細(xì)針型共聚焦激光顯微內(nèi)鏡在胰腺囊性病變診斷中的應(yīng)用

張明明， 李延青

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 消化內(nèi)科， 濟(jì)南 250012)

細(xì)針型共聚焦激光顯微內(nèi)鏡在胰腺囊性病變診斷中的應(yīng)用

張明明， 李延青

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 消化內(nèi)科， 濟(jì)南 250012)

胰腺囊性病變(PCLs)的病理類型多樣，生物學(xué)行為差異極大，其預(yù)后各不相同。目前的診斷主要依據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、血清學(xué)檢查以及細(xì)針穿刺活組織檢查、囊液細(xì)胞學(xué)檢查綜合分析。細(xì)針型共聚焦激光顯微內(nèi)鏡是一種新型顯微內(nèi)鏡，其可與19 G穿刺針匹配應(yīng)用，在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下對PCLs在體實(shí)時(shí)顯示病變組織細(xì)胞、亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對PCLs的準(zhǔn)確診斷。對細(xì)針型共聚焦激光顯微內(nèi)鏡在診斷PCLs中的應(yīng)用進(jìn)行了概述。

胰腺囊腫； 顯微鏡檢查， 共焦； 診斷

胰腺囊性病變(pancreatic cystic lesions, PCLs)是指由胰腺上皮和(或)間質(zhì)組織形成的(單發(fā)或多發(fā)的腫瘤樣)含囊腔的病變，可分為非腫瘤性和腫瘤性[1]。PCLs的病理類型多樣，生物學(xué)行為差異極大，部分病變呈低度惡性或交界性腫瘤。然而，多數(shù)患者并無明顯臨床癥狀，約有2.6%～20%的患者是在影像學(xué)檢查時(shí)被無意中發(fā)現(xiàn)[2]。因此，早期診斷和準(zhǔn)確鑒別PCLs具有重要臨床意義。細(xì)針型共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(needle-based confocal laser endomicroscopy, nCLE)是一種新型的顯微內(nèi)鏡技術(shù)，其在探頭式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步微型化，使其能在超聲內(nèi)鏡(EUS)檢查過程中經(jīng)由19 G穿刺針到達(dá)病變部位，在體實(shí)時(shí)顯示病變組織細(xì)胞、腺體、血管等顯微結(jié)構(gòu)，從而對病變進(jìn)行診斷，即為“光學(xué)活組織檢查”。本文就nCLE在診斷PCLs中的應(yīng)用作一概述。

1 PCLs的診斷現(xiàn)狀

PCLs一般分為非腫瘤性(主要是胰腺假性囊腫)和腫瘤性[又稱為胰腺囊性腫瘤(pancreatic cystic neoplasms,PCN)]，PCN主要包括漿液性囊性腫瘤(serous cystic neoplasm，SCN)、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)、黏液性囊性腫瘤(mucinous cystic neoplasm，MCN)及其他罕見PCN(例如實(shí)性假乳頭狀瘤、囊性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、淋巴上皮囊腫等)。其中，黏液性病變?nèi)鏘PMN、MCN等，由于具有惡變傾向，需要進(jìn)行積極的手術(shù)切除治療或定期隨訪。然而，PCN一般生長緩慢，多數(shù)患者并無明顯臨床癥狀，當(dāng)腫瘤逐漸增大，壓迫鄰近腹腔臟器或囊內(nèi)壓力增高而出現(xiàn)上腹部不適或腹部腫塊等癥狀時(shí)，此時(shí)診斷往往已錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。因此，早期診斷和準(zhǔn)確鑒別PCLs對于臨床決策以及治療策略的選擇具有重要意義。

1.1 CT和MRI在PCLs中的應(yīng)用 隨著影像學(xué)檢查設(shè)備的廣泛應(yīng)用以及檢查技術(shù)的改善，PCLs的檢出率不斷增加。有研究[3-6]報(bào)道，多排螺旋CT對PCLs的檢出率約為2.6%，而MRI的檢出率甚至可高達(dá)19%。然而CT和MRI的宏觀表現(xiàn)缺乏特異性，故雖然上述影像學(xué)檢查手段可為PCLs的診斷提供腫瘤形態(tài)、大小、部位及轉(zhuǎn)移浸潤情況等信息，但仍無法觀察到病變組織細(xì)胞、腺體、血管等顯微結(jié)構(gòu)，對病變性質(zhì)的判斷大多是靠間接征象來進(jìn)行推測，缺乏活組織病理檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)有研究[7-10]表明，利用CT和MRI對PCLs進(jìn)行診斷時(shí)，其診斷的準(zhǔn)確度為40%～87%，難以準(zhǔn)確鑒別PCLs的具體類型。

