顧非+莊月琴+王峻良+王煒++周超

[摘要] 目的 探索新的影像學(xué)測(cè)量方法應(yīng)用于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病臨床診斷中的可行性及可靠性。 方法 采用流行病學(xué)中非全面調(diào)查中的典型調(diào)查，以顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病常見(jiàn)發(fā)病年齡為基線，在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院張貼海報(bào)宣傳，自愿入組的2013年9月～2014年12月期間無(wú)張口障礙、無(wú)顳頜關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)彈響等癥狀的在校大學(xué)生、研究生、公司員工、社區(qū)居民等正常人員300例。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者60例。拍攝標(biāo)準(zhǔn)顳下頜關(guān)節(jié)張閉口位片。測(cè)量張閉口位片中，外耳門(mén)前緣垂直切線到下頜骨髁頂點(diǎn)的垂直切線距離（A方法）和機(jī)械耳點(diǎn)垂直切線到下頜骨髁頂點(diǎn)的垂直切線距離（B方法）。用A、B兩種方法測(cè)量張閉口位片中距離的差值——“移動(dòng)度”，統(tǒng)計(jì)出正常人群95%可信區(qū)間下的顳下頜關(guān)節(jié)“移動(dòng)度”參考范圍。同樣方法測(cè)量60例顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者的顳下頜關(guān)節(jié)“移動(dòng)度”，與正常人“移動(dòng)度”比較，探討該指標(biāo)在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病臨床診斷中的靈敏度。 結(jié)果 300例正常人顳下頜關(guān)節(jié)移動(dòng)度參考范圍，A方法：左12.75～30.83 mm，右12.49～31.39 mm，應(yīng)用于患者診斷的靈敏度為76.67%。B方法：左12.41～30.99 mm，右12.42～31.54 mm，應(yīng)用于患者診斷的靈敏度為76.67%。A方法與B方法之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 顳下頜關(guān)節(jié)張閉口位X片關(guān)節(jié)移動(dòng)度可應(yīng)用于臨床研究，且有一定的靈敏度。

[關(guān)鍵詞] 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂??；診斷；影像學(xué)；移動(dòng)度

[中圖分類號(hào)] R782.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）11（a）-0113-04

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（temporomandibular disorders）[1]是口腔頜面部常見(jiàn)的疾病之一，是最常見(jiàn)的顳下頜關(guān)節(jié)疾病，好發(fā)于中青年，以20～30歲患病率、就診率最高，屬中醫(yī)“頷痛”“頰痛”的范疇。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病分類和分期較多，治療方法各異，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同，但總的治療方法不外乎手術(shù)和保守治療。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的手術(shù)治療已經(jīng)形成了以關(guān)節(jié)鏡下治療為主的外科治療體系，如顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔，在臨床上采用關(guān)節(jié)盤(pán)修補(bǔ)術(shù)加髁突高位成形術(shù)治療，療效滿意。保守治療中，半導(dǎo)體激光治療、傳統(tǒng)中醫(yī)推拿治療都是常用的治療方法[2]。

目前的臨床診斷和療效評(píng)價(jià)主要依據(jù)患者主觀感受和臨床檢查做評(píng)估[3-4]?；颊咧饔^感受的標(biāo)準(zhǔn)主要是疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）。臨床檢查主要標(biāo)準(zhǔn)是：①最大張口度測(cè)量；②CT或MRI檢查關(guān)節(jié)盤(pán)的位置變化。最大張口度并非單純?nèi)Q于顳下頜關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)盤(pán)位置變化。在特殊情況下，比如無(wú)牙患者、前牙大量缺失的患者、重度深復(fù)合的患者，直接測(cè)量臨床張口度誤差較大，存在客觀性差的問(wèn)題，所以本研究在此研究背景下，探索新的影像學(xué)測(cè)量方法應(yīng)用于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病臨床診斷的可行性及可靠性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用流行病學(xué)中非全面調(diào)查中的典型調(diào)查，根據(jù)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病常見(jiàn)發(fā)病年齡為基線，在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院張貼海報(bào)宣傳，選擇自愿入組的2013年9月～2014年12月期間無(wú)張口障礙、無(wú)顳頜關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)彈響等癥狀的在校大學(xué)生、研究生、公司員工、社區(qū)居民等正常人員300例。同時(shí)入組60例符合以下診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與納入標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《口腔頜面外科學(xué)》（第6版）[5]和《口腔頜面醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)》（第6版）[6]：①開(kāi)口或咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)區(qū)及周?chē)∪禾弁?；②顳下頜關(guān)節(jié)彈響或雜音；③關(guān)節(jié)功能障礙：開(kāi)口度或開(kāi)口形態(tài)異常，開(kāi)口運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞索；④顳下頜關(guān)節(jié)張閉口位片顯示：髁突及關(guān)節(jié)窩骨質(zhì)未破壞。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，其中④為必備條件，①②③至少有1項(xiàng)符合或同時(shí)出現(xiàn)；未經(jīng)過(guò)任何治療或經(jīng)過(guò)治療但已過(guò)1周的洗脫期；年齡18～65歲；同意并簽署知情同意書(shū)者。

