潘娟娟，楊蕾，沈雪洪

（浙江千麥司法鑒定中心嘉興（新聯(lián)）所，浙江嘉興314000）

訴訟與案例Litigation and Case Report

胸椎骨折后相鄰椎體骨折法醫(yī)學(xué)鑒定1例

潘娟娟，楊蕾，沈雪洪

（浙江千麥司法鑒定中心嘉興（新聯(lián)）所，浙江嘉興314000）

法醫(yī)臨床學(xué)；交通傷；椎骨骨折；相鄰椎體骨折；脊柱穩(wěn)定性

1 案例

1.1 簡要案情

茍某，男，46歲，2012年10月12日遭遇交通事故受傷后訴腰部疼痛，就診醫(yī)院診斷為“胸12椎體壓縮性骨折等”，因腰部癥狀持續(xù)多次門診治療，傷后3月余開始臨床先后診斷“胸12、腰1、2、5椎體骨折”?，F(xiàn)茍某要求就本次交通事故損傷與胸12椎體以外椎體骨折之間的因果關(guān)系進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

某縣第一人民醫(yī)院2012年10月12日急診病歷：車禍傷致頭、腰、左大腿疼痛約30 min。30 min前被汽車撞倒致頭、腰、左大腿疼痛。體格檢查：左顳部一皮下血腫約3 cm×4 cm，伴壓痛；腰背部壓痛明顯；左大腿壓痛伴活動受限。經(jīng)攝片后初步診斷：胸12椎體骨折，左恥骨骨折。

某縣第一人民醫(yī)院2012年10月12日至10月17日住院診療情況：既往體健，有明確的外傷史，因車禍致腰部、左髖部疼痛、活動受限1h入院。查體：神清，左面頰皮膚擦傷；胸12處壓痛明顯，腰部活動欠佳，左髖部稍腫，壓痛，雙下肢肌力V級，末梢活動、感覺、血供良好，無麻木感；余肢體無殊。10月12日X線攝片示：胸12椎體骨折可能，左側(cè)恥骨下支骨折待排。CT掃描示：胸12椎體骨折，左側(cè)恥骨下支骨折。入院后復(fù)查腰椎MRI，予以絕對臥床、消腫、促骨生長等對癥治療，指導(dǎo)功能鍛煉。出院醫(yī)囑：繼續(xù)休息，避免過度負(fù)重，在醫(yī)生指導(dǎo)下逐步功能鍛煉。

某縣第一人民醫(yī)院2013年1月31日門診病歷：X線片示腰1、2椎體略變扁，腰1~4椎體上、下緣骨密度不均勻增高，建議MRI檢查。

某縣第一人民醫(yī)院2013年2月1日門診病歷：胸12及腰1、2、5椎體壓縮性骨折，胸12水平骨性椎骨狹窄。

某縣第一人民醫(yī)院2013年4月5日門診病歷：胸12椎體、左側(cè)恥骨下支骨折后。胸8與腰1~4椎體略扁，骨質(zhì)密度不均勻，建議MRI檢查。

某縣第一人民醫(yī)院2013年7月3日門診病歷：胸12及腰1、2、5椎體壓縮性骨折，胸12水平骨性椎骨狹窄。胸7、8及腰3椎體變扁。

2 法醫(yī)學(xué)鑒定

2.1 體格檢查

自訴仍感腰背部疼痛，行走、站立必須拄拐，目前穿著鞋襪均需他人幫助，腰部活動不利，雙下肢無力。傷后即在家臥床休息，否認(rèn)其他腰部外傷。

神志清，精神軟，可拄雙拐緩慢步行，問答切題，檢查合作。頭顱外觀無異常，頸軟，無抵抗，胸廓擠壓征（-），腹軟，無肌衛(wèi)、壓痛，骨盆擠壓征（-）。脊柱胸段后凸畸形，胸、腰段諸棘突及棘突旁壓痛明顯，腰部活動功能明顯受限。雙下肢肌力、肌張力尚可，肢體皮膚感覺可。

2.2 閱片所見

2012年10月12日胸腰椎正側(cè)位X線攝片示：胸12椎體骨折，椎體前柱塌陷變扁，上、下椎體形態(tài)尚可，各椎體骨質(zhì)疏松明顯，骨小梁變細(xì)、數(shù)量減少，骨皮質(zhì)多孔、變?。▓D1）。

