陳秀文，盧詠梅，周文姬

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510006；2.廣東省婦幼保健院，廣東 廣州 511400）

?臨床護(hù)理?

先天性雙側(cè)后鼻孔閉鎖新生兒的圍手術(shù)期護(hù)理

陳秀文1，盧詠梅1，周文姬2

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510006；2.廣東省婦幼保健院，廣東 廣州 511400）

目的探討先天性后鼻孔閉鎖新生兒的圍手術(shù)期護(hù)理并總結(jié)積累經(jīng)驗。方法通過回顧2015年5月～2017年2月本科收治的4例先天性雙側(cè)后鼻孔閉鎖患兒的臨床資料，分析圍手術(shù)期臨床上的護(hù)理重點難點。結(jié)果4例患兒均順利進(jìn)行手術(shù)治療，且術(shù)后恢復(fù)情況良好，未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，均帶擴張管順利出院。結(jié)論外科手術(shù)是治療先天性后鼻孔閉鎖新生兒的有效途徑，術(shù)前應(yīng)加強呼吸道管理及營養(yǎng)支持，術(shù)后護(hù)理重點及難點為病情觀察、擴張管的護(hù)理以及喂養(yǎng)；出院后的隨訪護(hù)理對患兒的術(shù)后康復(fù)具有重要意義。

后鼻孔閉鎖；新生兒；圍手術(shù)期；護(hù)理

先天性后鼻孔閉鎖（Congential Choanal Atresia CCA）是新生兒罕見的先天性疾病，是嚴(yán)重的鼻部畸形。本病的病因多認(rèn)為與胚胎發(fā)育異常有關(guān)，主要為頰鼻膜殘留、咽膜上部未吸收、上皮栓塊堵塞后鼻孔及后鼻孔周圍組織增生[1]。其發(fā)病率約為1:（7000～8000），女性多于男性，分為單側(cè)性及雙側(cè)性，依據(jù)閉鎖部分性質(zhì)可分為膜性、骨性或混合性閉鎖。其中單側(cè)較為常見，且單側(cè)病變患兒缺氧癥狀不明顯，但雙側(cè)病變患兒在出生后由于呼吸道梗阻即表現(xiàn)出嚴(yán)重的缺氧癥狀，并危及患兒生命[2]。確診后盡早手術(shù)，可減少窒息風(fēng)險，提高生活質(zhì)量。目前唯一的治療方法是在閉鎖的后鼻孔造口。2015年5月～2017年2月我院新生兒科共收治先天性雙側(cè)后鼻孔閉鎖新生兒4例，均經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)，并在圍手術(shù)期實施精心的護(hù)理工作，取得良好的治療效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患兒中，男性1例，女性3例；早產(chǎn)兒3例，足月兒1例，平均胎齡36+3周；年齡4天～1個月，平均年齡14.5天；均為雙側(cè)后鼻孔骨性閉鎖。均以呼吸困難為首發(fā)癥狀，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)后鼻孔骨性閉鎖，由外院轉(zhuǎn)入我科手術(shù)治療。本組患者均在全麻鼻內(nèi)窺鏡下行雙側(cè)后鼻孔成形術(shù)，術(shù)畢植入硅膠擴張管行鼻腔擴張。經(jīng)過治療護(hù)理，本組患兒4例均手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，均帶擴張管順利出院。

1.2 護(hù)理

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1呼吸道管理

患兒入院后立即建立用口呼吸，可將橡皮奶嘴頂端剪成孔狀，放入患兒口中，橡皮奶嘴底端兩側(cè)用帶固定在耳廓。由于患兒上呼吸道哽住，長時間保持張口呼吸可導(dǎo)致患兒口腔分泌物增加及口腔干燥的癥狀，需做好口腔護(hù)理，臨床每4小時使用生理鹽水清潔口腔；每天檢查口咽部情況，同時觀察患兒呼吸困難癥狀有無改善[3]。2例患兒入院時由于早產(chǎn)并發(fā)其他疾病需經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，輔助通氣期間應(yīng)做好氣道管理，常規(guī)抬高床頭30°、及時清除呼吸道分泌物、每日Q4h生理鹽水口腔護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員做好手衛(wèi)生，預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎，以免發(fā)生感染而影響手術(shù)進(jìn)行。經(jīng)過護(hù)理，4例患兒血氧飽和度（SpO2）均可維持在90%以上。

1.2.1.2營養(yǎng)支持

患兒吮奶時需要呼吸的配合，因后鼻孔閉鎖致張口呼吸，患兒自行吮奶時存在窒息的風(fēng)險，因此無論是否需要呼吸支持均應(yīng)采用經(jīng)口插胃管進(jìn)行鼻飼喂養(yǎng)。鼻飼喂養(yǎng)前應(yīng)嚴(yán)格檢查胃管是否在胃內(nèi)，喂養(yǎng)時注意患兒有無嗆咳、氣促、紫紺等癥狀，當(dāng)患兒有嗆奶、口腔分泌物外流時予以吸痰，以防誤吸及窒息。氣管插管輔助通氣的患兒喂奶后30分鐘內(nèi)不能進(jìn)行吸痰操作，以防止反流發(fā)生。并根據(jù)患兒耐受情況逐漸增加奶量。

