黃明輝 宋進良 陳彥軍 蔡 偉 盧 健 呂本洋

(河南省信陽市中醫(yī)院骨科，河南 信陽 464000)

中醫(yī)藥治療膝骨關節(jié)炎研究進展

黃明輝 宋進良 陳彥軍 蔡 偉 盧 健 呂本洋

(河南省信陽市中醫(yī)院骨科，河南 信陽 464000)

膝骨關節(jié)炎(KOA)是骨科常見病、多發(fā)病，中醫(yī)學將KOA歸屬于“骨痹”“痹證”范疇，其發(fā)病率逐年上升并日趨年輕化，臨床治療方法多種多樣，多以緩解癥狀、改善關節(jié)功能為主。國內(nèi)外學者對KOA治療注重對因治療、早期發(fā)現(xiàn)、早期預防，并提出分期治療，目前尚無阻斷其發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的藥物。近年中醫(yī)藥治療KOA療效顯著，臨床應用廣泛，包括中藥內(nèi)服、外用、針灸、推拿治療等，均能有效改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。

骨關節(jié)炎，膝；中醫(yī)療法；綜述

中醫(yī)學將膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)歸屬于“骨痹”“痹證”范疇，其病機多認為是積累性勞損，伴外受風寒濕邪，加上中老年肝腎虧虛，氣血不足，筋骨失養(yǎng)，氣血不暢而骨脈瘀阻?，F(xiàn)代醫(yī)學認為其發(fā)病機制可能與遺傳、性別、年齡、肥胖和過度活動等原因有關，臨床治療多以減輕癥狀、改善肢體功能為主要目的。KOA治療方法多種多樣，西醫(yī)以功能鍛煉、口服止痛藥物及手術干預為主，中醫(yī)藥治療KOA臨床效果顯著，現(xiàn)整理近年中醫(yī)藥治療KOA現(xiàn)狀綜述如下。

1 健康教育

KOA的治療目的是緩解疼痛，延遲病情發(fā)展，目前尚無任何治療方法使病程逆轉(zhuǎn)，但早期治療可避免關節(jié)畸形的發(fā)生。提高患者對危險因素的認識，避免長時間跑跳、下蹲、頻繁爬樓梯及爬山，提倡健康的生活方式，指導患者保護關節(jié)的方法，進行有氧鍛煉如游泳、騎自行車等，以及控制飲食、減輕體質(zhì)量、選擇合適的鞋襪、使用支具等。2013年美國矯形外科學會制訂的KOA治療指南推薦使用的方法有以下4種:①自我控制、肌肉力量訓練、低沖擊的有氧運動;②減輕體質(zhì)量；③使用止痛藥物;④人工關節(jié)置換術。其中第1項為強烈推薦項目，由此可見個人的日常行為、肌肉力量訓練、體育鍛煉是防控KOA的主要方法[1]。

2 功能鍛煉

適量的功能鍛煉能改善肌力、促進肌肉血液循環(huán)，小強度鍛煉不會增加KOA的發(fā)病[2]。國內(nèi)外學者認為，股四頭肌功能鍛煉可以明顯改善膝關節(jié)功能，延緩退變[3]。戴艷艷等[4]通過指導KOA患者進行直腿抬高試驗、屈伸功能練習，認為股四頭肌功能練習可以提高肌肉力量，增強關節(jié)穩(wěn)定性，增加關節(jié)腔壓力，促進關節(jié)液循環(huán)，進而促進關節(jié)液吸收，促進水腫滑膜的消腫，明顯改善關節(jié)功能，提高遠期治療效果。倪國新[5]采用股四頭肌等長并等張訓練治療KOA患者35例，先等長訓練1個月，再等張訓練1個月，共觀察2個月。結(jié)果：患肢功能及膝部疼痛明顯好轉(zhuǎn)。董寶強等[6]將60例KOA患者隨機分為2組，對照組30例予基礎治療，口服非甾體類抗炎藥、鹽酸氨基葡萄糖；鍛煉組30例在對照組基礎上予康復保健操鍛煉治療。2組均治療2周。結(jié)果：治療組膝關節(jié)活動度、關節(jié)疼痛、晨僵等方面緩解程度均優(yōu)于對照組。說明膝關節(jié)功能康復保健操對改善KOA患者生活質(zhì)量有顯著的療效。周斌[7]將40例KOA患者隨機分為2組,對照組20例予塞來昔布口服治療,運動療法組20例在對照組基礎上加用運動療法治療。2組均治療4周，治療結(jié)束后1周行療效評價。結(jié)果：2組治療后癥狀均得到改善,運動療法組最大行走距離、日?；顒幽芰鶅?yōu)于對照組(P<0.05)。說明運動療法在KOA的治療上療效確切且簡便易行。