圖1 2012年10月12日胸腰椎X線攝片

2012年10月14日胸腰椎MRI片示：胸12椎體新鮮性骨折，T1WI、T2WI呈低信號，T2WI-FS呈高信號，椎體中柱塌陷明顯，碎骨塊向后突入椎管，壓迫硬膜囊；余椎體前后緣等高，T1WI、T2WI信號均勻，未見明顯異常征象（圖2）。

圖2 2012年10月14日胸腰椎MRI片

2012年11月15日胸腰椎正側(cè)位X線攝片示：胸12椎體壓縮變扁，相鄰椎間隙略狹窄，后凸畸形較受傷當(dāng)日X線片所見加重（圖3）。

圖3 2012年11月15日胸腰椎X線攝片

2013年1月9日胸腰椎正側(cè)位X線攝片示：胸12椎體壓縮變扁，相鄰椎間隙略狹窄。腰2椎體略變扁，腰1～4椎體上緣骨質(zhì)密度不均勻增高（圖4）。

圖4 2013年1月9日胸腰椎X線攝片

2013年2月1日胸腰椎MRI片示：胸腰段生理曲度變直，序列可，胸12及腰1、2、5椎體變扁，信號異常，T1WI、T2WI均呈低信號，T2WI-FS呈高信號，胸12水平骨性椎骨變窄。諸椎間盤未見明顯膨出或突出征象，硬膜囊未見受壓。腰段背髓信號無異常。

2013年4月5日胸腰椎正側(cè)位X線攝片示：胸8、胸12椎體壓縮變扁，相鄰椎間隙略狹窄。腰1～4椎體略扁，骨質(zhì)密度不均勻（圖5）。

圖5 2013年4月5日胸腰椎X線攝片

2013年6月28日胸腰椎正側(cè)位X線攝片示：胸12與腰1、2、5椎體楔形改變，椎體密度增高，椎間隙未顯示明顯異常（圖6）。

圖6 2013年6月28日胸腰椎X線攝片

2013年7月3日胸腰椎MRI片示：胸腰段生理曲度變直，序列可；胸12及腰1、2、5椎體變扁，信號異常，T1WI、T2WI均呈混雜信號，T2WI-FS呈稍高信號；胸12水平骨性椎骨變窄。胸7、8與腰3椎體變扁，信號未見異常；諸椎間盤未見明顯膨出或突出征象，硬膜囊未見受壓。腰段背髓未顯示異常信號（圖7）。

圖7 2013年7月3日胸腰椎MRI片

2 討論

2.1 胸腰椎易發(fā)骨折的解剖學(xué)特征

胸腰椎是胸椎和腰椎的移行部，在結(jié)構(gòu)上有三個特點是導(dǎo)致胸腰段脊柱損傷發(fā)生率高的內(nèi)在因素[1]：（1）胸腰椎段為活動的腰椎和固定的胸椎之間的轉(zhuǎn)換點，軀干活動的應(yīng)力易集中于此；（2）胸腰段為胸椎生理后突與腰椎生理前曲之間的銜接點，肩背負(fù)重應(yīng)力易集中于此；（3）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的朝向，在胸腰段移行小關(guān)節(jié)由冠狀面轉(zhuǎn)變?yōu)槭笭蠲妫自斐尚D(zhuǎn)負(fù)載的破壞。

有人認(rèn)為脊柱中段是脊柱最突起的部位，而胸腰連接處為相對僵硬的胸椎和活動度相對大的腰椎之間的關(guān)節(jié)，故椎體再發(fā)骨折的部位常涉及胸椎中段（胸7~9）和胸腰段（胸11~腰1）[2]。

2.2 鄰椎骨折成因

2.2.1 脊柱穩(wěn)定性破壞

腰椎壓縮性骨折按形成原因[3]，可分為外傷性和自發(fā)性（或病理性）兩類。軀干正?；顒訒r，椎體受到完整的椎弓、椎小關(guān)節(jié)、椎弓根、椎間盤及周圍軟組織的共同制約。若受到外力或病理性因素的影響，突破了制約因素，則椎體的形態(tài)和位置將發(fā)生改變。當(dāng)椎體前方受壓，后方的小關(guān)節(jié)可出現(xiàn)程度不一的咬合變異而形成半脫位樣改變，以致破壞了椎節(jié)的穩(wěn)定性。當(dāng)椎體壓縮大于1/2時，腰椎后部附件及韌帶復(fù)合完整性容易遭到破壞，傷段脊柱穩(wěn)定性降低，加劇了壓縮率及后凸成角畸形的發(fā)展。椎體壓縮性骨折后，改變了力學(xué)性能，從而可以增加相鄰椎體骨折發(fā)生的機(jī)會[4]。