1.2.1.3其他

注意觀察患兒的臨床生命體征的變化情況，若發(fā)現(xiàn)異常情況通知醫(yī)生進(jìn)行早期處理，遵醫(yī)囑執(zhí)行術(shù)前護(hù)理操作，并完善相關(guān)臨床檢查，為患兒能夠盡早接受手術(shù)治療提供便利。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1一般護(hù)理

在術(shù)后常規(guī)將患兒進(jìn)行保暖并接心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征，保留人工氣道接呼吸機通氣治療，術(shù)后常規(guī)給予去枕平臥6小時，之后改30°頭高腳低位，以減輕頭部充血癥狀，降低局部傷口水腫癥狀，能夠保證引流他通常并減輕疼痛。拔除氣管插管后置患兒于側(cè)臥位，或頭偏向一側(cè)，預(yù)防窒息。

1.2.2.2病情觀察

研究表明，患兒術(shù)后早期有可能發(fā)生出血、腦脊液鼻漏、局部感染甚至是腦膜炎等并發(fā)癥，臨床護(hù)士需加強對患兒生命體征的觀察，并做好記錄[4]。觀察患兒鼻腔出血滲血情況，若大量出血需及時協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理。密切觀察鼻腔分泌物性狀，切不可堵塞鼻孔，若發(fā)現(xiàn)有分泌物，應(yīng)充分使其流出，或用無菌棉簽擦拭，防止逆行引起顱內(nèi)感染，如鼻腔出現(xiàn)無色透明滲液，考慮腦脊液鼻漏的可能，必要時協(xié)助醫(yī)生做腦脊液常規(guī)檢查定性。術(shù)后是感染的高發(fā)階段，應(yīng)做好消毒隔離措施，避免各類感染的發(fā)生。

1.2.2.3擴張管的護(hù)理

術(shù)后保持?jǐn)U張管的通暢及防止擴張管移位和脫出是護(hù)理的重點，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。因此，因做好以下工作：①保持?jǐn)U張管的通暢：每日及時吸出鼻腔及擴張管內(nèi)的分泌物，防止分泌物堵塞鼻腔。具體做法為用生理鹽水將吸痰管的前端濕潤后緩緩插入擴張管內(nèi)，邊吸引邊提拉邊旋轉(zhuǎn)，時間不超過15秒，如分泌物過多可多吸引幾次，接著換新的吸痰管將鼻孔內(nèi)擴張管周圍的分泌物吸出；注意吸引時正確調(diào)節(jié)負(fù)壓，避免引起鼻黏膜的損傷或腫脹，如發(fā)現(xiàn)患兒張口呼吸則提示擴張管不通暢，護(hù)士應(yīng)及時給予負(fù)壓吸引，保持?jǐn)U張管通暢。每日使用棉絮試驗鑒別患兒是否出現(xiàn)擴張管堵塞，并將棉絮放置于擴張管口位置，觀察患兒棉絮隨患兒呼氣的波動情況[5]。②防止擴張管移位和脫出：術(shù)后需密切觀察擴張管固定情況，檢查固定于前鼻孔處的絲線線頭有無松動斷裂，以防管脫落，對于較煩躁的患兒必要時采取約束措施。同時，患兒床前應(yīng)備有一套同樣擴張管或氣管插管用物，以便擴張管脫落時可立即使用保證呼吸道通暢，避免窒息發(fā)生。③擴張管周圍皮膚的護(hù)理：保證擴張管及周圍的皮膚清潔干燥，可使用抗炎藥膏或潤膚露保護(hù)局部皮膚，降低局部皮膚感染的風(fēng)險。臨床在清潔擴張管后，使用小號的吸痰管將局部的分泌物吸出，并將棉簽浸潤生理鹽水擦拭鼻孔周圍皮膚，再用干棉簽吸干殘余在局部的生理鹽水以保持皮膚干燥。若擴張管周圍皮膚皴裂脫皮可涂抹一層維生素E軟膏保護(hù)皮膚，術(shù)后用金霉素眼膏、新霉素滴眼液滴鼻腔及擴張管，防止縫線摩擦損傷鼻小柱，消除炎癥預(yù)防感染；每天活動擴張管2～3次防止發(fā)生粘連[6-7]。

