呂雙喜+曾凡雄+邵魁卿+沈建武+李奇++高瞻

[摘要] 目的 總結、分析上尿路結石的中醫(yī)用藥規(guī)律及治療思路。 方法 應用CNKI中文期刊全文數據庫檢索1996年1月～2016年1月期間公開發(fā)表的所有中醫(yī)藥治療上尿路結石的相關文獻，利用“中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院科研病例采集系統(tǒng)”“名老中醫(yī)學術思想挖掘平臺”進行數據挖掘和統(tǒng)計學處理。關聯分析最小支持度>0.35的進行研究與分析。 結果 通過對最終納入的116篇文獻分析所得，最常用藥物為金錢草、海金沙、雞內金、車前子、石韋、牛膝、滑石、甘草、冬葵子、澤瀉、瞿麥、白芍、茯苓、萹蓄、枳殼、琥珀、王不留行、白茅根、莪術、三棱、延胡索、郁金；常用藥對以海金沙與金錢草、海金沙與雞內金、雞內金與金錢草、金錢草與石韋、滑石與金錢草、萹蓄與瞿麥、澤瀉與王不留行、茯苓與白芍、莪術與三棱、延胡索與郁金等為代表的清熱利濕、行氣活血、通淋排石等相須相使的經典藥對。 結論 經過以上數據挖掘分析得到的藥物、藥對綜合分析后得出，治療上尿路結石大多從清熱利濕通淋、行氣活血化瘀兩方面著手；其分析結果具有合理的理論依據，對臨床治療上尿路結石有一定的實用價值。

[關鍵詞] 上尿路結石；中醫(yī)用藥規(guī)律；治療思路；數據挖掘

上尿路結石包括腎結石和輸尿管結石，是臨床上常見的疾病。本病男性患者多于女性，結石患者人群中男女比超過2.1∶1[1-2]。有資料顯示[3]，我國近30年來下尿路結石的發(fā)病率迅速降低，而上尿路結石呈明顯增長趨勢，所以對于上尿路結石的診斷和治療具有重要的臨床意義?，F階段，體外沖擊波碎石、輸尿管鏡取石術、經皮腎鏡術、開放手術是治療上尿路結石的重要方式，但手術價格昂貴、術中存在的風險及術后的并發(fā)癥讓一些患者畏而卻步[4-5]。中醫(yī)具有整體觀念和辨證論治兩大特色，相比于西醫(yī)的手術治療，中醫(yī)藥治療此病優(yōu)勢獨特，不良反應小，擁有較廣闊的發(fā)展前景。因此本文對近20年在期刊上發(fā)表的中醫(yī)藥治療上尿路結石的文獻進行整理，以總結分析中醫(yī)對上尿路結石的用藥規(guī)律及治療思路，為該病的中醫(yī)藥治療策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料檢索

對1996年1月～2016年1月CNKI中文期刊全文數據庫進行高級檢索，以“上尿路結石”O(jiān)R“腎結石”O(jiān)R“輸尿管結石”O(jiān)R“腎絞痛”AND“中醫(yī)藥”O(jiān)R“方劑”O(jiān)R“中藥”O(jiān)R“湯劑”為主題，進行文獻檢索。

1.2 文獻納入標準

①診斷標準，以權威或公認的標準診斷為上尿路結石的患者[1，6-7]。a.癥狀：腰腹部鈍痛或絞痛，鏡下或肉眼血尿。b.體征：病側肋脊角可有壓痛，腎區(qū)叩擊痛陽性；沿輸尿管走行區(qū)可及壓痛。嚴重腎積水時出現腹部或腰部腫塊。c.腹平片（KUB）：通過KUB可了解結石位置、大小、數量。90%以上的患者KUB上尿路顯示結石陰影，純尿酸結石可不顯影。d.靜脈尿路造影（IVU）：了解結石位置、腎盞腎盂形態(tài)、有無腎積水及對側腎功能狀態(tài)，是確定治療方法的重要依據。陰性結石在顯影的腎盂內可表現為充盈缺損，腎功能差者可行逆行腎盂造影。e.B超檢查：可作為腎結石的篩選檢查方法。能顯示透過X線的陰性結石（如尿酸結石），了解腎實質和集合系統(tǒng)形態(tài)，積水情況。f.尿常規(guī)檢查：大多數患者可見紅細胞，伴感染時可見膿細胞。具備a、b項者，即可擬診，結合c、d或e可明確診斷。②中醫(yī)藥（包括中藥、方劑、湯劑、中草藥等）治療上尿路結石的文獻，文獻類型為臨床隨機對照試驗、各名醫(yī)名家臨床經驗、案例報道。③文獻中明確提到辨證分型及相應的方劑藥物治療。