1.2 EUS在PCLs中的應(yīng)用 相較于CT和MRI，EUS由于具有更高的圖像分辨率以及能夠?qū)σ认龠M(jìn)行全方位實(shí)時(shí)成像評估，使其在PCLs的臨床診斷中得到廣泛應(yīng)用。然而，Brugge等[11]對341例PCLs患者進(jìn)行的一項(xiàng)多中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，EUS診斷黏液性和非黏液性病變的敏感度和特異度分別是56%和45%，而診斷準(zhǔn)確度僅僅為51%。Ahmad等[12]也同樣報(bào)道僅僅依靠EUS成像不足以鑒別良性和惡性PCLs。以上研究表明，EUS仍難以準(zhǔn)確診斷PCLs，而其較低的診斷準(zhǔn)確性也間接反映出各類PCLs形態(tài)學(xué)的相似性。

1.3 EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺在PCLs中的應(yīng)用 EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺(endoscopic ultrasonography-fine needle aspiration，EUS-FNA)是一項(xiàng)安全、有效的內(nèi)鏡技術(shù)，在進(jìn)行PCLs形態(tài)學(xué)成像的同時(shí)，可以獲取組織和囊液，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分析、腫瘤標(biāo)志物測定、淀粉酶或分子生物學(xué)檢測(CEA、 CA19-9、 K-ras基因突變等)，從而為PCLs的診斷提供更多的依據(jù)。van der Waaij等[13]對12個(gè)臨床研究中共計(jì)450例PCLs患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，結(jié)果顯示：囊液淀粉酶濃度<250 U/L時(shí)，診斷漿液性或黏液性病變(不包括胰腺假性囊腫)的敏感度和特異度分別為44%和98%；囊液CEA<5 ng/ml時(shí)，診斷漿液性囊腺癌(serous cystadenoma,SCA)或胰腺假性囊腫的敏感度和特異度分別為50%和95%，而囊液CEA>800 ng/ml時(shí)，診斷黏液性病變的敏感度和特異度分別為48%和98%。另一項(xiàng)納入11個(gè)臨床研究共計(jì)376例PCLs患者的系統(tǒng)回顧和Meta分析[14]發(fā)現(xiàn)，利用細(xì)胞學(xué)分析并不能對黏液性和非黏液性病變進(jìn)行準(zhǔn)確診斷(敏感度63%，特異度88%)。因此，無論是囊液檢測或是細(xì)胞學(xué)分析均缺乏對PCLs的診斷敏感性。而通過EUS形態(tài)學(xué)、囊液檢測及細(xì)胞分析的聯(lián)合診斷亦不能改善其對PCLs的診斷效能[11]。

2 細(xì)針型共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(nCLE)

共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(confocal laser endomicroscopy, CLE)是一種新型的顯微內(nèi)鏡，是小型化的共聚焦顯微鏡與傳統(tǒng)消化內(nèi)鏡的有機(jī)結(jié)合，可分為整合式(endoscope-based confocal laser endomicroscopy, eCLE)和探頭式(probe-based confocal laser endomicroscopy, pCLE)兩大類。CLE能通過靜脈注射熒光造影劑，實(shí)時(shí)觀察黏膜組織細(xì)胞、亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，獲取類似病理組織學(xué)的顯微內(nèi)鏡圖像，稱為“光學(xué)活組織檢查”。大量的研究已證實(shí)，CLE可用于消化道早期腫瘤的篩查及癌前病變的監(jiān)測，從Barrett食管及其相關(guān)的瘤變[15]到胃癌前病變[16]、早期胃癌[17]以及潰瘍性結(jié)腸炎[18]、結(jié)腸息肉[19]、結(jié)腸癌[20]，均可獲得準(zhǔn)確的鑒別和診斷。其中，pCLE經(jīng)內(nèi)鏡活組織檢查孔道插入進(jìn)行檢查，能與多種型號內(nèi)鏡配合使用，具有便捷性、快速掃描(可達(dá)12幀/s)、連續(xù)快速高效成像的特點(diǎn)，因而在臨床中廣泛應(yīng)用。

