何 靖

術(shù)中應(yīng)用琥珀酰明膠注射液致過敏性休克一例

何 靖

琥珀酰明膠；過敏反應(yīng)；休克

琥珀酰明膠為麻醉和手術(shù)過程中常用的一種血漿膠體代用品，主要通過增加血容量提高動脈壓和外周灌注壓，用于低血容量休克、手術(shù)創(chuàng)傷及燒傷等患者的血容量補充以及椎管內(nèi)麻醉后患者低血壓的預(yù)防[1]。琥珀酰明膠最常見不良反應(yīng)是過敏反應(yīng)，嚴(yán)重時會引起過敏性休克。本文回顧性分析掌骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中應(yīng)用琥珀酰明膠注射液致過敏性休克1例的臨床資料報告如下。

1 病例資料

男，50歲。因右手外傷伴疼痛不適1周入院。門診X線檢查診斷右手第五掌骨骨折，收入院擇期手術(shù)。體重90 kg，身高175 cm；有高血壓病病史5年和2型糖尿病病史2年，自服尼群地平和二甲雙胍治療，血壓和血糖控制良好；有慢性腎功能不全病史1年；有龍蝦過敏史，否認(rèn)藥物過敏史。術(shù)前血常規(guī)檢查提示輕度貧血(血紅蛋白105 g/L)，肝功能正常，尿素、肌酐和空腹血糖輕度升高(尿素8.5 mmol/L，肌酐165 μmol/L，空腹血糖7.0 mmol/L)，血清電解質(zhì)正常，心電圖及胸部X線檢查未見明顯異常。擬在臂叢神經(jīng)阻滯下行右手第五掌骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前評估美國麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉耐受力(ASA)分級Ⅱ級，麻醉耐受良好?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)行心電監(jiān)測，血壓145/90 mmHg，心率89/min，經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)0.99。靜脈給予咪達唑侖1 mg鎮(zhèn)靜，乳酸鈉林格液每小時10～12 ml/kg預(yù)注。高頻超聲儀引導(dǎo)下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯，超聲探頭置于腋窩掃描腋動脈和腋靜脈,清晰分辨橈、尺、正中神經(jīng)圍繞腋動脈排列，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)直接進針沿腋動脈分別向橈、尺、正中神經(jīng)注入0.5%羅哌卡因和1.5%利多卡因局部麻醉藥混合液共20 ml。操作完成后30 min患者橈、尺、正中神經(jīng)阻滯完善。術(shù)中持續(xù)面罩吸氧2 L/min。術(shù)程40 min時，考慮患者術(shù)前禁食和禁飲時間較長(手術(shù)時間傍晚)，為預(yù)防術(shù)中低血容量致重要器官缺血、缺氧，予琥珀酰明膠注射液500 ml靜脈滴注。靜脈滴注約30 ml(10 min)時患者血壓從140/85 mmHg驟降至70/45 mmHg，心率由89/min升至120/ min，SpO2由0.99降至0.80，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、呼吸困難，但四肢和胸部并未出現(xiàn)紅斑，排除局部麻醉藥物中毒和抗生素過敏(術(shù)前未預(yù)防性使用抗生素)等因素后考慮琥珀酰明膠所致過敏性休克。立即停止靜脈滴注琥珀酰明膠，改以每小時15 ml的速度靜脈輸注乳酸鈉林格液，靜脈推注0.1%腎上腺素 0.2 ml，靜脈滴注氫化可的松200 mg。2 min后患者血壓升至90/55 mmHg，維持5 min后又降至60/30 mmHg，再次靜脈推注0.1%腎上腺素 0.2 ml、異丙嗪 25 mg，并多次靜脈推注去氧腎上腺素共500 μg。20 min后患者血壓升至90～100/45～69 mmHg，心率降至90～110/min，SpO2升至0.88，此時患者面部潮紅，胸口紅色皮疹，體溫39℃，大汗淋漓，雙肺聽診呼吸音粗并可聞及少量濕啰音。15 min后患者血壓再次降至80/55 mmHg，改去甲腎上腺素每小時0.05 μg/kg靜脈泵注。急查血氣分析：pH 7.30，二氧化碳分壓(PaCO2)33.70 mmHg，氧分壓(PaO2) 46.00 mmHg，剩余堿-9.2 mmHg；血鉀3.19 mmol/L；血糖7.1 mmol/L。立即中斷手術(shù)轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。術(shù)后當(dāng)日床旁胸部X線檢查示雙肺滲出，雙側(cè)胸腔積液；查血白細(xì)胞 18.7×109/L，降鈣素原(3 ng/ml)和C反應(yīng)蛋白(200 mg/L)升高。術(shù)后診斷：肺部感染，I型呼吸衰竭，過敏性休克?？垢腥就瑫r繼續(xù)給予抗過敏治療，并予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。術(shù)后4 h患者胸口皮疹逐漸消退。術(shù)后7 d患者血氣分析指標(biāo)恢復(fù)正常，胸部X線檢查提示雙肺滲出較前好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入普通病房。