3 中醫(yī)治療

3.1 中藥內(nèi)治 中醫(yī)將KOA歸屬為“痹證”等范疇,病機多認為是長期勞損，肝腎虧虛，骨脈瘀阻，根據(jù)病因病機給予辨證分型論治，肝腎虧虛型，治宜滋補肝腎，強壯筋骨；風寒濕痹證，治宜祛風散寒，除濕止痛；瘀血痹阻證，治宜活血化瘀，舒筋止痛；風濕熱痹證，治宜清熱疏風，除濕止痛[8]。吳迪等[9]選擇96例KOA患者共142膝,應用獨活寄生湯加減治療效果明顯。王文岳等[10]檢索2000-07—2010-09期間PubMed,MEDLINE,中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(CBM),中國知網(wǎng)(CNKI)，收集所有中藥與西藥治療KOA的隨機對照試驗,利用RevMan 5.0軟件對納入研究結(jié)果進行Meta分析。共納入24個隨機對照試驗,患者2 674例。Meta分析顯示，中藥治療效果優(yōu)于西藥，副作用少。

3.2 中藥熏洗 中藥熏洗通過活血通絡中藥達到鎮(zhèn)痛、抗炎，改善循環(huán)，從而起到預防和治療疾病的作用。周勝利等[11]將60例KOA患者隨機分為2組,對照組30例予塞來昔布膠囊口服,治療組30例加用中藥膝關節(jié)熏洗治療，藥物組成：川芎、川牛膝、千年健、海桐皮，每日1次，每次20 min。結(jié)果：治療1、2周后,治療組疼痛視覺模擬評分(VAS)低于對照組，Lysholm關節(jié)功能評分高于對照組(P<0.05)，說明中藥熏洗可以緩解KOA患者膝關節(jié)疼痛程度,改善膝關節(jié)功能。

3.3 貼敷法 穴位貼敷療法是以中醫(yī)經(jīng)絡學說為理論依據(jù)，把藥物研成細末，制成軟膏、丸劑、餅劑或?qū)⑺幠┥⒂诟嗨幧希驅(qū)⒅兴帨珓┌境筛?，再直接貼敷于穴位、患處(阿是穴)上，治療KOA。于美玲等[12]認為穴位貼敷具有調(diào)節(jié)人體細胞免疫及細胞因子水平的優(yōu)勢,一般以芥子、延胡索、細辛、甘遂、麝香為主方，具有防治KOA的作用。葉亞云等[13]將74例KOA患者隨機分為2組，治療組37例予穴位貼敷治療，將芥子、延胡索、甘遂、細辛、天南星、生白附子按2∶2∶1∶1∶1∶1研成細粉，用姜汁調(diào)成膏狀，貼于膝部穴位(鶴頂、內(nèi)膝眼、犢鼻、足三里、陽陵泉、血海、阿是穴)，對照組37例予膝關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療。2組均每周治療1次，共5次。結(jié)果：治療組治療后VAS明顯低于對照組(P<0.05)，說明穴位貼敷可以明顯改善KOA的臨床癥狀,鎮(zhèn)痛效果滿意。

