姚星辰

（鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450001）

伴隨快速推進(jìn)的城鎮(zhèn)化，在人口聚集的城鎮(zhèn)近些年來涌現(xiàn)出了越來越多的個(gè)體診所。在國家財(cái)力和醫(yī)療資源尚不十分充裕的當(dāng)下，個(gè)體診所仍不失為底層群眾就醫(yī)的一種補(bǔ)充，也極大地方便了人民群眾，客觀上緩解了就醫(yī)難就醫(yī)貴的供需矛盾，延緩了病人與大型醫(yī)院之間的中轉(zhuǎn)周期。但個(gè)體診所生存狀況艱難、管理混亂、發(fā)展前景渺茫。個(gè)體診所運(yùn)營狀態(tài)令人思之憂之。

1 診所分布不均、生存堪憂

見習(xí)的診所位于中等規(guī)模縣城的社區(qū)，較繁華，方圓不過三平方千米。周邊診所隨處可見，中醫(yī)西醫(yī)、口腔牙醫(yī)、推拿按摩、針灸拔罐、醫(yī)學(xué)美容、保健養(yǎng)生三十余家，行業(yè)競爭壓力很大。前來診所看病的人，大多是附近的居民，也有一些鄉(xiāng)下人。他們清早趕來，還有半夜敲門打電話求診的。時(shí)值寒冬臘月，患者多由家屬騎自行車、摩托車、電動(dòng)車或汽車、人力車送來，包裹嚴(yán)實(shí)，極不方便，一些被抱在懷中的嬰幼兒凍得直哭，診所設(shè)施簡陋，取暖條件無從談起。據(jù)悉，縣城中大大小小診所九十余家，而位于郊區(qū)和遠(yuǎn)處農(nóng)村的診所少之又少。

個(gè)體診所生存著實(shí)不易。我所實(shí)習(xí)的診所是一對夫妻開的，營運(yùn)已經(jīng)十多年。丈夫從中醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，有大專學(xué)歷和醫(yī)師資質(zhì)，中西醫(yī)兼通，擅長中醫(yī)，兒婦老內(nèi)外兼治，負(fù)責(zé)給病人診斷、治療、劃價(jià)、收費(fèi)等，妻子則負(fù)責(zé)撿藥、購藥、藥材加工及打針、換藥膏等藥劑和護(hù)理及后勤工作。診所正常情況每天接待七、八十個(gè)患者，忙季（學(xué)生開學(xué)、感冒多發(fā)季節(jié)）每天接待患者一百多人。他們每天從早忙到夜晚，做飯吃飯都顧不上，而且沒有節(jié)假日和休息的時(shí)間。長此以往超負(fù)荷勞動(dòng)，夫婦二人疲乏困倦，身體堪憂，孩子的學(xué)習(xí)輔導(dǎo)根本顧及不到。他們靠診所謀生，保障每月房租水電費(fèi)，營業(yè)管理費(fèi)，藥品及輔料購置費(fèi)，房租兩萬多元，水電及其他費(fèi)用一萬多元?？h城中心個(gè)體診所越來越多，行業(yè)競爭日趨激烈。

2 內(nèi)外環(huán)境反差大、診治條件亟待提高

個(gè)體診所大多設(shè)施簡陋，硬件匱乏，設(shè)備陳舊，周邊環(huán)境嘈雜混亂。我所在的診所旁邊就有一家算命運(yùn)，測風(fēng)水的門店，與行醫(yī)宗旨形成巨大反差。診所沒有洗手間。診所對面是廢棄的房屋，私家汽車電動(dòng)車自行車，隨便停放，診所旁的窄巷中房屋凌亂，塵土飛揚(yáng)。診所內(nèi)面積狹小布局凌亂，大夫的問診，藥劑師的抓藥擠在一起，擺放中藥西藥的柜臺(tái)混在一起。給患者及家屬只提供了兩張木靠椅，里間有兩張病床，但光線昏暗，被褥不潔。寒冷的冬天，取暖只憑一個(gè)簡易的煤爐，門窗開著，室內(nèi)室外溫度相差不大。平日里，一家三口的做飯、吃飯、洗衣、學(xué)習(xí)都在診所里，到了夏天室內(nèi)異味很重，蚊蟲亂飛。由于缺乏資金投入，醫(yī)生診斷僅憑聽診器、血壓計(jì)和體溫表，聽診器上銹跡斑斑，血壓計(jì)上的讀數(shù)字跡已經(jīng)模糊。加上診所面積狹小，功能區(qū)劃分不明確，設(shè)備簡陋陳舊，診所的外觀和基本條件亟待改善，與快速發(fā)展的經(jīng)濟(jì)社會(huì)極不適應(yīng)。