2 討論

琥珀酰明膠過敏性休克發(fā)生率1/(6000～13 000)，機制可能與琥珀酰明膠和肥大細(xì)胞相互作用有關(guān)[1]。琥珀酰明膠可引起組胺等血管活性物質(zhì)釋放致過敏性休克；也可能是明膠分子或明膠分子與血液中某些分子結(jié)合激活補體引起過敏性休克[2]。

2015年修訂的“過敏反應(yīng)的診斷和處理指南”及世界過敏組織(world allergy organization， WAO)[3]指出，嚴(yán)重過敏反應(yīng)的診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)，血清學(xué)檢測可以對其進行進一步驗證。過敏反應(yīng)主要包括皮膚、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)及胃腸道反應(yīng)等。既往文獻報道，琥珀酰明膠引起的過敏反應(yīng)一般發(fā)生在用藥過程中，特別是用藥后30 min內(nèi)，很少發(fā)生在當(dāng)天靜脈滴注結(jié)束后和連續(xù)用藥過程中，以速發(fā)型過敏反應(yīng)為主，難以預(yù)測，程度嚴(yán)重[1，4]。發(fā)生過敏性休克的患者大部分伴有皮膚損害，部分還有局部水腫、發(fā)熱、心率加快、惡心及嘔吐等癥狀。過敏反應(yīng)血清學(xué)檢測包括類胰蛋白酶、組胺及血小板活化因子等。血清類胰蛋白酶的測定可以幫助確診嚴(yán)重過敏反應(yīng)，一般血清中檢測到類胰蛋白酶的時間在發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)后30 min，1 h達高峰，后緩慢下降，過敏反應(yīng)發(fā)生后24 h其濃度可降至正常水平[5]。

本例靜脈滴注琥珀酰明膠約30 ml(10 min)時出現(xiàn)血壓下降、心率增快，相繼出現(xiàn)寒戰(zhàn)、呼吸困難、低氧血癥及皮疹等臨床表現(xiàn)，胸部X線檢查提示雙肺滲出，患者有龍蝦過敏史，術(shù)前未使用抗生素，行超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯，麻醉操作過程順利，無穿刺入血管可能，操作完成后30 min內(nèi)沒有局部麻醉藥物中毒表現(xiàn)，故考慮琥珀酰明膠所致過敏性休克。該患者術(shù)后早期出現(xiàn)肺部感染及胸腔積液等與手術(shù)應(yīng)激及術(shù)前存在慢性腎功能不全、2型糖尿病病史導(dǎo)致免疫功能低下有關(guān)。因此，該患者按照過敏性休克進行治療，首選腎上腺素，同時給予異丙嗪、糖皮質(zhì)激素，并給予抗感染、物理降溫及無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸等處理肺部感染，患者預(yù)后良好。

琥珀酰明膠引起過敏性休克可顯著增加麻醉和手術(shù)風(fēng)險，故醫(yī)護人員在應(yīng)用此藥前應(yīng)仔細(xì)詢問患者過敏史。對術(shù)前存在肝腎功能不全患者，應(yīng)慎用琥珀酰明膠。對有明膠或肉類過敏史患者使用琥珀酰明膠前應(yīng)行皮膚點刺試驗[1]。對已出現(xiàn)休克患者，可通過迅速檢測血清類胰蛋白酶水平來明確是否過敏反應(yīng)。本例因我院條件有限未行血清類胰蛋白酶水平檢測。本例提示臨床在使用琥珀酰明膠過程中應(yīng)仔細(xì)觀察患者臨床表現(xiàn)，注意過敏反應(yīng)，一旦發(fā)生過敏反應(yīng)要做到及早發(fā)現(xiàn)、及時診斷，并盡早治療。

[1] 劉紅，史蕤，李然，等.琥珀酰明膠致過敏性休克案例報道及文獻調(diào)研[J].中國新藥雜志，2016，25(19):2272-2276.

[2] 黃月瑩，高欣濤，劉弘.琥珀酰明膠注射液致過敏性休克1例[J].藥物流行病學(xué)雜志，2016，25(1):62-63.

[3] Simons F E, Ebisawa M, Sanchez Borges M,etal. 2015 update of the evidence base: World Allergy Organization anaphylaxis guidelines[J].World Allergy Organ J, 2015,8(1):32.

[4] 袁海浪，吳晶，甘戈.59例琥珀酰明膠注射液不良反應(yīng)報告分析[J].臨床合理用藥雜志，2016，9(3):163-164.

[5] Krishna M T, York M, Chin T,etal. Multi-centre retrospective analysis of anaphylaxis during general anaesthesia in the United Kingdom: aetiology and diagnostic performance of acute serum tryptase[J].Clin Exp Immunol, 2014,178(2):399-404.

211100 南京，江寧醫(yī)院麻醉科

R593.1

B

1002-3429(2017)11-0053-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.017

2017-08-19 修回時間：2017-09-12)