孫辰瑩 鄭美媛

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌一科，河北 唐山 063000)

劉玉潔教授運(yùn)用經(jīng)方治療抑郁癥的臨床經(jīng)驗(yàn)

孫辰瑩 鄭美媛1

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌一科，河北 唐山 063000)

通過(guò)對(duì)劉玉潔教授運(yùn)用經(jīng)方治療抑郁癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，總結(jié)劉玉潔教授治療抑郁癥的學(xué)術(shù)思想、用藥經(jīng)驗(yàn)，為運(yùn)用經(jīng)方治療抑郁癥提供思路及經(jīng)驗(yàn)。

抑郁癥；中醫(yī)藥療法；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；劉玉潔

劉玉潔教授，華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科碩士研究生導(dǎo)師，全國(guó)第五批、第六批老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，河北省首屆名中醫(yī)。劉教授提倡“讀經(jīng)典，跟名師，做臨床”，從事中醫(yī)臨床工作40余載，先師從國(guó)家級(jí)名中醫(yī)王國(guó)三，后又師從傷寒大家郝萬(wàn)山，倡仲景之學(xué)，靈活運(yùn)用，師古而不泥古，逐步形成了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想和診療風(fēng)格。善用經(jīng)方治療抑郁癥，或抓主癥，或抓副證，或根據(jù)病機(jī)用藥，臨床療效顯著，現(xiàn)將劉教授治療抑郁癥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 調(diào)樞機(jī)，安神定志

劉教授認(rèn)為，肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，而肝與膽相表里，膽主少陽(yáng)，少陽(yáng)主樞，為陰陽(yáng)升降出入之樞，氣機(jī)升降出入正常，則可溫煦、激發(fā)人體臟腑組織功能，表現(xiàn)出生機(jī)勃勃之象，若氣機(jī)郁滯，少陽(yáng)樞機(jī)不利，則性情懶惰，抑郁。證見(jiàn)：心情郁悶，興趣低落，胸悶，心煩，驚悸，膽怯，失眠，舌苔薄略膩，脈弦。治宜疏利肝膽，調(diào)暢氣機(jī)，安神定志。方以柴胡加龍骨牡蠣湯加減。

《傷寒論》107條：“傷寒八九日，下之，胸滿(mǎn)煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！盵1]這一條論述的是少陽(yáng)樞機(jī)不利兼有表里三焦俱病的證治。治宜條暢少陽(yáng)氣機(jī)，少陽(yáng)樞機(jī)得利，外可促太陽(yáng)之開(kāi)，內(nèi)可使陽(yáng)明得和[2]。劉教授在治療時(shí)抓住“胸滿(mǎn)，煩驚”的主癥，和少陽(yáng)樞機(jī)不利之病機(jī)，運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁，治療肝膽樞機(jī)不利的抑郁癥，充分體現(xiàn)了“異病同治”的思想。方中柴胡、黃芩清解少陽(yáng)經(jīng)腑邪熱，又疏利肝膽；半夏健脾，散飲祛痰，能升能降，調(diào)和陰陽(yáng)，助柴胡透邪，祛其實(shí)邪；人參溫補(bǔ)脾氣，扶正補(bǔ)虛；龍骨、牡蠣平肝，鎮(zhèn)驚安神。去掉大寒的大黃，辛熱的桂枝，有毒的鉛丹，劉教授認(rèn)為此方是一個(gè)寒熱平調(diào)治療虛實(shí)夾雜之方，用其疏達(dá)肝膽之氣，以利樞機(jī)開(kāi)闔，氣機(jī)一開(kāi)，則肝膽出入，脾胃升降，一身氣血津液皆調(diào)，邪氣不得以積聚，從而氣血陰陽(yáng)調(diào)和而病愈[3]。

2 開(kāi)郁散火，活血通絡(luò)

劉教授認(rèn)為現(xiàn)代人生活壓力大，易情緒緊張，木喜條達(dá)，若情緒刺激過(guò)度，超出人的心理承受范圍，則氣失疏泄，導(dǎo)致肝郁氣滯而為病。證見(jiàn)：心情抑郁，興趣低落，胸悶氣短，手足涼，舌苔薄白，脈弦。用四逆散加減疏肝理氣，透達(dá)郁邪，調(diào)和肝脾。氣機(jī)郁結(jié)，易衍生他變?！皻庥杏啾闶腔稹?，郁久必化火，火郁于內(nèi)，證見(jiàn)心煩，急躁，失眠，舌質(zhì)紅，加梔子豉湯解郁清火。肝藏血，氣能行血，若肝氣郁結(jié)日久不疏則血結(jié)，血郁氣結(jié)，證見(jiàn)胸脅痞悶不舒，甚或脹痛，喜按揉或手搗其胸上，舌黯有瘀斑。治以旋覆花湯下氣散結(jié)，活血通絡(luò)。

