田春雷 王雄偉 鄧遠國 朱岳峰

·論著·

三種入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)腦出血197例臨床分析

田春雷 王雄偉 鄧遠國 朱岳峰

目的探討治療基底節(jié)腦出血三種手術(shù)入路的操作技巧及療效。方法高血壓基底節(jié)腦出血病人197例，根據(jù)臨床表現(xiàn)及CT檢查等，分別采取3種入路手術(shù)。32例側(cè)裂前型血腫經(jīng)額入路手術(shù)清除，76例側(cè)裂中心型血腫經(jīng)側(cè)裂入路手術(shù)清除，89例側(cè)裂后型血腫經(jīng)顳葉入路手術(shù)清除。結(jié)果術(shù)后復(fù)查CT顯示，145例血腫基本清除。術(shù)后再出血7例，死亡18例。139例術(shù)后隨訪，根據(jù)日常生活活動能力(ADL)評價預(yù)后，良好116例(1～3級)，其中1級35例，2級57例，3級24例；23例預(yù)后較差(4～5級)。結(jié)論3種入路各有適應(yīng)證，具體采用哪種入路需要根據(jù)病人的出血位置來決定。

高血壓； 基底節(jié)腦出血； 顯微手術(shù)

基底節(jié)腦出血是神經(jīng)外科常見的疾病，是高血壓的嚴重并發(fā)癥，其發(fā)病急，進展快，病殘率和死亡率高。顯微外科手術(shù)治療基底節(jié)腦出血一般采用經(jīng)顳葉和經(jīng)側(cè)裂入路。采用經(jīng)額葉入路清除血腫，也取得了較好效果[1]。我們對197例基底節(jié)腦出血病人根據(jù)血腫的部位不同分別采用經(jīng)顳、經(jīng)外側(cè)裂和經(jīng)額入路3種手術(shù)方式?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2010年1月～2016年1月我院收治的基底節(jié)腦出血顯微手術(shù)治療病人197例，男性106例，女性91例；年齡42～72歲，平均年齡56歲。其中189例有明確的高血壓病史。臨床表現(xiàn)：病人多是在精神激動后或者如廁時突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙及肢體活動障礙。GCS評分3～7分53例，8～11分132例，12～14分12例。

所有病人均行頭顱CT掃描證實為基底節(jié)腦出血。血腫量均>30 ml，其中24例病人腦出血破入腦室。依據(jù)參考文獻[2]劃分血腫位置：血腫主體靠前位置較高(側(cè)裂前型)32例，血腫主體靠側(cè)裂較近(側(cè)裂中心型)76例，血腫主體相對靠后位置較低(側(cè)裂后型)89例。

二、方法

1.手術(shù)方法：據(jù)血腫位置選擇手術(shù)入路。側(cè)裂前型選擇經(jīng)額中回皮質(zhì)造瘺(避開語言功能區(qū))或額下溝入路進入血腫腔；側(cè)裂中心型通常選擇經(jīng)側(cè)裂-島葉入路；側(cè)裂后型多選擇經(jīng)顳中回入路。對于血腫破入腦室者行對側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室額角穿刺引流術(shù)。

2.療效評定：所有病人術(shù)后24小時內(nèi)復(fù)查頭顱CT，了解血腫清除情況。病人出院后隨訪1～4年，內(nèi)容包括日常生活能力(activities of daily lively，ADL)、視力視野、聽力情況等。

結(jié) 果

術(shù)后第一天常規(guī)復(fù)查頭顱CT，結(jié)果顯示145例血腫基本清除。術(shù)后再出血7例，死亡18例；腦室內(nèi)積血于術(shù)后1周左右經(jīng)引流基本清除。139例術(shù)后隨訪，根據(jù)日常生活活動能力(ADL)評價預(yù)后，良好116(1～3級)，其中1級35例，2級57例，3級24例；23例預(yù)后較差(4～5級)。

討 論

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HICH)是指因長期的高血壓和顱動脈硬化使腦內(nèi)小動脈發(fā)生病理性改變而破裂出血，最好發(fā)的部位在基底節(jié)。隨著微創(chuàng)觀念的深入及顯微鏡的廣泛使用，HICH的手術(shù)治療效果明顯提高[3-4]。開顱手術(shù)治療適用于出血量大合并腦疝病人[5]?；坠?jié)區(qū)及其周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)入路的選擇原則應(yīng)該是在離血腫中心最短且能獲得良好視野。

