復雜顱底手術(shù)中的團隊協(xié)作和多方式聯(lián)合

姜曙 周培志 尹森林

·專家筆談·

復雜顱底手術(shù)中的團隊協(xié)作和多方式聯(lián)合

姜曙 周培志 尹森林

顱底； 手術(shù)； 多學科

顱底區(qū)域的組織結(jié)構(gòu)解剖毗鄰關(guān)系復雜，同時又具備重要的功能，因此，顱底外科一直以來都是神經(jīng)外科最具挑戰(zhàn)性的亞專業(yè)方向之一。近年來神經(jīng)外科、耳鼻咽喉科、眼科等學科在各自的領(lǐng)域逐步探索和推進。隨著手術(shù)入路和手術(shù)器械的改進，各學科手術(shù)可達區(qū)域逐步擴大、重合，尤其是在顱底區(qū)域，在實踐中面臨新的挑戰(zhàn)。以下將從多個角度探討團隊合作在顱底外科中的意義。

一、顱底解剖的復雜性需要多學科團隊合作

顱底有面向腦組織的顱內(nèi)面以及面向鼻腔、鼻旁竇、眶、咽部、顳下窩、翼腭窩、咽旁間隙和巖下間隙的顱外面，顱內(nèi)面和顱外面有許多血管及神經(jīng)通過的管、孔、裂[1]，顱底為腦顱和面顱交界，位置深在且結(jié)構(gòu)復雜。以經(jīng)鼻蝶顱底外科手術(shù)為例，神經(jīng)外科醫(yī)生在成長過程中對開顱顱底外科熟悉的同時也積累了大量經(jīng)鼻蝶鞍區(qū)手術(shù)的經(jīng)驗，隨著近年來神經(jīng)內(nèi)鏡的發(fā)展，可視及可操作范圍不斷擴展至前顱底、中顱底及側(cè)顱底、斜坡等區(qū)域。由于神經(jīng)外科醫(yī)生成長過程中缺少對鼻腔及頜面部解剖的培訓，在經(jīng)鼻腔/上頜竇等結(jié)構(gòu)建立手術(shù)通道時就容易誤傷本該保留的結(jié)構(gòu)或操作中因解剖不熟悉而“畏手畏腳”；另一方面，耳鼻咽喉科、眼科等醫(yī)生由于不熟悉神經(jīng)系統(tǒng)解剖及術(shù)中并發(fā)癥的處理而導致手術(shù)范圍局限于硬膜或顱底骨之外。因此，涉及顱底的各學科人員需要在臨床工作中相互學習并進行相應的解剖訓練，從而取長補短，提高對局部解剖毗鄰關(guān)系的認識，能夠更好地提高手術(shù)質(zhì)量并開展新的手術(shù)入路。有條件的醫(yī)療中心應組織多學科聯(lián)合成立解剖實驗室，用于醫(yī)生培訓和手術(shù)入路開展前的摸索和嘗試，并在此基礎(chǔ)上聯(lián)合舉辦學習班，以促進顱底外科人才培養(yǎng)，提高手術(shù)的安全性。