3.4 涂擦法 涂擦法指將液態(tài)中藥涂抹患處，使藥物經(jīng)皮膚由表入里，激發(fā)經(jīng)絡之氣，循經(jīng)絡傳至臟腑，發(fā)揮藥物作用，起到調(diào)節(jié)局部和全身的作用，使用時可配合手法，以增強藥物滲透性。宋軍等[14]參照Hulth法建立兔KOA模型，隨機分為模型對照組、假手術組、復方艾葉油乳膏劑組，取同齡正常兔為正常對照組，每組10只。正常對照組、模型對照組和假手術組于膝關節(jié)處涂抹乳膏劑基質(zhì)，復方艾葉油乳膏劑組以相應的藥物涂抹。4周后空氣栓塞處死動物，取股骨內(nèi)髁約0.5 cm×0.8 cm組織塊，觀察軟骨的形態(tài)學變化及軟骨中MMP-13表達與分布。結(jié)果：復方艾葉油乳膏劑能減輕關節(jié)軟骨病理損傷,減少MMP-13表達，說明復方艾葉油乳膏劑可通過減少MMP-13表達而起到保護關節(jié)軟骨的作用。張劼等[15]將18只日本大耳白兔隨機分為正常組、造模組、治療組，每組6只，對后2組采用右股靜脈結(jié)扎的方法建立兔KOA模型，治療組行風濕骨痛藥酒藥槌外治，藥物組成：烏藥、血竭、川芎、威靈仙、秦艽，用特制藥槌輕輕叩擊膝關節(jié)周圍。連續(xù)治療3周。結(jié)果：3周后,造模組較正常組、治療組超氧化物歧化酶(SOD)活性明顯下降,丙二醛(MDA)含量明顯上升(P<0.01)，治療組與正常組SOD、MDA水平相近(P>0.05)；組織形態(tài)學觀察見造模組關節(jié)軟骨呈較明顯的退變,滑膜呈明顯炎性改變，治療組關節(jié)軟骨退變較輕,滑膜未見明顯炎性改變。通過動物實驗說明風濕骨痛藥酒藥槌外治法能明顯抑制兔KOA滑膜炎癥。鄒建文等[16]配制搽劑(藥物組成：牛膝小鉆、土杜仲、徐長卿、澤蘭、牛膝、續(xù)斷、穿破石、何首烏、大活血皮、香加皮、木瓜、五指牛奶、熟地黃、當歸、毛老虎、千斤頂、瘦山虎、川芎、腫節(jié)風)涂搽患膝并配合患膝浸蠟療法治療KOA 32例,對照組28例僅予浸蠟治療。2組均10次為1個療程，共1～2個療程。結(jié)果：治療組總有效率93.75%，對照組85.71%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3.5 熱熨法 熱熨法是指將各種藥物或者輔料加熱,敷在患處或者腧穴，并來回移動按摩的一種治療方法，具有溫經(jīng)通絡、活血行氣、散熱止痛、祛瘀消腫等作用。沈小峰[17]采用應用中藥熱熨治療KOA 25例，藥物組成：威靈仙、獨活、桑寄生、透骨草、五加皮、姜黃、赤芍、紅花、當歸、制川烏、制草烏、桂枝、花椒,對照組25例予患膝每日外涂2次扶他林軟膏及每周關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療。2組均療程5周。結(jié)果:2組治療后VAS評分、疼痛分級指數(shù)(PRI)評分和現(xiàn)有疼痛強度(PPI)評分均降低，而治療組均低于對照組(P<0.05)，說明采用中藥熱熨治療KOA效果優(yōu)于外涂扶他林和關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉。

3.6 中藥離子導入 中藥離子導入療法是以中醫(yī)藥基礎理論為指導,通過直流電將藥物離子經(jīng)皮膚或黏膜引入病變部位，發(fā)揮藥效,該方法能有效提高KOA患處的藥物濃度,減少滲出和腫脹,改善或恢復關節(jié)功能,緩解或消除疼痛。崔鎮(zhèn)海等[18]運用自擬中藥方(藥物組成：乳香、沒藥、丹參、當歸)經(jīng)皮離子導入治療不同時期KOA患者90例,能有效改善患者的臨床癥狀及體征，認為中藥經(jīng)皮離子導入法使藥物的有效成分直達病灶,較口服藥吸收更利于吸收,減少了肝臟的“首過效應”，且局部用藥,無需經(jīng)過消化系統(tǒng),避免了對消化系統(tǒng)的刺激。