1.3 顳下頜關(guān)節(jié)移動(dòng)度影像學(xué)測(cè)量

使用芬蘭Orthpantomograph公司口腔全景X線攝片機(jī)，型號(hào)為OP100，分別為正常組300例和60例患者拍攝顳下頜關(guān)節(jié)張閉口位片。拍攝時(shí)，鼻尖置于專用攝片托架上一固定頭部。在X線片上分別作：過(guò)髁狀突最高點(diǎn)[下頜骨髁突頂點(diǎn)（Co.condylion）]的重垂線、外耳門(mén)前緣垂直切線（A）和過(guò)機(jī)械耳點(diǎn)（P.porion）的重垂線（B）。移動(dòng)度測(cè)量方法（圖1）：

1.3.1 A方法 兩側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)張閉口位X線平片，分別測(cè)量張、閉口位時(shí)外耳門(mén)前緣垂直切線，至過(guò)下頜骨髁頂點(diǎn)重垂線的距離，張、閉口位時(shí)兩距離的差值就是“移動(dòng)度”，作為顳下頜關(guān)節(jié)的移動(dòng)度觀察指標(biāo)。

1.3.2 B方法 以過(guò)機(jī)械耳點(diǎn)的重垂線，代替外耳門(mén)前緣垂直切線，將張口位至過(guò)下頜骨髁頂點(diǎn)重垂線的距離與閉口位時(shí)距離的差值，作為顳下頜關(guān)節(jié)移動(dòng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用PASW 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

300例正常人年齡18～63歲，平均（35.63±10.06）歲，60例患者年齡21～63歲，平均（36.33±12.25）歲。兩組基線比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。60例患者病程平均（15.78±8.99）d。

2.1 300例正常人群顳下頜關(guān)節(jié)移動(dòng)度

正常人群顳下頜關(guān)節(jié)移動(dòng)度，A方法測(cè)量，顳下頜關(guān)節(jié)左右側(cè)移動(dòng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。B方法測(cè)量，顳下頜關(guān)節(jié)左右側(cè)移動(dòng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。A、B兩種方法比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

2.2 300例正常人群移動(dòng)度參考范圍

采用雙側(cè)95%可信區(qū)間，最小值：X-1.96SD，最大值：X+1.96SD。A方法：左側(cè)：12.75～30.83 mm；右側(cè)12.49～31.39 mm，平均：12.64～31.10 mm。B方法：左側(cè)：12.41～30.99 mm；右側(cè)：12.42～31.54 mm；平均：12.41～31.27 mm。

2.3 兩種方法“移動(dòng)度”診斷靈敏度比較

將60例患者患側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)移動(dòng)度應(yīng)用A、B兩種測(cè)量法進(jìn)行診斷試驗(yàn)靈敏度分析，即患者顳下頜關(guān)節(jié)移動(dòng)度，在正常人參考范圍內(nèi)，為陰性，在正常人參考范圍外，為陽(yáng)性。A方法與B方法雙側(cè)均值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），對(duì)于60例患者應(yīng)用于診斷，靈敏度相同.

3 討論

顳下頜關(guān)節(jié)作為人體唯一的雙側(cè)聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)，它有特殊的形態(tài)結(jié)構(gòu)以及復(fù)雜的生理功能。顳下頜關(guān)節(jié)移動(dòng)度，就是對(duì)X線影像上張閉口位時(shí)髁突的活動(dòng)位置進(jìn)行測(cè)量記錄，對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)進(jìn)行客觀的觀察測(cè)量評(píng)估。目前該疾病主要的輔助檢查方法是CT和MRI，但每種方法都有其局限性。

多層螺旋CT影像可以清晰顯像髁突高位縱行骨折和脫位是否伴有假關(guān)節(jié)形成；區(qū)別關(guān)節(jié)囊內(nèi)、外骨折；明確髁突骨碎片和關(guān)節(jié)盤(pán)位于關(guān)節(jié)窩內(nèi)或外，這對(duì)是否選擇手術(shù)治療至關(guān)重要[7]。但有以下缺點(diǎn)：①軟組織成像不及MRI。②輻射問(wèn)題對(duì)臨床患者的依從性產(chǎn)生影響。③檢查費(fèi)用偏高。