1.3 排除標準

①單純使用西藥、復方制劑、中成藥、針灸、單味中藥治療上尿路結石的文獻。②綜述類文獻、基礎研究類文獻（動物實驗，藥物提取試驗）、重復發(fā)表等文獻。③用藥后臨床癥狀無明顯改善。

1.4 資料處理、數據庫建立及分析

從篩選的116篇文獻中提取辨證分型及各種證型的用藥數據，經整理及核對后，錄入“中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院科研病例采集系統(tǒng)”，運用“名老中醫(yī)學術思想挖掘平臺”進行挖掘并描述用藥的頻次及常用藥對等。

1.5 中藥名稱規(guī)范化

所錄入的中藥名稱一律經中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院門診病歷系統(tǒng)進行統(tǒng)一處理。如將“生/炙甘草”統(tǒng)一為甘草，將“橘皮/紅”統(tǒng)一為“陳皮”，將“法/姜半夏”統(tǒng)一為“半夏”，將“生芪”“蛇舌草”“炒杜仲”“生地黃”“熟地黃”“墨旱蓮”“川斷”“山萸肉”等統(tǒng)一為“黃芪”“白花蛇舌草”“杜仲”“生地”“熟地”“旱蓮草”“續(xù)斷”“山茱萸”等。最后將所得到的數據由2名研究者分別輸入“中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院科研病例采集系統(tǒng)”，完成后再交叉核對，遇到不一致處討論后進行解決。

2 結果

2.1 常用藥物出現的頻次及頻率

從所納入的116篇文獻中，統(tǒng)計出共使用方劑157個，中藥126種，出現頻次1274次。其中治療上尿路結石最常見（使用頻次大于15次以上，包含15次）的中藥共22種，依次為金錢草、海金沙、雞內金、車前子、石韋、牛膝、滑石、甘草、冬葵子、澤瀉、瞿麥、白芍、茯苓、萹蓄、枳殼、琥珀、王不留行、白茅根、莪術、三棱、延胡索、郁金。

2.2 方劑組方規(guī)律的關聯分析結果

應用“名老中醫(yī)學術思想挖掘平臺”中醫(yī)用藥用量關聯分析，設定支持度個數為10，即支持10%。經數據庫統(tǒng)計后，一共查詢到20條數據，支持度個數即藥物組合在所錄入方劑中出現的頻次（Y=a×b，其中Y為支持度個數，a為方劑數量，b為支持度）。

2.3 藥物之間相關度分析

應用“名老中醫(yī)學術思想挖掘平臺”進行用藥關聯挖掘，采取最小支持度0.35以上的藥對，發(fā)現符合條件的記錄共有15條。

3 討論

本次研究經資料整理、數據挖掘等過程，分析總結了上尿路結石的常用治療藥物。最常用藥物為金錢草、海金沙、雞內金、車前子、石韋、牛膝、滑石、甘草、冬葵子、澤瀉、瞿麥、白芍、茯苓、萹蓄、枳殼、琥珀、王不留行、白茅根、莪術、三棱、延胡索、郁金等；在數據錄入過程中，我們也同時發(fā)現了許多常用藥對，如海金沙與金錢草、海金沙與雞內金、雞內金與金錢草、金錢草與石韋、滑石與金錢草、萹蓄與瞿麥、澤瀉與王不留行、茯苓與白芍、莪術與三棱、延胡索與郁金等，這些藥對大多具有清熱利濕、活血化瘀、通淋排石等特點。藥對是中藥配伍方法的精髓，也是藥物組成方劑的核心[8]。其中海金沙與金錢草兩者相用能加強清熱利濕、通淋排石之功效，現代藥理學研究表明[9-11]，海金沙煎劑對革蘭陽性桿菌和革蘭陰性桿菌以及革蘭陽性球菌均有明顯的抑制作用；金錢草不僅具有一定的抗炎作用，其免煎劑型能顯著增加草酸鈣結晶的排泄量，提示金錢草對腎臟也具有一定的保護性。相似的藥對還有雞內金與金錢草、海金沙與雞內金。萹蓄與瞿麥相配伍能增強清熱利尿通淋之功，現代藥理學研究表明[12-15]，萹蓄無論是皮下注射或是灌胃，都可產生利尿作用，同時萹蓄所含的丙酮、氯仿等成分對葡萄球菌、大腸埃希菌、綠膿桿菌等細菌均有抑制作用；瞿麥煎劑有利尿作用，可以影響腎血容積，同時有抗炎作用。相似的藥對還有澤瀉與王不留行、冬葵子與滑石等。莪術與三棱配伍能增強破血行氣、消積止痛之功，現代藥理學研究表明[16-19]，莪術對二甲苯引發(fā)的耳廓腫脹以及對醋酸所致的扭體反應都有明顯的抑制作用，證實了其抗炎鎮(zhèn)痛作用。而溫莪術揮發(fā)油能抑制多種致病菌的生長；1%莪術油對動物醋酸性腹膜炎有抑制作用。莪術還具有抗血小板凝集、抗凝血以及調節(jié)血流變的藥理作用，莪術油也可降低血細胞比容以及紅細胞沉降率；三棱水提物可延長凝血酶對人纖維蛋白的凝聚時間，并可抑制血小板聚集，降低全血黏度，體外研究發(fā)現其能抗體外血栓形成，使血栓長度變短，重量減輕。同時三棱可降低血細胞比容、血沉速率而改善血液流變性。相似的藥對還有赤芍與牛膝、乳香與沒藥等。