2.2.2 椎體本身骨質(zhì)疏松

骨質(zhì)疏松[5]是一種全身代謝性骨病，主要病理表現(xiàn)為骨松質(zhì)骨小梁變細(xì)、斷裂和數(shù)量減少，骨皮質(zhì)多孔，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂。1999年，我國第一屆骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)研討會制定的《中國人原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》將原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥定義為：以骨量減少，骨小梁變細(xì)、斷裂、數(shù)量減少，骨皮質(zhì)多孔、變薄為特征，以致骨的脆性增高及骨折危險性增加的一種全身性骨病。骨質(zhì)疏松伴有椎體壓縮骨折的患者，本身即具有很高的新發(fā)骨折的風(fēng)險，它是骨質(zhì)疏松癥的自然病程的進(jìn)展。

2.3 鑒定分析

茍某交通傷當(dāng)日所攝X線片及MRI片分析，其胸12椎體壓縮性骨折，系原發(fā)性損傷，與本次交通傷直接關(guān)聯(lián)，同時影像學(xué)檢查也提示被鑒定人自身存在一定程度的骨質(zhì)疏松改變。

茍某腰1~4椎體之所以發(fā)生繼發(fā)性壓縮性骨折，主要是與其本身骨質(zhì)疏松及胸12椎體壓縮性骨折后生物力學(xué)改變有關(guān)。胸12椎體壓縮性骨折發(fā)生后，椎體骨小梁及骨皮質(zhì)出現(xiàn)骨折，骨折微動加上骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的特定病理基礎(chǔ)，使椎體的支撐大大降低，造成后期椎體高度的進(jìn)一步丟失及脊柱后凸畸形的加重。胸腰椎的后凸畸形使脊柱的關(guān)節(jié)和軟組織承受了異常載荷，即前部的椎體和椎間盤承受異常壓縮載荷而后部結(jié)構(gòu)及軟組織承受異常牽拉載荷，椎旁肌肉因維持脊柱在異常姿勢下的生理平衡而產(chǎn)生過度活動及椎間小關(guān)節(jié)紊亂，在此基礎(chǔ)上，脊柱的穩(wěn)定性進(jìn)一步受到影響，整個脊柱的生物力學(xué)發(fā)生改變；另外，由于患者的疼痛和局部功能障礙，運動減少，也會進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松，最后導(dǎo)致其他椎體（腰1~4椎體）出現(xiàn)生理性骨折。因此分析認(rèn)為：本案茍某腰1~4椎體繼發(fā)性漸進(jìn)性壓縮骨折系在骨質(zhì)疏松的病理基礎(chǔ)上因胸12椎體壓縮性骨折后所致，兩者的作用程度基本相當(dāng)，本次交通傷對上述骨折的損傷參與度建議為50%左右。

法醫(yī)臨床學(xué)鑒定時，司法鑒定人可能重點關(guān)注原發(fā)損傷，而忽視了原發(fā)損傷所致的并發(fā)癥，根據(jù)本案的經(jīng)驗，今后遇到類似案例時應(yīng)注意損傷的并發(fā)癥，深入分析傷殘后果與事故、損傷之間的關(guān)系，實事求是進(jìn)行評定。

[1]李亮.胸腰椎爆裂骨折的CT診斷價值[J].實用醫(yī)技雜志，2011，18（6）：595-596..

[2]張興州，張曦.椎體成形術(shù)后相鄰椎體骨折病因與預(yù)防策略的研究進(jìn)展[J].中國骨傷，2010，23（10）：792-793.

[3]孫喜春，姜中華，劉愛波，等.L1椎體壓縮骨折與鄰近椎小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)變化的相關(guān)性CT研究[J].中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2012，10（5）：395-397.

[4]宓士軍，高景春，周廣軍，等.椎體成形術(shù)后相鄰椎體骨折的診治與原因分析[J].中國醫(yī)藥，2010，5（3）：243-245.

[5]邱貴興.骨科學(xué)高級教程[M].北京.人民軍醫(yī)出版社，2010，625.

（本文編輯：夏文濤）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2017.01.014

1671-2072-（2017）01-0093-04

2015-01-04

潘娟娟（1982—）女，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)鑒定。E-mail：76809488@qq.com。