MRI具有非侵入性，無(wú)放射損害，對(duì)關(guān)節(jié)盤(pán)等軟組織具有優(yōu)良的成像效果，以及可任意層面成像等優(yōu)勢(shì)，避免了CT檢查中的大部分問(wèn)題，且能檢出各種關(guān)節(jié)盤(pán)移位，并準(zhǔn)確區(qū)分可復(fù)性和不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位，還可以早期發(fā)現(xiàn)髁突骨髓內(nèi)充血水腫，對(duì)關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔和粘連敏感，能顯示翼外肌水腫滲出[8]，可對(duì)病變做出明確的定位及定性診斷。但其檢查費(fèi)用偏高，且基層醫(yī)院大多不具備MRI檢查的條件。同時(shí)由于MRI檢查時(shí)間較長(zhǎng)，為保證成像質(zhì)量，掃描全過(guò)程患者須保持靜止，平靜呼吸，避免吞咽。這對(duì)于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者而言難度頗大[9]。

目前X線檢查在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床影像診斷中應(yīng)用不多，這可能與X線診斷顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的標(biāo)準(zhǔn)一直未建立有關(guān)。臨床上，許多早期的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者臨床癥狀以咬合疼痛、張口受限和局部彈響為主，并沒(méi)有出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤(pán)移位、形狀改變以及穿孔破壞等骨性改變情況，符合非手術(shù)保守治療的范疇。此時(shí)，X線檢查對(duì)其診斷和療效評(píng)價(jià)就有著較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[10]，可以初步排除骨性破壞情況，且檢查價(jià)格便宜，操作時(shí)間短，設(shè)備簡(jiǎn)單，易于推廣應(yīng)用。在此基礎(chǔ)上筆者提出一種在X線檢查片上的全新測(cè)量方法，以解決張口度測(cè)量的難題。此種方法評(píng)價(jià)其開(kāi)口度可排除前牙關(guān)系異常導(dǎo)致的偏倚，在實(shí)際臨床應(yīng)用中具有一定優(yōu)勢(shì)，能為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病診斷和療效評(píng)價(jià)提供簡(jiǎn)單易操作、客觀性強(qiáng)的影像學(xué)檢查方法。

本研究提出X線測(cè)量顳下頜關(guān)節(jié)移動(dòng)度的新方法，因無(wú)法明確排除關(guān)節(jié)盤(pán)移位、形狀改變以及穿孔破壞等骨性改變情況，所以并不能替代CT或MRI檢查。但針對(duì)無(wú)牙、前牙大量缺失的患者，此種測(cè)量方法測(cè)得的移動(dòng)度，與體格檢查測(cè)得的張口度相比，可排除前牙關(guān)系異常導(dǎo)致的偏倚，在實(shí)際臨床應(yīng)用中更為客觀、精確，具有明顯的優(yōu)勢(shì)，能夠成為CT、MRI等檢查的有益補(bǔ)充。

本研究采用A、B兩種方法測(cè)量顳下頜關(guān)節(jié)移動(dòng)度，目的是探索兩種不同的測(cè)量定位方式是否存在差異。經(jīng)統(tǒng)計(jì)比較后，A、B兩種方法測(cè)量300例正常人所得雙側(cè)關(guān)節(jié)的“移動(dòng)度”均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。進(jìn)而得出A、B兩種方法的正常人群參考范圍，可應(yīng)用于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者的診斷研究中。針對(duì)60例臨床患者，A、B兩種測(cè)量方案所得出的靈敏度相同，均為76.67%，說(shuō)明該方法應(yīng)用于臨床，具有一定的可信度。因在具體測(cè)量時(shí)，A方法取外耳門(mén)前緣垂直切線，較B方法取過(guò)機(jī)械耳點(diǎn)的重垂線更為簡(jiǎn)便，故在臨床研究中，建議使用A方法。

綜上所述，顳下頜關(guān)節(jié)張閉口位X線檢查是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病常規(guī)的檢查之一，但通過(guò)張閉口位時(shí)不同的關(guān)節(jié)位置做“移動(dòng)度”測(cè)量是本次研究的創(chuàng)新。本研究探索性地通過(guò)兩種不同“移動(dòng)度”的測(cè)量方法，得到300例正常人群的“移動(dòng)度”參考范圍。希望此次顳下頜關(guān)節(jié)移動(dòng)度的提出，能對(duì)該疾病的臨床診斷，特別是保守治療的療效評(píng)估提供客觀的觀察指標(biāo)，為今后的臨床研究提供新的思路。

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（收稿日期：2016-07-26 本文編輯：張瑜杰）