賈曉儒 吳振起

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生,遼寧 沈陽(yáng) 110032)

宣白承氣湯制方特點(diǎn)探微※

賈曉儒 吳振起△

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生,遼寧 沈陽(yáng) 110032)

宣白承氣湯為吳鞠通《溫病條辨》中“臟腑同治”的代表方，廣泛用于治療常見(jiàn)的肺系疾病。臨床上凡辨證屬肺熱腑實(shí)證的均可使用本方，其組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍精妙，創(chuàng)新論治。本文試論宣白承氣湯的淵源、釋義、功效、辛苦淡味配伍等特點(diǎn)，分析宣白承氣湯的制方特點(diǎn)，探討該方在臨床應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì)，以期拓展該方的臨床應(yīng)用范圍。

宣白承氣湯；中藥方劑學(xué)

宣白承氣湯為治療陽(yáng)明溫病肺氣失宣，兼見(jiàn)腑氣不降的經(jīng)典方，方具苦辛之性，法含宣清潤(rùn)降之旨，同時(shí)遵“肺與大腸相表里”之則，為臟腑同治、清上通下的代表方劑之一。其組方精簡(jiǎn)，配伍得當(dāng)，臨床上凡辨證有高熱、咳喘、大便秘結(jié)不通表現(xiàn)的疾病均可使用本方治療。溫邪上受，首先犯肺，致使肺氣失宣，邪熱熾盛，痰熱膠著凝滯，肺氣郁閉，肅降失常；肺氣通降失常，則腑氣不通，故而大便燥結(jié)不行。治宜首選本方以宣肺除，清泄肺熱，清肺潤(rùn)燥，通降腑氣。

1 宣白承氣湯析源

宣白承氣湯源自吳鞠通《溫病條辨·中焦篇》第17條：“陽(yáng)明溫病,下之不通,其證有五……喘促不寧,痰涎壅滯,右寸實(shí)大,肺氣不降者,宣白承氣湯主之?！盵1]東漢張仲景創(chuàng)制了具有通腑泄熱功效的三承氣湯，通下熱結(jié)使里熱實(shí)證得解。但若出現(xiàn)陽(yáng)明腑實(shí)證兼夾其他病證時(shí)，單用承氣湯往往收效甚微。在治療時(shí)當(dāng)結(jié)合全身脈證，綜合分析，謹(jǐn)守病機(jī)，勿失其宜。吳又可《溫疫論》中對(duì)“數(shù)下亡陰”“熱渴未除，里證仍在者”，治以承氣養(yǎng)榮湯；“痰涎涌甚，胸膈不清者”，治以蔞貝養(yǎng)榮湯[1]。陽(yáng)明腑實(shí)證使用攻下法之后，里實(shí)證仍在，同時(shí)出現(xiàn)肺熱咳嗽、營(yíng)血虧虛癥狀，治療時(shí)將具有通腑泄熱功效的承氣湯和具有清熱養(yǎng)陰功效的蔞貝養(yǎng)榮湯合用可收到良好的療效。吳鞠通受此二方相合而兼具清上通下之啟發(fā)，對(duì)“陽(yáng)明溫病，下之不通”兼有“喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實(shí)大”之肺氣不降者設(shè)宣白承氣湯，清熱宣通肺氣，承腸腑傳化之通降，是為師古而不泥古，宗仲景之承氣而活法之制也。

