李宏超，顏淑敏，滿斯亮，黃彥弘，宋 慧

·誤診誤治與原因分析·

誤診為脊柱關節(jié)炎的布魯菌病11例臨床分析

李宏超，顏淑敏，滿斯亮，黃彥弘，宋 慧

目的 探討以骨關節(jié)系統(tǒng)損害為主要表現的布魯菌病臨床特點。方法 回顧性分析我科2010—2016年收治的11例誤診為脊柱關節(jié)炎的布魯菌病臨床資料。結果 11例中位年齡41歲，中位病程3個月。11例均存在骨關節(jié)系統(tǒng)受累表現，其中外周關節(jié)痛8例，臀區(qū)痛5例，腰痛3例；10例伴全身非特異性癥狀，6例伴其他系統(tǒng)損害。11例初診均誤診為脊柱關節(jié)炎，給予消炎鎮(zhèn)痛及理療等對癥支持治療，效果不佳。后追問病史得知均有直接或間接牛羊接觸史，行布魯桿菌凝集試驗均陽性，確診布魯菌病，誤診時間0.5～10個月。予聯(lián)合抗感染治療，預后良好。結論 以骨關節(jié)系統(tǒng)受累為突出表現的布魯菌病并不少見，易誤診脊柱關節(jié)炎；加強對此病的認識，詳細詢問病史尤其是流行病學史，重視非特異性癥狀及多系統(tǒng)損害表現，及時行布魯桿菌凝集試驗等特異性檢查，有助于確診。

布魯桿菌?。徽`診；脊柱關節(jié)炎

布魯菌病臨床表現復雜多樣，缺乏特異性，臨床上極易誤診或漏診。骨關節(jié)系統(tǒng)受累是布魯菌病常見的表現之一，以脊柱炎、外周關節(jié)炎和骶髂關節(jié)炎多見[1]。部分以骨關節(jié)癥狀為首發(fā)表現的患者常首診于風濕免疫科，極易誤診為脊柱關節(jié)炎(spondyloarthropathy， SPA)。我科2010—2016年診治的11例以骨關節(jié)癥狀為首發(fā)表現、初診考慮SPA的布魯菌病患者，分析誤診原因以避免誤診的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1 一般資料 11例中男9例，女2例；年齡20～64歲，中位年齡41歲；病程0.5～10個月，中位病程3個月。

1.2 臨床癥狀 骨關節(jié)癥狀：11例均以骨關節(jié)癥狀為首發(fā)表現，包括外周關節(jié)痛8例(膝關節(jié)6例、髖關節(jié)5例、肩關節(jié)3例、踝關節(jié)及掌指關節(jié)各1例)，臀區(qū)痛5例，腰痛3例，足跟痛1例，疼痛特點均為活動后加重、休息后緩解，伴活動受限。全身癥狀：10例伴非特異性癥狀，其中發(fā)熱8例，熱退后大汗及體重下降各6例，乏力5例；6例伴其他系統(tǒng)表現，包括脾大、肌痛、皮疹、睪丸痛。

1.3 實驗室檢查 血白細胞升高2例，減少1例。丙氨酸轉氨酶(ALT)或天冬氨酸轉氨酶(AST)升高4例。紅細胞沉降率(ESR)或C-反應蛋白(CRP)均升高。組織相容性抗原B27(HLA-B27)陰性9例，陽性1例，1例未行此檢查。

1.4 影像學檢查 5例存在急性骶髂關節(jié)炎性改變，表現為骨髓水腫，4例為單側累及，1例為雙側累及，其中1例存在骨質破壞。3例存在髖關節(jié)積液，1例出現骨質破壞。1例膝關節(jié)積液，滑膜增生。3例脊柱受累，表現為骨髓水腫、骨質破壞、低密度灶各1例。

2 結果

2.1 誤診及確診情況 11例均首診我院風濕免疫科，診斷為SPA，給予非甾體類藥物及理療等對癥支持治療，效果不佳，誤診時間0.5～10個月。后經詳細追問病史，追溯到11例均有流行病學史，其中7例有羊或牛直接接觸史，4例有食用被污染羊肉的間接接觸史，全面分析病情，考慮布魯菌病，采集血標本行布魯桿菌凝集試驗均陽性，4例血培養(yǎng)見布魯桿菌生長，確診為布魯菌病。

2.2 治療及預后 11例確診后均應用米諾環(huán)素、利福平或喹諾酮類藥物聯(lián)合抗感染治療，治療約3 d患者發(fā)熱、關節(jié)痛癥狀緩解，轉當地醫(yī)院感染科進一步隨診復查，電話隨訪患者發(fā)熱及骨關節(jié)癥狀明顯改善，預后良好。