1.2.2.4喂養(yǎng)的護(hù)理

術(shù)后開奶應(yīng)注意奶量增添不宜過快過量，必要時減量增餐；鼻飼時速度不宜過快，采用重力喂養(yǎng)；喂養(yǎng)不耐受者可采用持續(xù)微量喂養(yǎng)；同時注意患兒消化情況。經(jīng)口喂養(yǎng)時需密切觀察患兒呼吸是否正常，避免發(fā)生嗆咳、嘔吐等情況，造成窒息、擴張管堵塞或污染手術(shù)傷口。

1.2.3 出院指導(dǎo)

術(shù)后通常需要放置擴張管3～6個月，以防再發(fā)鼻腔狹窄或閉鎖，因此在患兒回歸家庭后需保證引流管固定穩(wěn)妥且引流通常。①新生兒無法與操作者配合，且鼻腔組織嬌嫩，護(hù)理難度較大，因此應(yīng)做好家屬的心理指導(dǎo)，給予家屬鼓勵支持，詳細(xì)講解疾病的相關(guān)知識，說明保持?jǐn)U張管通暢、不脫管的重要性，正確評估家屬的操作能力，教育患兒照顧著正確使用滴入藥物，使用吸管吸出鼻腔分泌物的方法和鼻腔正確沖洗的方式等。要求照顧著每日使用生理鹽水沖洗鼻腔2～3次，遵照醫(yī)囑每日定時鼻腔，觀察患兒擴張管周圍皮膚有無破順潰爛。每日取1小縷棉花放在擴張管口，觀察棉花絲有無被吹動，如被吹動，說明擴張管通暢，沒有脫落。必要時對患兒進(jìn)行約束，防止患兒自行拔管。②告知家屬預(yù)防感染對于術(shù)后患兒恢復(fù)的重要性，每次操作前均要認(rèn)真洗手，消毒所用器具，吸痰管一用一換，避免再次使用；室內(nèi)溫度保持于24℃～26℃，保持通風(fēng)，盡量避免去公共場合等人多的地方，注意保暖，預(yù)防感冒，防止發(fā)生鼻腔、口咽部及呼吸道感染，避免患兒咳嗽的發(fā)生，鼻腔有分泌物時輕輕擦拭，以免引起顱內(nèi)壓升高。③指導(dǎo)家屬正確的喂養(yǎng)姿勢、隨時觀察擴張管外露的長度（尤其是在打噴嚏后），防止脫管。喂奶速度及量不宜過快過多，以免發(fā)生嗆咳而導(dǎo)致肺炎。④術(shù)后隨訪時間不能少于1年，需定期行鼻內(nèi)鏡檢查，以便及時清除和松解可能的肉芽及粘連的組織。第一次復(fù)診時間為出院后3天，之后根據(jù)患兒具體情況遵照醫(yī)囑到醫(yī)院復(fù)診，如有下列情況須立即來院復(fù)診：鼻腔有不良?xì)馕痘虺鲅?，擴張管脫出鼻腔外2.5cm以上，不能被送回，同時伴有擴張管不通暢[8]。

2 小 結(jié)

先天性后鼻孔閉鎖（CCA）發(fā)病罕見，是嚴(yán)重的鼻部畸形，多認(rèn)為與胚胎發(fā)育異常有關(guān)，分為單側(cè)性及雙側(cè)性，有膜性、骨性或混合性閉鎖三種類型。雙側(cè)病變的患兒在術(shù)后可發(fā)生嚴(yán)重上呼吸道梗阻，甚至窒息，必須及時采取手術(shù)措施。目前常最有效的手術(shù)方式為全身麻醉下鼻內(nèi)窺鏡下行后鼻孔成形術(shù)在閉鎖的后鼻孔造口，并在造口中合理放置擴張管，達(dá)到支撐及防止鼻腔再次閉鎖的作用，且需常規(guī)放置3～6個月。新生兒尤其是早產(chǎn)兒相對于較大齡兒童及成人來說，手術(shù)難度大，術(shù)前術(shù)后對護(hù)理的要求極高。術(shù)前應(yīng)加強呼吸道管理及營養(yǎng)支持，保證為手術(shù)做好充足的準(zhǔn)備；術(shù)后護(hù)理重點及難點為病情觀察、擴張管的護(hù)理以及喂養(yǎng)。有效防止擴張管脫管或堵塞及避免周圍皮膚破損感染是保證患兒獲得手術(shù)成功的關(guān)鍵，因此出院后的家庭護(hù)理對于家長來說也是極大的挑戰(zhàn)，應(yīng)根據(jù)家屬對疾病的認(rèn)知水平及操作能力進(jìn)行有針對性的出院前指導(dǎo)，使患兒安全度過康復(fù)期。經(jīng)過隨訪發(fā)現(xiàn)，4例患兒均恢復(fù)良好，擴張管置管期間均無脫管、堵管及感染發(fā)生。

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ISSN.2095-8242.2017.050.9773.02

本文編輯：吳 衛(wèi)