目前，比較常用的入路主要有經(jīng)外側(cè)裂和經(jīng)顳葉入路。經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路可直接到達血腫腔，在一定程度上降低了手術(shù)難度，但易對病人語言區(qū)造成損傷且不利于在血腫位置高的病人中開展[6]。此入路依次經(jīng)過顳葉皮質(zhì)、白質(zhì)、島葉、屏狀核，深部血腫還可能損傷豆狀核、內(nèi)囊等重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)，一切操作必須在直視下或顯微鏡下進行，吸引器吸力不要過大，血腫腔壁勿因手術(shù)操作增加新的損傷，血腫清除后壁上留的小片血塊不要勉強清除，見到的小血管出血一定用雙極電凝徹底止血。當(dāng)血腫穿破腦室，可用細導(dǎo)尿管沖洗，引流出腦室內(nèi)血塊，勿擴大穿破口探查腦室內(nèi)血腫，以免造成更嚴重的損傷。經(jīng)外側(cè)裂入路被認為是最佳入路[7]，其充分利用了人大腦的自然間隙，切開島葉皮質(zhì)即是血腫區(qū)，而經(jīng)顳葉皮層入路，需要穿過整個顳葉皮層才能到達血腫區(qū)，因此顳葉皮質(zhì)的切口會更大[8]。經(jīng)外側(cè)裂入路比顳葉入路進入血腫腔更容易、血腫殘腔止血更順利、對意外發(fā)現(xiàn)血管病變處理更方便、再出血例數(shù)更少、消化道出血率更低、平均住院時間更短、更有助于促進病人康復(fù)[9-11]。經(jīng)外側(cè)裂入路時要特別注意保護側(cè)裂靜脈，不得有任何損傷。當(dāng)?shù)竭_島葉時，對大腦中動脈各分支要妥加保護；切開島葉進入血腫腔后，清除血塊時要注意保護未出血的豆紋動脈分支，不得將其電凝或者夾閉，以免加重腦功能損害，避免損傷血腫壁周圍組織，發(fā)現(xiàn)活動性出血點要用雙極電凝器止血，盡可能不用海綿壓迫止血。經(jīng)額中回入路到殼核手術(shù)通路經(jīng)過大腦前、中動脈末梢支吻合區(qū)域，灰質(zhì)中無重要神經(jīng)核團，白質(zhì)中沒有重要神經(jīng)纖維，在清除過程中不易損傷殼核、尾狀核、丘腦及丘腦下部，術(shù)后出現(xiàn)視野缺損的機會少[1]。根據(jù)到達血腫腔的最佳角度和最短距離常選擇從額上溝、額中回或額下溝進入血腫腔。此入路距離血腫腔距離短，不僅可以清除腦實質(zhì)內(nèi)血腫，同時也可以處理腦室內(nèi)積血。由于離重要功能區(qū)有一定距離，尤其在優(yōu)勢半球側(cè)，由手術(shù)所帶來的副損害相對較小，預(yù)后相對較好。但在優(yōu)勢半球需對語言中樞予以保護，其缺點是，當(dāng)出血點靠近血腫腔底部及后部時，視野受限、路徑較長，徹底止血難度大[2]。

對基底節(jié)腦出血的手術(shù)不僅要清除血腫、嚴格止血，更重要的是預(yù)防手術(shù)的繼發(fā)性損傷。我們初期治療高血壓基底節(jié)腦出血主要采用經(jīng)側(cè)裂和顳葉入路手術(shù)，并取得了較好的治療效果。但是，對于位置比較高并且比較靠前的基底節(jié)血腫，經(jīng)顳葉入路手術(shù)就不易暴露血腫，經(jīng)外側(cè)裂入路有時視野也有死角。近來，我們對這類病人采用經(jīng)額葉入路，路程短，皮層和白質(zhì)損傷輕，血腫暴露清晰，視野滿意，清除和止血也比較方便，特別是對血腫破入腦室的病人，經(jīng)額葉入路更加適合。張軍臣等[1]認為經(jīng)額葉入路的適應(yīng)證為殼核血腫破入腦室、丘腦出血破入腦室、尾狀核血腫、原發(fā)性腦室內(nèi)血腫等。我們對22例基底節(jié)血腫破入腦室的病人均采用了經(jīng)額葉入路，術(shù)中獲得了較好的顯露，術(shù)后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

HICH發(fā)生突然、進展迅速，若不及時治療，短期內(nèi)會造成偏癱、昏迷、嚴重者甚至死亡。對于基底節(jié)腦出血的手術(shù)治療原則應(yīng)該是盡量清除血腫、嚴格止血和避免繼發(fā)性損傷。具體采用哪種入路需要根據(jù)病人的出血位置來決定，經(jīng)額葉入路特別適合于血腫破入腦室的病人。

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197casesofclinicalresearchofthreemicrosurgicalapproachesintreatinghypertensivebasalgangliahemorrhage

TIANChunlei，WANGXiongwei，DENGYuanguo，etal.

(DepartmentofNeurosurgery，F(xiàn)irstCollegeofClinicalMedicalScience，ChinaThreeGorgesUniversity&YichangCenterPeople'sHospital，Yichang443003，China)

ObjectiveTo explore the microsurgical treatment of the hypertensive basal ganglia hemorrhage through three approaches and curative effect on it.MethodsNeurosurgery through the individualized approach was performed in 197 patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage.The hematomas in the anterior lateral prefissure were evacuated by the neurosurgery through the frontal approach in 32 patients.The hematomas in the lateral fissure centers were evacuated by the neurosurgery through the lateral fissure approach in 76 patients.The hematomas in the posterior lateral fissure were evacuated by the neurosurgery through the temporal approach in 89 patients.ResultsPostoperative CT scanning showed that hematomas were evacuated mainly in 145 patients.The rebleeding occurred in 7 patients and 18 patients died after the operation.The following up 6 months after the operation showed that 116 patients(a total of 139 cases) were recovered well(grade 1 to 3)according the activities of daily life(ADL)，among them，35 cases in grade 1，57 cases in grade 2，24 cases in grade 3.The prognosis of 23 cases was poor(grade 4 to 5).ConclusionThe surgical approaches should be selected according to the hematoma position.It is best to remove hematoma totally，stop the bleeding strictly and avoid secondary lesion.

hypertension; basal ganglia hemorrhage; microsurgery

2016-08-30)

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.008

443003 宜昌，三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院/宜昌市中心人民醫(yī)院神經(jīng)外科