3 討論

3.1 臨床特點 患病的羊、牛等家畜及野生動物是布魯菌病主要的傳染源，本病可見于任何年齡段人群，以中青年高發(fā)[2]，本組11例中位年齡41歲，與文獻報道相符。骨關節(jié)系統(tǒng)是本病常見受累系統(tǒng)之一，文獻報道布魯菌病患者多伴風濕病樣表現，尤以脊柱炎、骶髂關節(jié)炎、外周關節(jié)炎多見[3-5]。

3.2 鑒別要點 對于以骨關節(jié)癥狀為首發(fā)表現的布魯菌病患者臨床上極易誤診[6-9]。該類患者常首診于骨科或風濕免疫科，若臨床醫(yī)師對本病缺乏認識，易造成診斷延誤，本組11例誤診時間最長達10個月。部分患者誤診為SPA后甚至應用腫瘤壞死因子-α拮抗劑等抗風濕藥物治療，不僅加大了診斷及治療難度，而且還可能造成感染擴散，增加患者痛苦及不必要的經濟負擔。故二者的鑒別需引起臨床醫(yī)師的高度重視，筆者總結鑒別診斷要點如下。

3.2.1 病史及多系統(tǒng)損害：布魯菌病為人畜共患傳染病，詢問流行病學史對其診斷非常重要，本組11例均有直接或間接流行病學史，卻在此前診斷中被忽略。布魯菌病為感染性疾病，非特異性癥狀如發(fā)熱、大汗、乏力及體重下降等較SPA常見，本組10例出現不同程度的全身癥狀；且布魯菌病多系統(tǒng)受累常見，本組6例出現脾大、肌痛、皮疹、睪丸痛、白細胞減少及肝功能異常，而SPA更多見的關節(jié)外表現為眼炎、銀屑病、炎性腸病及泌尿生殖道感染等。

3.2.2 臨床表現

3.2.2.1 骶髂關節(jié)炎：骶髂關節(jié)炎在成人布魯菌病骨關節(jié)系統(tǒng)受累中最常見，多位學者報道多數骨關節(jié)系統(tǒng)受累的布魯菌病患者出現骶髂關節(jié)炎，以單側受累為主[1，10-13]。Kursun等[14]報道骶髂關節(jié)炎與患者年齡相關，主要發(fā)生在15～35歲人群。本組5例存在急性骶髂關節(jié)炎性改變，年齡20～46歲，4例為單側累及，1例為雙側累及。以骶髂關節(jié)炎為主要表現的布魯菌病影像學表現較SPA無特異性，主要表現為骨髓水腫、骨質破壞、關節(jié)間隙變窄等，但SPA引起的骶髂關節(jié)炎通常為雙側累及，且HLA-B27多陽性。影像學檢查顯示骶髂關節(jié)炎性改變并不能作為二者鑒別診斷依據，但對于單側受累的骶髂關節(jié)炎需警惕布魯菌病可能。

3.2.2.2 脊柱炎：布魯菌病患者中以脊柱炎為主要表現者占6%～58%[15]，可侵及脊柱各部位，以腰椎最多見[16]，易誤診為脊柱結核、椎間盤突出癥等[17]。SPA也可引起脊柱受累，但不同的是布魯桿菌性脊柱炎以老年人多見，本組3例脊柱受累，2例為老年男性，而SPA以中青年高發(fā)。布魯菌病所致的腰痛通常為機械性疼痛，而非SPA常見的炎性疼痛，本組3例腰痛均為機械性疼痛，CT檢查可見圓形、類圓形或斑片狀低密度灶影，椎體骨質破壞和椎間盤病變，骨質破壞灶邊緣有不同程度硬化，慢性期常伴有棘間韌帶和前縱韌帶鈣化，甚至形成骨橋，這種椎體破壞伴明顯骨質增生為布魯桿菌性脊柱炎的特征表現[18]，但與SPA難以鑒別，需要結合臨床表現和實驗室檢查加以區(qū)分。

3.2.2.3 外周關節(jié)炎：外周關節(jié)炎以大關節(jié)受累為主，髖關節(jié)、膝關節(jié)及踝關節(jié)受累最常見，其他關節(jié)受累相對少見，臨床表現無特異性，影像學表現為關節(jié)腔積液、關節(jié)間隙變窄、關節(jié)骨質破壞、滑膜增生及周圍軟組織腫脹，亦無特異性[11]。故布魯菌病患者以關節(jié)炎尤其是大關節(jié)、少關節(jié)受累為主要臨床表現時，極易誤診滑膜炎、痛風性關節(jié)炎等[19-20]。本組8例存在外周關節(jié)受累，主要累及膝、髖、肩大關節(jié)，影像學提示關節(jié)積液、骨質破壞及滑膜增生。以外周關節(jié)受累為主要表現的布魯菌病與SPA極其類似，需結合臨床及實驗室檢查仔細鑒別。