《傷寒論》318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！盵4]四逆散原治少陰病陽(yáng)氣郁滯于里的四肢厥逆證。單從條文論述來(lái)看，很難辨明其病機(jī)。劉教授通過(guò)以藥測(cè)證來(lái)分析，方中柴胡、白芍、枳實(shí)、甘草皆非入少陰經(jīng)之藥，而多是入肝經(jīng)之藥?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“此則少陽(yáng)厥陰，故君柴胡以疏肝之陽(yáng)，臣芍藥以瀉肝之陰，佐甘草以緩肝之氣，使枳實(shí)以破肝之逆，三物得柴胡，能外走少陽(yáng)之陽(yáng)，內(nèi)走厥陰之陰，則肝膽疏泄之性遂，而厥可通也……”[5]由此可見(jiàn)，四逆散所治乃陽(yáng)氣郁滯于里的四肢厥逆證[6]，與四逆湯所治的寒厥證不同。此方有宣暢氣機(jī)，透達(dá)郁陽(yáng)，調(diào)和肝脾之功，所以劉教授臨床上常以其為基礎(chǔ)方加減治療肝郁氣滯型抑郁癥及其或見(jiàn)證。

《傷寒論》76條：“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊，梔子豉湯主之。”[7]臨床上抑郁癥的或見(jiàn)證復(fù)雜多變，氣機(jī)郁滯，郁而化火，郁熱內(nèi)結(jié)，不得外達(dá)，上攻，內(nèi)竄，下迫，內(nèi)犯于心則見(jiàn)心煩，胸中窒，失眠等癥。劉教授抓其主癥與病機(jī)，遵“氣郁達(dá)之”“火郁發(fā)之”之旨，以疏肝解郁為大法，兼散火安神。劉教授在應(yīng)用時(shí)，一般選用焦梔子，平泄熱邪，清解火郁，以防投苦寒之品，閉阻氣機(jī)，使火郁更甚。淡豆豉味辛，性輕，既可宣透熱邪，又可和降胃氣。辛以開(kāi)郁，苦以降泄，二者相和，則氣機(jī)通暢，郁熱外泄，神機(jī)內(nèi)守而安。劉教授考慮其藥性，常以焦梔子、淡豆豉6∶15的比例應(yīng)用。辨治時(shí)應(yīng)注意大便稀者不用。

《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》17條：“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時(shí)，但欲飲熱，旋覆花湯主之?！盵9]旋覆花湯所治之肝著，乃肝臟氣血瘀滯，郁而不行所致。劉教授認(rèn)為抑郁癥患者病初在氣分，隨著病情的發(fā)展則病深入到血分，又久病入絡(luò)，絡(luò)脈瘀滯。在理肝氣的基礎(chǔ)上，采用“通絡(luò)法”，用旋覆花湯加減下氣散結(jié)，活血通絡(luò)，方中旋覆花降胸中之氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其：“主結(jié)氣，脅下滿(mǎn)，驚悸，除水?！盵10]李時(shí)珍言“其通血脈”。與理氣藥同用，斡旋氣機(jī)，氣行則血行。茜草，入肝經(jīng)，活血化瘀，為治肝著要藥。二者相和，活血通絡(luò)。臨床應(yīng)用時(shí)劉教授常加入紅花，加大活血祛瘀之力。

三方以四逆散為基礎(chǔ)，以肝郁氣滯為基本病機(jī)，根據(jù)疾病發(fā)展階段所表現(xiàn)出的不同癥狀，隨證加減，辨證施治。

3 養(yǎng)肝滋陰，清心安神

肝體陰而用陽(yáng)，肝氣以條達(dá)為順。劉教授認(rèn)為若情志抑郁則肝氣郁滯，氣有余便是火，氣郁、熱結(jié)導(dǎo)致血陰不足。夫氣血者，陰與陽(yáng)也，氣血不調(diào)，則陰陽(yáng)乖戾而為病。火灼肝陰，又肝腎同源，經(jīng)氣相通，肝陰不足，腎陰亦不足，腎陰不足，不能上濟(jì)于心，上擾心神。證見(jiàn)：心情抑郁，興趣低落，五心煩熱，夜寐不安，腰痠耳鳴，舌嫩紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。治宜滋補(bǔ)肝腎，清心降火，安神除煩。用黃連阿膠湯合酸棗仁湯加減治療。