二、顱底外科手術(shù)療效改善及術(shù)后快速康復迫切需要多學科的參與

顱底外科在神經(jīng)外科最具挑戰(zhàn)性，其手術(shù)難度高、風險大、并發(fā)癥多、療效相對較差。隨著顯微內(nèi)鏡解剖的深入和先進醫(yī)療設(shè)備的應用，一些曾被認為是手術(shù)禁區(qū)或者認為手術(shù)弊大于利的區(qū)域不斷被神經(jīng)外科醫(yī)生征服。為了進一步提高手術(shù)療效，外科醫(yī)生開始更加注重術(shù)中神經(jīng)血管的保護和有效的顱底重建。手術(shù)入路選擇中盡量減少對神經(jīng)血管的干擾是近年來一個重要的新理念，即現(xiàn)已為人熟知的無牽拉和不干擾原則，其關(guān)鍵在于充分利用顱底或者完全顱底入路。因此，加強與耳鼻咽喉科、眼科和頜面外科的合作就顯得至關(guān)重要，尤其是在神經(jīng)內(nèi)鏡方面。十余年前，神經(jīng)內(nèi)鏡操作范圍的擴大使得一部分顱底手術(shù)已經(jīng)完全實現(xiàn)了“顱外操作”，但顱底的顱外面入路也帶來了新的挑戰(zhàn)，其難點在于顱底修復的困難及腦脊液漏、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的高風險。通過與耳鼻咽喉科醫(yī)生的合作，帶蒂鼻黏膜瓣技術(shù)的應用在很大程度上解決了這一問題。該技術(shù)在神經(jīng)外科和耳鼻咽喉科醫(yī)生的合作推動下得以發(fā)展、推廣，并不斷優(yōu)化[2]。有效的顱底重建，以及更少的血管神經(jīng)干擾，無疑將顯著降低手術(shù)并發(fā)癥風險，并促進病人的快速康復。除與其他外科醫(yī)生合作以外，內(nèi)分泌科等內(nèi)科醫(yī)生的參與也將進一步改善垂體功能障礙及病人術(shù)后生存質(zhì)量，促進病人術(shù)后快速康復。另外，腫瘤放療科醫(yī)生的參與也有助于提供規(guī)范的后續(xù)治療，尤其是對于治療術(shù)后腫瘤殘留的病人。顱底疾病的診療過程較為復雜、繁瑣，切實需要相關(guān)學科的密切合作[3]。

三、圍繞顱底外科疾病的各學科醫(yī)生合作模式

由于顱底疾病病人起病癥狀不一，首診科室各異，各相關(guān)科室均可能在診療中擔當關(guān)鍵角色。此外，諸多顱內(nèi)外溝通性病變的病人往往需要輾轉(zhuǎn)多個科室分次手術(shù)。隨著醫(yī)患對手術(shù)療效要求日益提高，各科醫(yī)生分期手術(shù)的缺點也逐漸暴露。如術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)的變化及粘連會增加二期手術(shù)的全切難度，二期手術(shù)醫(yī)生不了解首次手術(shù)的具體術(shù)中情況，難以保證完美的治療效果。近年來醫(yī)療模式不斷變化，外科系統(tǒng)從以解剖部位劃分學科界限的傳統(tǒng)模式，過渡到目前以病人和疾病為中心診療模式，許多顱底交界部位的病變迫切需要以團隊合作的形式來進行診治，如此才能充分發(fā)揮不同學科醫(yī)生各自對局部解剖、疾病認識、手術(shù)操作、并發(fā)癥管理等的信息優(yōu)勢，使病人在診療過程每一環(huán)節(jié)中都能得到最佳的治療，同時有利于病人遠期療效的提高。

團隊合作的形式主要有三種模式，即多學科團隊合作、學科間團隊合作以及跨學科團隊合作[4]。多學科模式即在臨床診療過程中，各相關(guān)學科的不同專家以聯(lián)合討論、資源共享并在診療過程中實現(xiàn)本學科各自的治療目標，該模式在復雜疾病病人和存在合并癥/并發(fā)癥的病人診療過程中較為常用；學科間團隊合作即不同學科的團隊共同制定診療目標及方案，在診療過程中共同遵守并實現(xiàn)診療目標，該模式已普遍應用于多種神經(jīng)外科疾病的診療，例如國內(nèi)諸多大型醫(yī)院的垂體瘤中心；跨學科團隊合作跨越了學科的界限，即在診療和手術(shù)過程中，全程共同參與，例如美國諸多顱底外科中心模式，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)病人可能由神經(jīng)外科首診并收治，而由神經(jīng)外科醫(yī)生和耳鼻喉科鼻內(nèi)鏡醫(yī)生嫻熟且默契地共同完成手術(shù)，兩者在手術(shù)過程中分工明確，相輔相成，作為團隊共同研究、改良手術(shù)入路，就像同一個醫(yī)療組。就國內(nèi)的實際診療運行而言，三種模式通常并存，尤以前兩種最為多見。