3.2.3 實驗室檢查：布魯桿菌凝集試驗是布魯菌病的確診試驗，血培養(yǎng)發(fā)現布魯桿菌生長也可確診該病，本組11例布魯桿菌凝集試驗均陽性，4例血培養(yǎng)見布魯桿菌生長。本病患者血白細胞可升高，也可正?；驕p少，本組血白細胞升高僅2例，減少1例，故在初步判斷病情時不能因白細胞數正常而輕易排除感染性疾病。HLA-B27陽性并非SPA的診斷標準，但仍有一定的提示和鑒別診斷意義，對于HLA-B27陰性者診斷SPA需慎重，而對于HLA-B27陽性患者也不能輕易診斷SPA，需結合臨床及影像學檢查明確診斷。本組1例以下肢關節(jié)炎起病，炎性指標升高，盡管HLA-B27陽性，但骶髂關節(jié)MRI檢查未見異常，且SPA不能解釋發(fā)熱、皮疹及脾大等疾病全貌，SPA診斷證據不足，最終經實驗室檢查確診布魯菌病。

3.3 誤診原因及防范措施 ①骨關節(jié)系統(tǒng)受累表現復雜多樣，脊柱、外周關節(jié)及骶髂關節(jié)等均可受累，且無特異性表現；②臨床醫(yī)師對布魯菌病缺乏認識，加之本病非牧區(qū)發(fā)病率低，導致臨床醫(yī)師警惕性降低，本組11例均為首次行布魯桿菌凝集試驗并最終得以確診；③病史詢問不詳細，忽略流行病學史尤其是病畜間接接觸史的詢問，對存在的發(fā)熱、乏力等系統(tǒng)癥狀重視不足；④忽略多系統(tǒng)損害，尤其是對于以骨關節(jié)癥狀為主要臨床表現者，注意力僅集中在局部病變的鑒別診斷范疇，診斷思維局限，對全身疾病所致的骨關節(jié)表現認識不充分。故臨床醫(yī)師需加強對布魯菌病的認識，詳細詢問病史尤其是流行病學史，重視非特異性癥狀及多系統(tǒng)損害表現，拓寬診斷思維，避免誤診誤治。對于抗風濕治療效果不佳的SPA患者，應重新審視診斷正確與否。

3.4 治療及預后 早期診斷、早期抗菌治療對防治布魯菌病至關重要，藥物治療原則為早期、聯(lián)合、足量、足療程用藥，必要時延長療程，以防止復發(fā)及慢性化。本組11例明確診斷后均應用聯(lián)合抗生素治療，發(fā)熱及骨關節(jié)癥狀明顯改善，預后良好，無復發(fā)。

總之，以骨關節(jié)系統(tǒng)受累為突出表現的布魯菌病并不少見，易誤診SPA；臨床醫(yī)師需加強對布魯菌病的認識，對于腰背痛、關節(jié)痛患者，應把本病列入常規(guī)鑒別診斷范疇，詳細詢問病史尤其是流行病學史，重視非特異性癥狀及多系統(tǒng)損害表現，及時行布魯桿菌凝集試驗等特異性檢查，減少誤診誤治。

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Clinical Analysis of Brucellosis Misdiagnosed as Spondyloarthropathy in 11 Patients

LI Hong-chao, YAN Shu-min, MAN Si-liang, HUANG Yan-hong, SONG Hui

(Department of Rheumatology and Immunology, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing 100035, China)

Objective To investigate clinical characteristics of brucellosis with osteoarticular system lesions as main manifestation. Methods Clinical data of 11 patients with brucellosis, whose primary diagnosis was spinal arthritis from 2010 to 2016, was retrospectively analyzed. Results Among the 11 patients, the median age was 41 years old, and the median course of disease was 3 months. Among the 11 patients with osteoarticular system lesions, there were 8 patients with peripheral arthralgia, 5 patients with pain in gluteal region and 3 patients with lumbar pain. Nonspecific symptoms were found in 10 patients, and other systems lesions were found in 6 patients. The 11 patients were misdiagnosed as having spondyloarthropathy in primary diagnosis, and corresponding treatments such as dephlogisticate, analgesia and physiotherapeutics were given, but the effect was poor. History of direct or indirect contact with cattle and sheep was gotten after questioning insistently, and results of brucella agglutination test were positive in 11 patients, and then brucellosis was confirmed. Misdiagnosed time was 0.5-10 months. Combined anti-infective therapy was given after confirming the diagnosis with good prognosis. Conclusion Brucellosis with osteoarticular lesions as main symptom is common, and it is easily misdiagnosed as spondyloarthropathy, and therefore improving understanding of brucellosis, asking detailedly history especially the epidemiological history, paying attention to nonspecific symptoms and other systemic damages and performing special examinations early such as brucella agglutination test are helpful to confirm the diagnosis.

Brucellosis； Misdiagnosis; Spondyloarthropathy

100035 北京，北京積水潭醫(yī)院風濕免疫科

宋慧，E-mail：jst_fsmy@163.com

R516.7

A

1002-3429(2017)07-0018-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.006

2016-12-21 修回時間：2017-05-11)