《傷寒論》303條云：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！盵11]患者的主要癥狀，初看與本方并不相配，但審其病機(jī)，均由腎陰不足，不能上濟(jì)于心，心火獨(dú)亢，是以心腎不交，水火不濟(jì)，陰陽(yáng)不調(diào)而病。《金匱要略·血痹虛勞脈證并治第六》17條亦言：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！北緱l論述的是肝陰血不足的虛勞不寐證[12]，與抑郁癥不同。劉教授從抓病機(jī)入手，二者皆由肝陰血不足所致，治以補(bǔ)其肝陰，則肝陰血充足，肝氣得養(yǎng)，其剛強(qiáng)之性重振，則抑郁之態(tài)緩解。因此，二方相合，既滋肝腎之陰，又清心降火安神。正如吳鞠通言：“以黃芩從黃連，外瀉壯火而內(nèi)堅(jiān)真陰；以芍藥從阿膠，內(nèi)護(hù)真陰而外捍元陽(yáng)；名黃連阿膠湯者，取一剛以御外侮，一柔以護(hù)內(nèi)主之義也?！盵13]認(rèn)為雞子黃“其氣焦臭，故上補(bǔ)心，其味甘咸，故下補(bǔ)腎”，交通心腎。由此可見(jiàn)，瀉熱是其手段，存陰是其根本。再合酸棗仁湯滋肝腎之陰降心火，甘草、大棗甘平性緩，補(bǔ)中氣而益精血，二者相合，效果明顯。注意辨證時(shí)大便稀者不用。

4 柔肝解郁，平?jīng)_降逆

劉教授認(rèn)為沖脈隸屬于肝，起于下焦，上循咽喉，若情志抑郁，肝氣郁而化熱，挾沖氣上逆。證見(jiàn)：心情抑郁，興趣低落，氣從少腹上沖咽喉，發(fā)作欲死，所到之處氣機(jī)壅塞而見(jiàn)腹脹、胸悶、咽窒，舌質(zhì)略紅，苔薄白，脈弦數(shù)。治宜柔肝解郁，平?jīng)_降逆，用奔豚湯加減治之。

《金匱要略·奔豚氣病脈證治第八》曰：“奔豚，氣上沖胸，腹痛，往來(lái)寒熱，奔豚湯主之?！北緱l所論為肝郁化熱之奔豚證[14]。劉教授治療時(shí)抓其“奔豚，氣上沖胸”之主證，肝郁化熱，沖氣上逆的病機(jī)，治宜柔肝解郁，平?jīng)_降逆，選用奔豚湯加減。劉教授應(yīng)用時(shí)常以桑白皮代替李根白皮，肝升肺降，用桑白皮瀉肺熱，降肺氣，肺氣調(diào)則助肝氣舒達(dá)。肝郁者欲散，用半夏、葛根辛以散之；肝苦急，白芍、甘草酸甘化陰以緩之；肝體陰而用陽(yáng)，當(dāng)歸、白芍、川芎入血，養(yǎng)之柔之；黃芩清泄肝膽之郁熱。諸藥相合，肝郁得散，肝熱得清，肝體得柔，逆氣得降，諸癥自除。

5 疏肝理氣，化痰散結(jié)

劉教授認(rèn)為，抑郁癥患者長(zhǎng)期情志不遂，則肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，而肝主疏泄不只疏泄人的情志，還疏泄人一身之氣機(jī)。氣機(jī)失常，肺胃宣降不利，津聚為痰，痰氣相搏，阻滯于咽喉。證見(jiàn)：心情抑郁，興趣低落，自覺(jué)咽中梗阻，如有異物，咯之不出，咽之不下，于飲食無(wú)礙，多由情緒波動(dòng)而發(fā)，胸悶，氣短，舌苔白膩，脈弦滑。也就是我們俗稱(chēng)的“梅核氣”。治宜疏肝理氣，化痰散結(jié)。以半夏厚樸湯加減。