前來就醫(yī)的患者大多屬于普通感冒，頭痛腦熱、拉肚子或口腔上火等輕微病癥。稍微大點(diǎn)的事故搶救、緊急救護(hù)、生產(chǎn)接生、老年人臨終關(guān)懷等普通救治救護(hù)無條件接收只能推薦到大醫(yī)院救治。個(gè)體診所由于投入資金有限，又缺乏政府和社會(huì)力量的有力支持，單靠自身力量要改善設(shè)施和條件很困難。

3 人員配備不嚴(yán)格、資質(zhì)審查不嚴(yán)格

開辦診所實(shí)屬不易，大夫要有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證，藥劑師要有藥劑師執(zhí)業(yè)資格證，護(hù)士要有護(hù)士資格證。自醫(yī)改之后，國家的審批較以往嚴(yán)格了許多，然而在縣城中醫(yī)政管理時(shí)松時(shí)緊漏網(wǎng)之魚大有人在，無證上崗或過期上崗的情況不在少數(shù)，個(gè)別有病源的土大夫照樣無牌看病。而且，有許許多多的診所的藥房里面什么人都能撿藥。我所實(shí)習(xí)的診所也不例外，有時(shí)候來看病的人太多，妻子一個(gè)人撿藥忙不過來，丈夫就來幫忙?？此拼蠓驌焖師o可厚非。然而，他并沒有藥劑師資格證，無權(quán)撿藥。藥房本來是人命關(guān)天的地方，如今卻被診所醫(yī)生們?nèi)绱溯p視，令人擔(dān)憂。由于對個(gè)體診所管理的粗放，老百姓對診所的信任度普遍不高，如果不是救急、他人介紹或者考慮價(jià)格因素，病人一般是不會(huì)到診所看病的。相比公立醫(yī)院，個(gè)體診所更容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。假定危重病人，在醫(yī)院死了很正常，在診所救不活那一定被認(rèn)為是醫(yī)生醫(yī)術(shù)不行，對個(gè)體診所來說，假若不慎發(fā)生一起醫(yī)療事故，將導(dǎo)致關(guān)門停業(yè)甚至傾家蕩產(chǎn)。附近有一家診所就因?yàn)樾嗅t(yī)者臨床經(jīng)驗(yàn)不足，病人青霉素輸液發(fā)生過敏導(dǎo)致死亡，醫(yī)者不僅給予巨額賠付還被判刑。診所就是這樣在夾縫中存活。此外，許多個(gè)體診所的大夫雖然有行醫(yī)資格證書，但診治水平普遍不高，知識(shí)老化，自覺學(xué)習(xí)新知意愿不強(qiáng)，臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，把給患者看病的經(jīng)濟(jì)利益看得很重，不顧及患者經(jīng)濟(jì)承受能力。我實(shí)習(xí)診所的旁邊就有一家這樣的診所，醫(yī)生亂開藥，開錯(cuò)藥，一點(diǎn)小病就讓病人打吊針，抗生素濫用的現(xiàn)象屢見不鮮①。輸液盡管利潤可觀但風(fēng)險(xiǎn)高，自周邊發(fā)生事故之后，我見習(xí)的診所不得不取消了輸液業(yè)務(wù)。如果個(gè)體診所只圖掙錢，診所醫(yī)生們把經(jīng)濟(jì)效益放在首位的話，后果不堪設(shè)想。如此行事，這樣的診所又能存活多久呢？國家有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)加大對個(gè)體診所的監(jiān)督管理力度，把基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療隱患降低到最低程度。

4 進(jìn)藥渠道混亂、藥品質(zhì)量沒法保障

許多個(gè)體診所為了追求利潤效益最大化，往往不通過正規(guī)渠道購買藥品，而是通過一些個(gè)體商戶批發(fā)藥品，藥品質(zhì)量根本無法得到保障。品牌藥品的價(jià)格高，診所利潤空間就小。質(zhì)次的藥品進(jìn)貨價(jià)格低廉，利潤空間大，但價(jià)格便宜的往往不安全，隱患也大，容易砸飯碗。個(gè)體診所在進(jìn)藥渠道上難以找到既安全又有功效、同時(shí)價(jià)格公道、被老百姓接受的藥品。同樣一種藥品往往有好幾種價(jià)格，最貴的可能十幾元甚至幾十元一盒，便宜點(diǎn)的可能只要幾元錢一盒。整個(gè)藥品批發(fā)市場的管理也很混亂，往往店面柜臺(tái)一個(gè)價(jià)格，地下倉庫里又一個(gè)價(jià)格。甚至還有一些不法商販向個(gè)體診所廉價(jià)兜售一些違禁假冒劣次藥品，如果把關(guān)不嚴(yán)，就極有可能會(huì)購買到假冒偽劣藥品，后果不堪設(shè)想。因而需要國家有關(guān)部門加強(qiáng)藥品批發(fā)市場的監(jiān)管。