上尿路結石在中醫(yī)學上稱之為“石淋”“砂淋”，本病的發(fā)生或因濕熱聚于膀胱，下焦為之約，灼煉津液，熱水互結而成石；或因貪食厚味，釀痰生濕，熱積下焦成石；或情志不疏，瘀傷于內，聚積胞中而化砂；或因藥石之氣流入膀胱，而成石淋；或因房勞過度，腎氣虧虛，虛傷真氣，邪熱集聚，敗精不出，腎精虧耗，精氣郁結成石，或陰精煎熬成石；或因肺氣郁閉，通調水道受擾，則水氣郁而化熱，煉液成石。雖然上尿路結石的病機復雜，但根本的病理環(huán)節(jié)不外下焦?jié)駸?、煉液蒸濕和氣血瘀滯、阻塞石道兩個方面。下焦?jié)駸崾菤v代醫(yī)家治療上尿路結石的基本辨證，如《醫(yī)宗必讀》言：“石淋者，有如沙石，膀胱蓄熱而成，正如湯瓶久在火中，底結白堿也?！痹撟C型患者在臨床上較為多見，癥狀多以腰痛為主，或伴惡心嘔吐，排尿淋漓澀痛并伴尿急，或尿中夾有砂石，尿色深黃；或伴有血尿，舌紅苔黃膩，脈象多滑數或弦。癥狀源于病邪侵害，濕熱蘊結于下焦，煉液成砂，梗阻于尿道膀胱，腎與膀胱相表里，而致腰疼如絞，同時伴有尿頻、尿急，所以治療上以清熱利濕、通淋排石為大法，形成了以石韋-滑石-王不留行-冬葵子-萹蓄-瞿麥-海金沙-金錢草-雞內金為核心的清熱利濕、通淋排石的基礎方。而行氣化瘀法治療上尿路結石是在臨床診療實踐逐漸被重視和應用的，雖然歷代醫(yī)家治療石淋都以清利濕熱為先，但隨著現代診療技術的不斷推進、檢查的不斷微觀化，很多醫(yī)家對結石病機的認識也在發(fā)生改變，著名專家劉猷枋教授對結石的病機進行深入的研究后發(fā)現，氣滯血瘀應是其主要病機特點，而這一點提出的主要依據是結石停留輸尿管或腎時，會對周圍組織產生損害而發(fā)生病理改變，而這種病理變化屬于中醫(yī)學“血瘀”的表現特點。同時由于一些結石患者平時并沒有特殊癥狀和不適感，只是在體檢或結石移動誘發(fā)癥狀時才發(fā)現結石的存在，那么結合這種微觀辨證對于治療上尿路結石便具有十分重要的臨床意義。如《丹溪心法·積聚痞塊》云：“塊乃有形之物也，痰與食積而成也。”臨床上該型患者的表現以持續(xù)的腰腹疼痛，或陣發(fā)性疼痛，局部有壓痛或叩擊痛。小便短澀不利，舌質暗紅，或有瘀點、瘀斑，脈象沉弦或澀為主，所以治療應本著行氣活血、軟堅排石之法，形成了以莪術-三棱-赤芍-牛膝-枳殼-車前草-海金沙-雞內金-金錢草為核心的行氣活血、化瘀排石的基礎方。綜上，上尿路結石的治療應著重從清熱利濕通淋、行氣活血化瘀兩方面著手。

4 小結

中醫(yī)藥多靶位、整體化的作用特點決定了其療效不僅僅局限于某一疾病的局部，而且中醫(yī)辨證施治的特點又使其根據不同情況給出針對性的治療[20]。臨床上上尿路結石出現單一癥狀并不多見，往往是多個癥狀相兼夾，因此在熟悉常用藥物的同時要辨證施治，并結合情治、運動、外科碎石等療法來改善癥狀，進而提高患者的生活質量。

綜上所述，本研究所得到的藥物及藥對分析，具有合理的理論依據，對臨床有一定的實用價值。

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（收稿日期：2016-05-31 本文編輯：張瑜杰）