《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》言：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。”本方主治咽中痰凝氣滯之證，由七情郁結(jié)，氣機(jī)不暢，氣滯痰凝，痰氣交阻于咽喉所致[15]。劉教授抓其主證“婦人咽中如有炙臠”和氣滯痰凝之病機(jī)，用其治療氣滯痰凝之抑郁癥，方中半夏降氣，和胃，化痰散結(jié)；厚樸助半夏降氣；茯苓助半夏化痰，又寧心安神；紫蘇梗疏肝氣，和胃氣，理肺氣。諸藥相合，共奏疏肝理氣、化痰散結(jié)之功。應(yīng)用時(shí)再根據(jù)具體情況疏肝理氣、健脾化痰、清熱化痰、豁痰開(kāi)竅之品，療效更佳。

6 養(yǎng)陰清熱，清心安神

劉教授認(rèn)為情志抑郁，五臟皆傷，耗傷津液，導(dǎo)致心、脾、肺陰不足，虛熱內(nèi)擾。證見(jiàn)：精神恍惚不定，行為語(yǔ)言異常，飲食感覺(jué)失常，心煩，咽干，夜寐不安，舌質(zhì)紅，少苔，脈虛數(shù)。治宜養(yǎng)陰清熱，用百合地黃湯合甘麥大棗湯加減。津傷甚者，口渴嚴(yán)重，煩熱，加瓜蔞牡蠣散。

《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治第三》曰：“百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食復(fù)不能食，常默然，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時(shí)，或有不用聞食臭時(shí)，如寒無(wú)寒，如熱無(wú)熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神識(shí)之疾，而身形如和，其脈微數(shù)?！薄鞍俸喜?，不經(jīng)吐下發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之。”“百合病，渴不差者，栝蔞牡蠣散主之?！钡?條論述的是百合病陰血不足和陰虛內(nèi)熱的2種臨床表現(xiàn)。第2條論述的是百合病從陰虛內(nèi)熱角度出發(fā)的基本治法，養(yǎng)陰清熱。第3條論述的是百合病疾病發(fā)展過(guò)程中熱盛津傷的論治。劉教授在治療抑郁癥出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱之癥狀時(shí)，取百合安心，潤(rùn)肺，定膽，益志，養(yǎng)五臟之功。常與甘麥大棗湯合用，而甘麥大棗湯是一首平和之劑，方中浮小麥，性甘、咸、涼，入心經(jīng)，養(yǎng)心陰，安心神，甘草、大棗甘平性緩，補(bǔ)中氣而益精血，二者相合，滋心肺之陰，安心神。病情發(fā)展津傷甚者，加瓜蔞牡蠣散。瓜蔞苦寒清肺胃之熱，生津止渴；牡蠣性咸，寒，引熱下行，津生熱降。

小結(jié)劉教授認(rèn)為中醫(yī)經(jīng)典博大精深，經(jīng)方義理法度嚴(yán)謹(jǐn)，在治療抑郁癥中運(yùn)用經(jīng)方，不必拘泥于原論，既可從原文中抓主癥，又可抓兼證，或領(lǐng)會(huì)其理法，謹(jǐn)守病機(jī)，辨證無(wú)誤，這樣才能達(dá)到靈活運(yùn)用異病同治、一方多用的效果。劉教授常告誡我們，業(yè)精于勤而成于思，學(xué)經(jīng)方要究其深意，多思考，活學(xué)活用，經(jīng)方組方嚴(yán)謹(jǐn)，要熟知其主藥和配藥的關(guān)系，根據(jù)抑郁癥發(fā)生、發(fā)展、變化規(guī)律，因人、因時(shí)、因地、據(jù)證運(yùn)用經(jīng)方，并對(duì)其進(jìn)行加減化裁，以擴(kuò)大原方的用途。疾病發(fā)展從來(lái)不是照本宣科，一證、一型、一方，其常寒熱虛實(shí)錯(cuò)綜復(fù)雜，臨證之時(shí)，常多方合用，以求速效。

(指導(dǎo)老師：劉玉潔)

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.002

R749.410.5

A

1002-2619(2017)12-1768-03

1 河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，河北 唐山 063000

孫辰瑩(1988—)，女，主治醫(yī)師，學(xué)士。研究方向：中醫(yī)藥治療心血管疾病。

2017-05-27)

董軍杰)