5 思考與建議

個(gè)體診所目前仍然是國家醫(yī)療體系的組成部分，是現(xiàn)階段乃至今后很長一個(gè)時(shí)期緩解我國城鄉(xiāng)醫(yī)療資源短缺的有效補(bǔ)充。據(jù)南方醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所公布的數(shù)據(jù)顯示，全國目前正式注冊的城鎮(zhèn)診所共有26萬家，正式注冊的鄉(xiāng)村診所數(shù)量已達(dá)72萬家（全國75萬個(gè)自然村，診所普及率90%，部分村有2個(gè)以上的診所），全國基層醫(yī)療診所數(shù)量在100萬家左右，無證經(jīng)營的診所多到難以統(tǒng)計(jì)。診所用藥市場的規(guī)模在1000億元左右，診所用藥金額年均增長率高達(dá)23%②。這些診所中經(jīng)營良好的只占少數(shù)，大部分尚停留在艱難維持經(jīng)營狀態(tài)。隨著健康中國2030等利好新政的不斷出爐，如何充分發(fā)揮個(gè)體診所在醫(yī)療市場的積極作用，如何讓中國基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蒸蒸日上，是整個(gè)社會(huì)都應(yīng)當(dāng)深入思考的社會(huì)問題。

首先，國家要把個(gè)體診所生存發(fā)展納入國家未來衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，出臺(tái)一些扶持性政策，以有利于個(gè)體診所持續(xù)健康發(fā)展；要不斷出臺(tái)一些新的法律法規(guī)及各項(xiàng)制度措施以保障個(gè)體診逐步走向規(guī)范化、常態(tài)化、制度化；對個(gè)體診所有統(tǒng)一的調(diào)控與管理，合理規(guī)劃審批診所的布局，為偏遠(yuǎn)地區(qū)的百姓提供就醫(yī)便利；給予偏遠(yuǎn)地區(qū)診所適當(dāng)補(bǔ)助，提高醫(yī)生行醫(yī)的積極性；政府對符合要求的診所統(tǒng)一配備基本的醫(yī)療設(shè)備，讓小病，常見病，緊急救護(hù)等可以在診所完成，減輕大醫(yī)院的接待負(fù)擔(dān)，解除大醫(yī)院人滿為患，小診所無人看病之窘局。

其次，醫(yī)療衛(wèi)生管理部門和行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)當(dāng)更進(jìn)一步加強(qiáng)對個(gè)體診所醫(yī)務(wù)人員的管理和培訓(xùn)③；要定期考核從業(yè)醫(yī)生的資格和素質(zhì)，實(shí)行淘汰制，以加強(qiáng)對醫(yī)生職業(yè)道德的教育，增強(qiáng)醫(yī)生的責(zé)任心，促使他們不斷提高業(yè)務(wù)水平；應(yīng)經(jīng)常性在社區(qū)診所中組織開展一些學(xué)術(shù)交流和新技術(shù)新成果推廣活動(dòng)，及時(shí)傳遞最新醫(yī)療資訊，讓以社區(qū)人群為主體的個(gè)體診所做好應(yīng)對各種流行性疾病的準(zhǔn)備；縣級(jí)政府相關(guān)部門也要加大對城鎮(zhèn)個(gè)體門診的監(jiān)督執(zhí)法力度，建立部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制④。

在中國，城鎮(zhèn)化建設(shè)日新月異，一個(gè)與之相匹配的合理布局的城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)必將盡快形成，個(gè)體診所應(yīng)當(dāng)在城鄉(xiāng)醫(yī)療事業(yè)中發(fā)揮更大更好的作用。

個(gè)體診所的生存和發(fā)展，需要全社會(huì)的關(guān)注與支持。

[1] 英 姿.衡陽市城區(qū)個(gè)體診所輸液安全隱患現(xiàn)狀調(diào)查[J].《齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》,2011(23):3843-3844.

[2] 馬建忠.7天連鎖店”呼之欲出[N].南方都市報(bào)(深圳,醫(yī)療版).2016-11-1706.

[3] 張翠云,何 婧,鄭以娟.278家診所含氯消毒劑使用情況調(diào)查[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2014,37(4):9-10.

[4] 李建玲.朱志勇.個(gè)體診所實(shí)施“標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)”監(jiān)管模式工作實(shí)踐探討[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2014,25(3):139-141.