2 宣白承氣湯釋義

宣白承氣湯乃吳鞠通針對(duì)陽(yáng)明病兼證或變證所創(chuàng)的五承氣湯之一。觀(guān)其方名，白者，金之色，內(nèi)應(yīng)于肺，肺居上焦，主氣之宣發(fā)肅降，肺氣不降，故應(yīng)宣通肺氣，使之肅降。故宣白應(yīng)理解為“宣通肺氣”之意；承，承接、順承之意，承氣者，承胃腑本來(lái)下降之氣。宣白承氣即宣通肺氣與通降腑氣同用、“臟腑合治”同施，主要治療陽(yáng)明溫病肺熱腑實(shí)證，證見(jiàn)潮熱便秘，痰涎壅滯，喘促不寧，苔黃燥或黃滑，脈右寸實(shí)大。本方以上下同治，宣肺氣之時(shí)兼顧通降腑氣，通腑泄熱之時(shí)勿忘宣通肺氣為旨。方中以大黃蕩滌胃腸積滯，瀉肺通腑，臟腑合治，正如《神農(nóng)本草經(jīng)疏》謂大黃“其性猛利，善下泄，推陳致新無(wú)所阻礙，所至蕩平，有戡定禍亂之功，故號(hào)將軍”，《本經(jīng)逢原》言大黃“其功專(zhuān)于行瘀血，導(dǎo)血閉，通積滯……總賴(lài)推陳致新之功”，大黃之功用“通”可概括。根據(jù)“六腑以通為用”的理論，本品用于六腑病，能散毒、清熱、消滯、化瘀、通阻、排濁，諸如無(wú)形之邪熱，有形之燥屎等均屬于大黃的應(yīng)用范圍。以石膏清瀉實(shí)熱，正如《名醫(yī)別錄》言：“除時(shí)氣頭痛身熱，三焦大熱，皮膚熱，腸胃中膈熱，解肌發(fā)汗；止消渴煩逆，腹脹暴氣喘息，咽熱?！币孕尤拭C降宣發(fā)肺氣，正如《本草求真》說(shuō)杏仁“既有發(fā)散風(fēng)寒之能,復(fù)有下氣除喘之力,緣辛則散邪,苦則下氣,潤(rùn)則通秘,溫則宣滯行痰,杏仁氣味俱備”。以瓜蔞皮清熱化痰，行氣寬胸，正如《本草綱目》說(shuō)：“潤(rùn)肺燥，降火，治咳嗽，滌痰結(jié)，利咽喉，止消渴，利大腸，消癰腫瘡毒。”

3 宣白承氣湯立方特點(diǎn)

觀(guān)宣白承氣湯之方證，從“病機(jī)—癥狀”及“性味—?dú)w經(jīng)—治法”上分析，在治法方面，該方藥物組成上具有清、宣、潤(rùn)、降之制方深意，并遵循肺與大腸相表里之旨，宣降肺氣，使大腸得以“順承”肺胃之氣，腑氣通暢而司傳導(dǎo),從而保證了肺的肅降功能。

3.1 肺腸同治，清上通下 溫邪侵入上焦氣分，肺熱壅盛，邪熱煎熬津液，煉液為痰，痰熱膠結(jié)而致肺失宣降。肺與大腸相表里，肺氣不降，則腑氣不通，同時(shí)肺熱下移于腸，形成肺熱腑實(shí)之證。臨證表現(xiàn)為潮熱便秘，痰涎壅盛，喘促不寧，苔黃膩或黃滑，脈右寸實(shí)大等。治療若單用清肺宣降，則腑氣不易通；獨(dú)施通腑泄熱，則肺熱不易清，理應(yīng)肺腸同治，清上通下共用。正如吳鞠通自注所言:“其因肺氣不降而里證又實(shí)者，必喘促寸實(shí)，則以杏仁、石膏宣肺氣之痹，以大黃逐腸胃之結(jié)，此臟腑合治法也”[2]。肺腸同治以肺與大腸相表里理論為指導(dǎo)，早在《靈樞·本輸》中便有：“肺合大腸”的記載。由于肺與大腸相互表里，其在發(fā)病過(guò)程中往往相互影響?！端貑?wèn)·咳論》中也有“肺咳不已，則大腸受之。大腸咳狀，咳而遺矢”的記載。宣白承氣湯證右寸脈體實(shí)大，陽(yáng)明腑實(shí)證俱，兼有肺熱之象。肺與大腸皆有病變表現(xiàn)，故而治當(dāng)肺腸同治、清上通下[3]。