nCLE在pCLE的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步微型化，使其能在EUS-FNA過程中經(jīng)由19 G穿刺針到達(dá)病變部位，在體實(shí)時(shí)顯示病變組織細(xì)胞、腺體、血管等顯微結(jié)構(gòu)，從而對病變進(jìn)行診斷。與pCLE不同，nCLE由10 000根光纖構(gòu)成，長度為4 m，直徑為0.85 mm，光學(xué)層面掃面深度為40～70 μm，橫向分辨率為3.5 μm，最大觀察視野為325 μm×325 μm。以上這些特點(diǎn)使nCLE具備了在EUS-FNA過程中對PCLs進(jìn)行在體實(shí)時(shí)診斷的基礎(chǔ)。

3 nCLE在PCLs診斷中的應(yīng)用

3.1 動物模型研究 2010年，Becker等[21]首次進(jìn)行了nCLE在豬模型上應(yīng)用的可行性研究。該研究以豬(10只)為受試對象，利用EUS或經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)引導(dǎo)，使nCLE經(jīng)由22 G穿刺針穿刺入各腹腔臟器或組織(胰腺、肝臟、脾臟、淋巴結(jié)、卵巢和隔膜)進(jìn)行在體實(shí)時(shí)成像。研究中獲取的實(shí)時(shí)nCLE圖像與術(shù)后病理組織學(xué)具有較好的一致性，且無任何并發(fā)癥發(fā)生，表明了nCLE在豬模型上進(jìn)行實(shí)時(shí)在體成像具有可行性。2011年，Shinoura等[22]同樣以豬(2只)為受試對象，利用nCLE在EUS引導(dǎo)下經(jīng)由19 G穿刺針穿刺入肝臟、胰腺、脾臟、膽囊、淋巴結(jié)進(jìn)行在體實(shí)時(shí)成像，其最終研究結(jié)果與Becker等[21]相一致。以上動物模型研究表明，nCLE在EUS引導(dǎo)下進(jìn)行在體實(shí)時(shí)成像具有可行性，為其進(jìn)一步在PCLs診斷中應(yīng)用打下了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

3.2 臨床研究 2011年，Konda等[23]進(jìn)行的一項(xiàng)多中心研究首次報(bào)道了nCLE在胰腺病變中應(yīng)用的可行性，并比較了預(yù)置nCLE和后置nCLE的可操作性。研究中nCLE在EUS-FNA的引導(dǎo)下對18例胰腺病變(16例PCLs和2例胰腺實(shí)性病變)進(jìn)行檢查(12例預(yù)置nCLE和6例后置nCLE)。結(jié)果顯示，最終有17例患者完成了操作并成功獲取圖像； 12例采取預(yù)置nCLE方式的患者，有11例nCLE插入順利，而6例采取后置nCLE方式的患者，有1例nCLE插入失敗以及2例nCLE插入困難。此外，在6例最終診斷為IPMN的患者中，3例患者的nCLE圖像發(fā)現(xiàn)了與IPMN病理組織學(xué)(乳頭樣突起)相一致的絨毛樣結(jié)構(gòu)。

基于以上研究結(jié)果，Konda等[24]進(jìn)一步開展了一項(xiàng)納入66例患者的多中心前瞻性研究(INSPECT研究),首先利用一階段研究納入21例PCLs患者，定義了nCLE下PCLs的特異性鏡下表現(xiàn)；而通過二階段研究納入31例PCLs患者，進(jìn)一步評估一階段研究發(fā)現(xiàn)對PCLs的診斷效能。結(jié)果顯示，nCLE下的指樣乳頭狀突起、黑環(huán)帶亮核、腺凹樣結(jié)構(gòu)等表現(xiàn)與PCN相關(guān)，其診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度分別為59%、100%、100%、50%和71%。Konda等[24]的INSPECT研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了其前期研究發(fā)現(xiàn)[23]，但nCLE的診斷敏感度(59%)仍需進(jìn)一步提高。