3.7 針灸 針灸治療通過針刺溫灸等方法使膝關節(jié)周圍肌肉松弛，促進局部血液循環(huán)，消除膝關節(jié)炎癥和水腫，使膝關節(jié)粘連癥狀得以緩解。電針通過神經(jīng)傳導抑制痛覺中樞，增強機體免疫功能，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應。梁劍凌等[19]將100例KOA患者隨機分為2組,對照組50例采用單純電針治療,取穴：內(nèi)膝眼、外膝眼、鶴頂、陽陵泉、梁丘、足三里、阿是穴(通常取2～3個)；治療組50例在對照組基礎上配合運動療法治療：熱身運動、關節(jié)活動范圍訓練、肌力訓練、有氧鍛煉。2組均10 d為1個療程，共治療3個療程。結(jié)果：2組治療后膝關節(jié)功能各項評分與總分均較治療前明顯升高(P<0.05),治療組各項評分與總分均高于對照組(P<0.05)。說明電針配合運動療法治療KOA臨床療效優(yōu)于單用電針者。葉國平等[20]將105例KOA患者隨機分為3組，深溫針灸組35例采用2寸毫針進針40～45 mm,穴取內(nèi)膝眼、外膝眼、足三里,然后施溫針灸法，淺溫針灸組35例采用1.5寸毫針進針30～35 mm,取穴及溫針灸法同深溫針灸組，針刺療法均10 d為1個療程,療程間休息2 d；西藥組35例口服鹽酸氨基葡萄糖，12 d為1個療程。3組均治療3個療程。結(jié)果:深溫針灸組總有效率93.9%,優(yōu)于淺溫針灸組(87.5%)及西藥組(87.1%)(P<0.05),說明深溫針灸治療KOA療效優(yōu)于淺溫針灸及口服氨基葡萄糖。趙姍姍等[21]將60例KOA患者隨機分為2組，治療組30例予艾灸循經(jīng)筋阿是穴治療，取膝關節(jié)周圍有條索或結(jié)節(jié)處的經(jīng)筋病灶點(即循經(jīng)筋阿是穴)，采用雀啄灸或回旋灸灸至皮膚潮紅為度；對照組30例艾灸常規(guī)經(jīng)穴，根據(jù)辨證分型取內(nèi)膝眼、外膝眼、鶴頂、陰陵泉、陽陵泉、足三里、梁丘，操作方法同上。2組均5 d為1個療程，共治療4個療程。結(jié)果：治療組總有效率96.7%，對照組總有效率90.0%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明艾灸循經(jīng)筋阿是穴治療KOA具有較好的療效，能有效改善患者的癥狀。

3.8 小針刀 小針刀通過對壓痛部位選擇性局部封閉,對痛點區(qū)實行松解，能起到消除粘連的作用。劉福水等[22]納入6個隨機對照試驗,涉及429例患者,通過Meta分析結(jié)果顯示針刀治療KOA的近期總有效率和治愈率均優(yōu)于關節(jié)腔注射玻璃酸鈉。楊義靖等[23]認為針刀在治療KOA中注重膝關節(jié)的力學平衡，通過治療松解，消除攣縮達到膝部穩(wěn)定。劉長艷等[24]通過計算機檢索2000—2014年間萬方醫(yī)學網(wǎng)、維普網(wǎng)、中國知網(wǎng)中針刀治療KOA的臨床文獻，按文獻納入標準與排除標準進行篩選，收集、整理數(shù)據(jù)并建立數(shù)據(jù)庫。經(jīng)統(tǒng)計分析，總結(jié)出針刀治療KOA的常用治療部位以髕下脂肪墊、膝內(nèi)側(cè)副韌帶、膝外側(cè)副韌帶為主，總治療次數(shù)以3次為宜。