3.2 辛苦淡法 外感熱病過(guò)程中，邪熱最易化燥傷陰，故治療當(dāng)以救陰為要。對(duì)于救陰之法，或?qū)嵠潢幰匝a(bǔ)其不足，或攻邪以顧護(hù)陰液。明代之后有“傷寒下不厭遲，溫病下不厭早”之說(shuō)，可見(jiàn)下法是熱病中攻邪救陰的重要治法。陽(yáng)明腑實(shí)燥結(jié)，以承氣下其結(jié)熱而存陰液。若下之不得通，或?yàn)椴∽C有兼夾，如宣白承氣湯之治。宣白承氣湯方中生大黃性寒、味苦，歸脾、胃、大腸經(jīng)，具有攻下腑實(shí)、清瀉腸熱的作用。吳又可《溫疫論》中云：“舌苔邊白但見(jiàn)中微黃者，即加大黃，甚不可從。”[1]可見(jiàn)下法在使用過(guò)程中是非常謹(jǐn)慎的。吳鞠通用下法亦遵適時(shí)而下，宣白承氣湯證右寸脈體實(shí)大，陽(yáng)明腑實(shí)證俱，符合承氣湯方證，方中大黃攻下腑實(shí)，逐結(jié)熱。本證雖身有潮熱腹?jié)M便秘，但未至于大實(shí)、大滿(mǎn)、大堅(jiān)之程度，且三承氣湯之功用均在大黃一味，故以單味大黃，既有清熱瀉火之效，亦不會(huì)瀉下太過(guò)而致津液耗傷，損傷正氣。再則肺腸同病,治療時(shí)須兼顧上下。尤其是痰熱阻肺，肺氣不降者,其往往是陽(yáng)明腑實(shí)的根源,治病必求于本，故此時(shí)更應(yīng)側(cè)重于治上。由于芒硝咸寒,歸胃、腸經(jīng),雖有軟堅(jiān)潤(rùn)燥通便之功,但其沉降，有妨礙藥物走上宣通之虞,故此方僅用大黃而棄芒硝,防止芒硝、大黃并用,藥力趨下而過(guò)于涌泄。厚樸、枳實(shí)行氣散滿(mǎn)，消痞散結(jié)，味苦，其化為燥。此邪熱壅肺，下移于腸，且熱已灼津?yàn)樘?，防其苦燥愈劫津液，一并棄用，是為攻邪亦時(shí)時(shí)顧護(hù)津液之法。方中生石膏辛甘大寒，歸肺、胃經(jīng)，有清熱瀉火、止渴除煩之功，尤擅清泄氣分實(shí)熱?？嗪拇簏S與辛甘的石膏同用，辛苦甘寒合用能夠調(diào)理臟腑內(nèi)外寒熱、調(diào)理氣機(jī)升降等，從而達(dá)到清泄肺熱、通腑泄熱之功。杏仁性微溫、味苦，入肺、大腸經(jīng)，能除肺氣而復(fù)肺之宣肅，具有止咳平喘、潤(rùn)腸通便之用，宣利肺與大腸之氣。石膏、杏仁相伍，辛散與苦降相互為用，清宣肺熱，肅降肺氣，使肺痹得宣。另配伍性味甘寒，入肺、胃、大腸經(jīng)之瓜蔞皮，能清肺泄熱化痰，除痰熱之膠結(jié)，或以瓜蔞實(shí)易之，上助杏仁、石膏開(kāi)肺氣之痹，下輔大黃逐胃腸之結(jié)。全方清宣肺熱化痰以治臟，攻逐熱結(jié)以治腑，為宗承氣之上下同施、臟腑同治的活法之方。吳鞠通自注宣白承氣湯運(yùn)用“辛苦淡法”,淡味藥一般“能滲、能利”，具有滲濕利小便之作用。宣白承氣湯方證中無(wú)水濕停聚之證，由于《神農(nóng)本草經(jīng)》中未提淡味，后世醫(yī)家主張“淡附于甘”，因而考慮此處的辛苦淡法理解為辛苦甘法更為貼切。吳鞠通治療溫?zé)嵝约膊?多采用辛、苦、甘、咸配伍。根據(jù)病情不同,采用辛、苦、甘、寒配伍,能達(dá)到既清熱達(dá)邪又通降腑氣的目的。邪在中焦,病位主要在陽(yáng)明胃腸,藥以苦寒為主；上焦肺熱結(jié)聚，治以辛甘以散行邪熱。辛、苦、甘合用清上通下共奏清泄肺熱，宣肺除痹，通降腑氣之效。