在顱底外科臨床實踐中，最常涉及的科室包括神經(jīng)外科、耳鼻咽喉科、口腔頜面外科、整形外科、放射影像科、神經(jīng)電生理科、內(nèi)分泌科、病理科等。典型的疾病包括垂體腺瘤、脊索瘤、顱咽管瘤、顱底腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤、鼻咽癌等。最常合作的術(shù)式為神經(jīng)內(nèi)鏡顱底手術(shù)。因卓越的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)聞名于世的美國匹茲堡顱底外科中心，有著相對固定的神經(jīng)外科-鼻內(nèi)鏡外科醫(yī)生團隊。耳鼻喉科鼻內(nèi)鏡醫(yī)生負責建立經(jīng)鼻腔手術(shù)通道，之后掌控內(nèi)鏡提供視野和輔助；神經(jīng)外科醫(yī)生負責磨除顱底骨質(zhì)及切除腫瘤，病變切除后兩者共同完成顱底重建，鼻腔修復則繼續(xù)由耳鼻喉科鼻內(nèi)鏡醫(yī)生完成[3，5-6]。這樣兩位醫(yī)生分別負責最熟悉的手術(shù)部分，將手術(shù)的每一個環(huán)節(jié)都能做到最好。經(jīng)過長期的磨合，兩人四手操作形成動態(tài)操作視野，手術(shù)范圍更為開闊，對術(shù)中危險情況的處理也更得心應手。在匹茲堡顱底外科中心，這種團隊合作貫穿在解剖實驗室培訓、臨床診療、學術(shù)交流以及新手術(shù)入路的研究與開展之中。由于國內(nèi)歷史原因，多數(shù)單位仍是神經(jīng)外科醫(yī)生/耳鼻咽喉科醫(yī)生以顱面解剖標志為界分別診療的模式，有的單位還存在神經(jīng)外科醫(yī)生和耳鼻咽喉科醫(yī)生各自開展經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤手術(shù)的情況，這種模式不利于學科發(fā)展和診療效果的提高，同時也更容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，由熟練掌握本學科入路且了解相關(guān)學科入路的多學科醫(yī)生組成手術(shù)團隊，能夠從多個角度、多種手術(shù)入路中選擇最適合的入路，有助于提高手術(shù)效果，改善病人預后。

四、放射影像及導航技術(shù)是團隊合作診療中必不可少的重要角色

目前，神經(jīng)影像的價值已不僅局限于為臨床提供客觀診斷依據(jù)，而是貫穿在顱底疾病的整個診療過程之中[7]。建立多學科合作模式的框架后，放射影像科醫(yī)生與外科醫(yī)生之間更容易建立相對固定的聯(lián)系，明確各自工作責任。為了實現(xiàn)更為精準的手術(shù)入路和更好的手術(shù)療效，跨學科手術(shù)團隊需要在手術(shù)前制定詳細的手術(shù)計劃，因此需要精確的術(shù)前影像學資料，有時還需要增加特殊序列掃描及重建(如DSI顱神經(jīng)顯像)以顯示細微結(jié)構(gòu)，結(jié)合病人癥狀，明確病變部位與顱神經(jīng)、血管的關(guān)系[8]。手術(shù)過程中，精確的導航系統(tǒng)可縮短手術(shù)時間，確保手術(shù)過程中位置的準確性，這在解剖標志被病變破壞的情況下尤為重要。因此，術(shù)前放射影像科醫(yī)生所提供影像學資料的精細程度和術(shù)中導航的精確程度在精準神經(jīng)外科手術(shù)中扮演著重要角色[9-10]。

五、神經(jīng)電生理及大動脈監(jiān)測在顱底外科中的價值日益顯現(xiàn)

神經(jīng)電生理監(jiān)測正是在近年來顱底外科手術(shù)療效要求不斷提高的背景下萌芽并迅速發(fā)展的，廣泛應用于聽神經(jīng)瘤等后顱底、腦干手術(shù)。隨著多學科合作及大型醫(yī)院顱底外科手術(shù)的廣泛開展，神經(jīng)電生理監(jiān)測起著越來越重要的作用，能夠極大降低神經(jīng)功能廢損風險。目前，神經(jīng)電生理監(jiān)測已被寫入顱底手術(shù)指南推薦，其重要性可見一斑[11-12]。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測要求電生理監(jiān)測醫(yī)生主動關(guān)注手術(shù)進度，同時需要麻醉醫(yī)生協(xié)作配合。另外，在顱底病變侵入海綿竇、顱內(nèi)外溝通性病變包繞推擠顱內(nèi)大動脈的情況中，術(shù)中血管的多普勒探測對于盡可能安全地全切腫瘤也非常重要[13-14]。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測和動脈多普勒監(jiān)測均需要多學科團隊協(xié)作，共同確保病人術(shù)中安全，降低術(shù)后并發(fā)癥風險。