3.9 局部用藥 局部用藥是應用藥物對患部進行局部治療，包括穴位注射、關節(jié)腔灌洗，利于局部藥物的吸收。陳民等[25]將100例KOA患者隨機分為2組，治療組50例取穴梁丘、足三里、委中、血海、阿是穴,每個穴位各注射鹿瓜多肽注射液1 mL,每日1次；對照組50例服用塞來昔布膠囊,每日1次。2組均治療14 d。結(jié)果:治療組在改善膝關節(jié)關節(jié)活動度和消腫方面優(yōu)于對照組。顧斌等[26]將85例KOA患者隨機分為2組，觀察組41例口服布洛芬緩釋膠囊，治療組44例采用復方當歸注射液進行穴位注射,取曲泉、膝陽關,鶴頂、委中等相對穴。2組均治療8周。結(jié)果：治療組有效率88.64%，對照組70.73%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。認為相對穴具有陰陽相對或陰陽表里相對的特點,故其在溝通經(jīng)絡、調(diào)和陰陽、加強陰陽二經(jīng)之間的聯(lián)系,以及增強針感方面有獨到的功用,且取穴少,簡潔有效。陳能等[27]通過實驗研究顯示參麥注射液關節(jié)腔注射對兔膝關節(jié)軟骨有一定的保護作用,其作用機制與下調(diào)關節(jié)液IL-1β、IL-6、TNF-α水平,降低軟骨組織IL-1β、IL-6、TNF-α mRNA表達有關。蔣順琬等[28]采用刺五加注射液進行膝關節(jié)腔灌洗治療KOA 44例,對照組42例采用0.9%氯化鈉注射液+地塞米松+50%葡萄糖注射液+11.2%乳酸鈉+維生素C+50%硫酸鎂溶液配制灌洗液進行灌洗。結(jié)果：治療組優(yōu)良率90.9%，對照組71.4%，治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3.10 推拿 推拿手法具有松解粘連、消腫止痛、疏通關節(jié)的作用，使膝關節(jié)功能改善。王原愷等[29]通過松髕法、提拿法、舒筋法、旋轉(zhuǎn)屈伸法等推拿手法治療KOA患者60例(84膝)，每次15 min，每日1次，10 d為1個療程，共治療12個療程。結(jié)果:除3膝無明顯改善外,其他均明顯改善，總有效率96.43%。李春日等[30]將63例KOA患者隨機分為3組,艾灸組20例，取穴：膝眼、鶴頂、梁丘、血海、陽陵泉、陰陵泉、足三里、伏兔、犢鼻及膝部周圍，采用雀啄灸及回旋灸灸至皮膚潮紅為度，連續(xù)治療1周；毫針組21例，取穴同艾灸組，以局部取穴為主，不同患者按中醫(yī)辨證分型加減穴位，連續(xù)治療1周；推拿組22例采用拿捏手法放松膝關節(jié)周圍肌肉，點按膝部及周圍穴位(取穴同艾灸組)，然后在髕骨下緣施以揉捻法，拇指、示指推按兩膝眼處，掌根部在患處輕度施以揉捻、按壓、推法，以局部有痠脹熱感為度，牽引下環(huán)轉(zhuǎn)搖晃小腿6～7次，然后使膝關節(jié)盡量屈曲后再拔直，最后將小腿及大腿的肌肉理順。3組均連續(xù)治療1周。結(jié)果:3組均有明顯的鎮(zhèn)痛效果,艾灸組和推拿組治療后正常T細胞表達和分泌因子(RANTES)及單核細胞趨化蛋白1(MCP-1)顯著降低,推拿組具有更強的抑制RANTES和MCP-1表達的作用,差異有統(tǒng)計學意義。認為針灸推拿對KOA止痛效果良好,在抑制RANTES及MCP-1介導的炎癥反應方面,毫針療法沒有顯示出抑制作用,艾灸和推拿療法具有明顯的抑制作用,且推拿療法優(yōu)于艾灸療法。

3.11 綜合治療 盡管目前治療KOA的方法很多,具有很好的療效,但單一方法治療效果不夠理想，只能緩解癥狀。對臨床治療不滿意患者可以考慮多種治療方法聯(lián)合應用盡可能達到最好的治療效果。翁明軍[31]將2011-05—2013-05臨床治療KOA的文獻，剔除無診斷標準、排除標準、療效標準的研究文獻，按療效標準實施剔除，得到46篇研究文獻，記錄觀察例數(shù)及有效率，經(jīng)χ2檢驗分析各種治療方案的療效差異。結(jié)果：針刀、痛點阻滯、中藥熏洗、臭氧、玻璃酸鈉是最佳的組合方案。認為KOA各種單一療法有其局限性，綜合療法療效優(yōu)于一般的單一療法。

小結(jié)中醫(yī)藥治療KOA療效可靠、毒副作用相對較小、治療手段較多?，F(xiàn)目前中醫(yī)藥的研究仍存在診斷標準、納入標準、臨床分型和療效標準不統(tǒng)一,其可比性和可靠性不高。我們認為，KOA治療要重視疾病分期,提倡早期防治,用辨病診療、辨證論治和辨位施法,強化功能康復，將中醫(yī)理論與現(xiàn)代防治方式有機結(jié)合起來，做到KOA的早期防治，以降低膝關節(jié)病殘率。

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.035

R684.76；R242

A

1002-2619(2017)12-1913-05

黃明輝(1970—)，男，副主任醫(yī)師。研究方向：骨關節(jié)病，創(chuàng)傷骨科。

2017-05-17)

李珊珊)