4 宣白承氣湯相關(guān)臨床應(yīng)用及實(shí)驗(yàn)研究

根據(jù)宣白承氣湯所治疾病病因、病機(jī)、證候分析，臨床上該方主要用于肺熱氣壅便結(jié)所致的疾病，如支氣管炎、肺炎、哮喘、急性上呼吸道感染等肺系常見(jiàn)病、多發(fā)病。凡有發(fā)熱、咳嗽喘促、大便干燥等表現(xiàn)，辨證符合邪熱蘊(yùn)肺、腑氣不通者，均可用宣白承氣湯加減化裁治療。付月簫等[4]采用宣白承氣湯治療痰熱壅肺證慢性阻塞性肺疾病急性加重期，取得了較好療效，治療后患者癥狀、體征及肺功能指標(biāo)明顯改善。劉麗華等[5]采用宣白承氣湯聯(lián)合西藥治療急性肺炎，治療10 d后各臨床癥狀均改善，同時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞水平均降低，血清炎癥因子腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)水平也明顯降低。譚國(guó)柱等[6]觀(guān)察宣白承氣湯對(duì)急性肺損傷(ALI)患者肺保護(hù)作用及炎性因子、呼吸力學(xué)的影響，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加服宣白承氣湯治療1周后，呼吸急促、困難等癥狀明顯緩解，炎癥反應(yīng)、呼吸力學(xué)和肺功能均改善。宣白承氣湯不僅在內(nèi)治中取得了肯定的療效，其同樣適用于外治。馬書(shū)娟等[7]在常規(guī)抗生素抗感染治療基礎(chǔ)上加用宣白承氣湯鼻飼灌腸治療重癥肺炎，主要通過(guò)退熱平喘，抑菌抗炎，促進(jìn)排便，減少毒素的吸收來(lái)發(fā)揮清肺定喘、泄熱通便的作用，患者治療后總有效率達(dá)90%，影像學(xué)改善明顯，且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，宣白承氣湯對(duì)膿毒癥大鼠腸上皮機(jī)械屏障具有保護(hù)作用，可能與其降低炎癥反應(yīng)、改善Occludin蛋白有關(guān)[8]；宣白承氣湯能減輕內(nèi)毒素致ALI大鼠肺組織損傷，對(duì)肺損傷有保護(hù)作用，其機(jī)制可能與其能降低內(nèi)毒素致ALI大鼠髓樣分化蛋白-2(MD-2)mRNA、髓樣分化因子88(MyD88)蛋白及其mRNA的表達(dá)有關(guān)[9]；宣白承氣湯對(duì)內(nèi)毒素導(dǎo)致ALI大鼠有保護(hù)作用，可能與降低肺組織CD14和核轉(zhuǎn)錄因子(NF-κB)mRNA的表達(dá)有關(guān)[10]?，F(xiàn)代中藥藥理研究證實(shí)，宣白承氣湯能消炎，抗過(guò)敏，減少內(nèi)毒素的吸收以降低其對(duì)肺臟的損害[11]；石膏可抑制神經(jīng)的應(yīng)激性，具有解熱、抗炎、解痙以及增強(qiáng)免疫的作用[12]；大黃具有抗感染、抗炎、免疫抑制以及改善微循環(huán)和血液流變學(xué)的作用，與其含有的多種蒽醌類(lèi)衍生物如大黃酸、大黃素、大黃酚等相關(guān)[12]；杏仁具有祛痰止咳、抗炎、解痙作用，能促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的合成，其中苦杏苷是其發(fā)揮藥效的主要成分[12]；瓜蔞皮有抑菌、祛痰、抗炎等作用[13]。

5 結(jié) 語(yǔ)

我們以宣白承氣湯“病機(jī)—癥狀”“性味—?dú)w經(jīng)—治法”為主線(xiàn)，從肺腸同治、清上通下、辛苦淡法角度闡述了宣白承氣湯的立方新意，以期明了溫?zé)岵￡?yáng)明腑實(shí)兼肺氣失降的治病精髓，探尋宣白承氣湯的制方特點(diǎn)。吳鞠通宣白承氣湯的創(chuàng)立為治療肺熱腑實(shí)證開(kāi)辟了新思路，值得我輩潛心鉆研，繼承創(chuàng)新，以期更好地服務(wù)臨床。

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.029

R289.5

A

1002-2619(2017)12-1889-03

※ 項(xiàng)目來(lái)源：2014年度遼寧省科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2014020044)

△ 通訊作者：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，遼寧 沈陽(yáng) 110032

賈曉儒(1990—)，女，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：中醫(yī)藥防治感染性疾病。

2017-07-28)

李珊珊)