六、顱底疾病病人的診療過程中需要內(nèi)科醫(yī)生、康復科醫(yī)生的加入

在復雜顱底疾病中，除因病變本身對神經(jīng)功能、內(nèi)分泌功能的影響外，還包括手術(shù)可能帶來的損傷。這需要內(nèi)科醫(yī)生術(shù)前介入診療，并輔助術(shù)后隨訪，及時發(fā)現(xiàn)并處理內(nèi)科問題；而對于部分顱神經(jīng)受損病人，術(shù)后有賴康復科醫(yī)生進行多方面的功能康復訓練，改善生存質(zhì)量；對于需要放化療的腫瘤病人[15]，在術(shù)后重建過程中也需要外科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生、放療科醫(yī)生共同協(xié)作，加強對重要結(jié)構(gòu)周圍的重建和血供支持，以減少放射治療并發(fā)癥。外科醫(yī)生與腫瘤科醫(yī)生應密切溝通，結(jié)合手術(shù)情況共同優(yōu)化銜接過程和放化療計劃，改善療效和病人生活質(zhì)量[15-18]，從而克服傳統(tǒng)會診模式無相對固定人員、效率低下的弊病。

七、顱底外科的發(fā)展面臨更多的挑戰(zhàn)

為了完成高質(zhì)量的顱底外科手術(shù)，必須重視前述內(nèi)容。然而，要實現(xiàn)高效的團隊合作和多學科診治，在我們國情下尚面臨以下問題。

1.國內(nèi)各級醫(yī)院水平及多學科合作能力差別較大。盡管有些醫(yī)院開展了顱底手術(shù)，但以活檢、減瘤等為主，尤其針對良性腫瘤，如因能力所限未能實現(xiàn)首次全切，一旦腫瘤復發(fā)，將對周圍結(jié)構(gòu)形成嚴重的粘連，增加二次手術(shù)風險和失敗率。因此，在分級診療制度日益強化的時代背景下，有必要建立符合國情的顱底手術(shù)準入制度和規(guī)范，對于有意愿開展顱底手術(shù)的基層醫(yī)療機構(gòu)，由高水平醫(yī)療機構(gòu)負責加強理念和技術(shù)方面的培訓并給予資質(zhì)認證，使外科醫(yī)生明確如何在條件允許情況下保護重要神經(jīng)血管，提高遠期療效。

2.重視顯微解剖及內(nèi)鏡解剖培訓。美國等發(fā)達國家非常重視外科醫(yī)生的解剖培訓，經(jīng)過對正常神經(jīng)、血管、顱骨的解剖培訓，能夠增強外科醫(yī)生對重要結(jié)構(gòu)的保護意識和三維立體定位認知，為臨床手術(shù)奠定較為扎實的基礎(chǔ)。

3.醫(yī)院管理模式的支持在促進多學科合作中亦具有非常重要的作用。醫(yī)院的績效管理，在越來越廣泛多學科合作尤其是多科聯(lián)合手術(shù)時的分配制度在一定程度上可促進或者阻礙多學科合作。因此，醫(yī)院管理層應當與時俱進，改革創(chuàng)新配套的分配制度，充分調(diào)動相關(guān)科室的積極性。

4.在技術(shù)方面，盡管血管吻合技術(shù)已比較成熟，但在復雜顱底手術(shù)中的應用，尤其借助大血管吻合技術(shù)提高切除程度尚需探索。復雜顱底病變手術(shù)后骨性重建及頸內(nèi)動脈周圍組織重建亦非常重要，而在骨性重建中對生物醫(yī)學工程研究成果的利用也有待加強，需要進一步的基礎(chǔ)應用研究和轉(zhuǎn)化研究。

5.更多學科的加入。隨著手術(shù)及診療效果要求的提高，未來仍會出現(xiàn)新的手術(shù)入路，尤其是經(jīng)鼻腔、開顱以及頜面部切口的入路將更多地應用于復雜顱底病變和顱內(nèi)外溝通性病變。如何更好地進行頜面部重建，有賴于頜面外科和整形外科醫(yī)生的參與[19]，這方面的合作交流仍有待加強。

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2017-08-10)

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.004

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610041 成都，四川大學華西醫(yī)院神經(jīng)外科