苑 藝，胡全忠*

（1.青海大學(xué)研究生院，青海 西寧 810001；2.青海省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，青海 西寧 810007）

卒中相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展

苑 藝1，胡全忠2*

（1.青海大學(xué)研究生院，青海 西寧 810001；2.青海省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，青海 西寧 810007）

為了更好的預(yù)防SAP的發(fā)生，有諸多預(yù)測(cè)SAP發(fā)生的評(píng)分系統(tǒng)出現(xiàn)，然而并未有統(tǒng)一定論。A2DS2評(píng)分被諸多國(guó)家證實(shí)其靈敏性及特異度，對(duì)于有效預(yù)測(cè)SAP的發(fā)生有重要意義。

卒中；肺炎；卒中相關(guān)性肺炎；研究進(jìn)展

卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）是卒中后最常見(jiàn)的感染類型。而SAP又可分為急性、慢性。據(jù)最近研究，卒中患者急性期總感染率為30%，其中肺炎和尿路感染率均為10%，鑒于這種高發(fā)病率，需關(guān)注SAP的發(fā)生機(jī)制、預(yù)防及預(yù)后。

1 卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生機(jī)制

SAP被認(rèn)為是主要由吞咽功能受損引起的，同時(shí)涉及意識(shí)障礙、氣管插管、絕對(duì)臥床等。然而，若與僅有吞咽困難或意識(shí)障礙而無(wú)卒中發(fā)生的患者相比，觀察得到卒中患者肺炎的發(fā)生率明顯高于無(wú)卒中發(fā)生的患者，說(shuō)明SAP的發(fā)病是有多種機(jī)制共同作用[1]。

1.1 全身免疫抑制的細(xì)胞學(xué)機(jī)制

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后可影響機(jī)體的免疫反應(yīng)。發(fā)生卒中后，隨著促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生，機(jī)體內(nèi)主要組織相容性復(fù)合物（MHC）Ⅱ類表達(dá)降低，通過(guò)多種機(jī)制的共同作用，使得免疫系統(tǒng)功能被抑制，從而使患者易患SAP。有研究表示，發(fā)生卒中后，脾細(xì)胞死亡從而使脾臟體積縮小，減少了T細(xì)胞促有絲分裂因子的產(chǎn)生，阻止T細(xì)胞增殖和促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生，均會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)免疫抑制[2]。

1.2 交感神經(jīng)系統(tǒng)

交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）是連接神經(jīng)系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)的中樞橋梁，原發(fā)性和繼發(fā)性淋巴器官由自主神經(jīng)，主要是交感神經(jīng)傳出纖維大量支配。卒中患者的腎上腺素能神經(jīng)末梢會(huì)發(fā)生過(guò)度活化，進(jìn)而激活SNS。SNS激活后會(huì)導(dǎo)致機(jī)體外周器官中腎上腺髓質(zhì)和神經(jīng)末梢的兒茶酚胺分泌增多，兒茶酚胺可通過(guò)免疫細(xì)胞上的β-腎上腺素能受體起作用從而降低TNF-α并增加IL-10。Prass表明可能兒茶酚胺對(duì)卒中后免疫抑制有重要作用。

1.3 其他

吸入性肺炎的患者可以發(fā)現(xiàn)痰液中物質(zhì)P的存在減少，而P物質(zhì)則主要負(fù)責(zé)咳嗽和吞咽反射?；颊甙l(fā)生卒中后，存在吞咽困難的患者其口腔內(nèi)菌群可迅速變化，革蘭氏陰性菌成為優(yōu)勢(shì)菌群[3]，在患者免疫抑制狀態(tài)或發(fā)生誤吸時(shí)，鼻咽部的細(xì)菌達(dá)到一定數(shù)量后便可導(dǎo)致SAP的發(fā)生。重要的是闡明機(jī)制并鑒定SAP的致病因子，以開發(fā)特異性靶向治療以緩解中風(fēng)后細(xì)菌并發(fā)癥。

2 卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防

2.1 抗生素的運(yùn)用

卒中急性期是否預(yù)防性使用抗生素目前尚無(wú)定論。卒中患者使用頭孢曲松預(yù)防性治療，是通過(guò)預(yù)防感染從而改善患者預(yù)后。而最近的研究則得出，卒中患者預(yù)防性使用抗生素雖然可以降低其SAP的感染率，但對(duì)于患者的預(yù)后無(wú)意義。因此，目前仍不能將預(yù)防性使用抗生素作為預(yù)防卒中患者發(fā)生SAP的常規(guī)治療方案。

2.2 其他藥物的運(yùn)用

SAP的主要發(fā)病機(jī)制是由于卒中后機(jī)體產(chǎn)生免疫抑制。β-受體間接地通過(guò)降低交感神經(jīng)緊張或通過(guò)直接拮抗影響外周免疫細(xì)胞的功能，從而影響卒中后免疫調(diào)節(jié)。既往認(rèn)為β-阻滯劑可以降低SAP發(fā)病率。然而在最近的試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)β-受體阻滯劑沒(méi)有降低SAP發(fā)生率，而是降低了尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，并且增加了卒中患者30天后死亡率[4]。總之，需要進(jìn)一步的研究來(lái)闡明β-阻斷劑治療預(yù)防SAP的有效性。

3 卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)測(cè)因子

目前還沒(méi)有可靠的評(píng)分系統(tǒng)可在臨床常規(guī)診療預(yù)測(cè)SAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于已經(jīng)開發(fā)出的幾個(gè)用于評(píng)估SAP的風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分系統(tǒng)，如Chumbler評(píng)分、Kwon的肺炎評(píng)分等均未得到臨床驗(yàn)證。A2DS2評(píng)分是以年齡，心房顫動(dòng)等評(píng)分作為預(yù)測(cè)因子。該評(píng)分最大的優(yōu)點(diǎn)在于其可操作性，為實(shí)際臨床及大型干預(yù)實(shí)驗(yàn)提供了簡(jiǎn)潔方便的評(píng)分。有研究表明[5]，A2DS2評(píng)分≥4，對(duì)于SAP預(yù)測(cè)特異性為57%。因此，A2DS2評(píng)分可較為靈敏且準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)SAP的發(fā)生。

綜上所述，SAP的機(jī)制、預(yù)防、預(yù)后及治療均未達(dá)到統(tǒng)一認(rèn)知，仍需要進(jìn)行臨床研究及長(zhǎng)期隨訪。介于SAP的高發(fā)生率，且是卒中患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)積極有效地預(yù)防和治療SAP。

[1] Urra X,Laredo C,Zhao Y,etal.Neuroanatomical correlates of strokeassociated infection and stroke-induced immunodepression[J].Brain Behavior & Immunity,2017,60:142.

[2] Chamorro á, Meisel A, Planas A M,etal.The immunology of acute stroke.[J]. Nature Reviews Neurology,2012,8(7):401.

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[4] Maier I L,Karch A, Mikolajczyk R, etal. Effect of beta-blocker therapy on the risk of infections and death after acute stroke--a historical cohort study.[J].Plos One,2015,10(2):e0116836.

[5] Development of a Clinical Score (A2DS2) to Predict Pneumonia in Acute Ischemic Storke.Stroke.2012;43:2617-2623.

R563.1

A

ISSN.2095-8242.2017.050.9888.01

本文編輯：李新剛

胡全忠