年人跌倒的社會(huì)心理因素的研究較少。本研究介紹了FOF的概念及發(fā)生率，重點(diǎn)綜述了國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)FOF心理進(jìn)行干預(yù)的一些探索。研究表明運(yùn)動(dòng)干預(yù)、CBT干預(yù)、ABLE干預(yù)都對(duì)FOF有一定的效果，但這些研究都存在一定不足，納入的樣本量較少，缺乏對(duì)住院老年人FOF心理的干預(yù)，可見(jiàn)對(duì)于FOF的研究還處于初步探索階段，今后研究的重點(diǎn)應(yīng)該在于探索更合理、可行的干預(yù)手段，并且探索適宜住院老年人的干預(yù)方式，使更多衛(wèi)生事業(yè)工作者關(guān)注社會(huì)心理因素在老年人跌倒中的作用，關(guān)注老年人因FOF而減少運(yùn)動(dòng)的現(xiàn)象，幫助老年人克服FOF心理，進(jìn)而減少老年跌倒的發(fā)生。

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（收稿日期：2016-07-06 本文編輯：李亞聰）