由于新型成像技術(shù)的不斷發(fā)展以及PCLs中腫瘤組織分布具有潛在異質(zhì)性，目前已有研究利用多種成像技術(shù)相結(jié)合以提高nCLE對PCLs的診斷效能。Nakai等[25]開展了一項(xiàng)單中心前瞻性研究(DETECT研究)，首先通過膀胱鏡檢查對PCLs囊內(nèi)容物及囊壁進(jìn)行宏觀觀察，然后利用nCLE對PCLs囊壁進(jìn)行在體實(shí)時(shí)顯微成像，最終實(shí)現(xiàn)對PCLs的綜合分析診斷。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，膀胱鏡下IPMN囊壁呈指樣突起而囊液可見黏蛋白，MCN囊壁光滑而囊液渾濁，而SCA囊壁光滑并可見規(guī)則排列的血管；nCLE下IPMN為乳頭狀突起和黑環(huán)帶亮核的表現(xiàn)，MCN呈現(xiàn)具有上皮邊緣的平面馬賽克樣表現(xiàn)，SCA則可見淺表血管網(wǎng)。最終，膀胱鏡和nCLE對PCLs黏液性病變的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為90%、100%、94%和80%、100%、89%；而當(dāng)二者聯(lián)合診斷時(shí)，其診斷的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度均可達(dá)100%。由此可見，膀胱鏡和nCLE的聯(lián)合應(yīng)用能準(zhǔn)確診斷PCLs，并有助于評估PCLs的惡變傾向，為未來PCLs患者的分級診療提供幫助。

目前，已有多項(xiàng)研究表明nCLE對PCLs診斷具有較高的準(zhǔn)確性。而準(zhǔn)確鑒別PCLs的良惡性，則有助于早期開展手術(shù)治療或避免不必要的治療。Napoléon等[26]先通過一階段研究納入18例患者，制訂了nCLE診斷SCA的標(biāo)準(zhǔn)，并在二階段研究利用來自31例PCLs患者的66個(gè)視頻片段評估nCLE對SCA的診斷效能。該研究(CONTACT研究)發(fā)現(xiàn)淺表血管網(wǎng)表現(xiàn)是SCA在nCLE中的特異性征象，其診斷的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為69%、100%和89%。而在具有嚴(yán)格最終診斷(經(jīng)外科手術(shù)切除標(biāo)本組織病理學(xué)證實(shí)或FNA結(jié)果明確陽性)的病例中，該診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度可達(dá)86%、100%和94%。由于淺表血管網(wǎng)征象具有高度特異性，nCLE可為SCA患者進(jìn)行臨床決策提供有力依據(jù)，并在臨床實(shí)踐中用于SCA的篩查和隨訪。

4 小結(jié)

作為一種新型的顯微內(nèi)鏡技術(shù)，nCLE已在在體實(shí)時(shí)診斷PCLs方面展現(xiàn)出獨(dú)特的潛能。nCLE的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了PCLs診斷從當(dāng)前CT、MRI、EUS等宏觀形態(tài)學(xué)向微觀病理組織學(xué)領(lǐng)域的轉(zhuǎn)變。但仍需注意的是，當(dāng)前nCLE在PCLs診斷中的應(yīng)用還處于小樣本研究階段，其對PCLs最終診斷的評估仍缺少充足的切除標(biāo)本病理組織學(xué)證實(shí)。此外，nCLE掃描區(qū)域的有限性致使其缺乏對PCLs的整體評估，從而無法準(zhǔn)確預(yù)測PCLs的惡變傾向。未來，nCLE的研究重點(diǎn)將不僅僅局限于開展大樣本前瞻性研究驗(yàn)證當(dāng)前的診斷標(biāo)準(zhǔn)，還將繼續(xù)探尋新的發(fā)現(xiàn)，以期實(shí)現(xiàn)對PCLs具體類型的準(zhǔn)確診斷和對PCLs惡變傾向的準(zhǔn)確評估。

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引證本文：ZHANG MM, LI YQ. Application of needle-based confocal laser endomicroscopy in diagnosis of pancreatic cystic lesions[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 49-52. (in Chinese) 張明明， 李延青. 細(xì)針型共聚焦激光顯微內(nèi)鏡在胰腺囊性病變診斷中的應(yīng)用[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(1): 49-52.

(本文編輯：葛 俊)

Application of needle-based confocal laser endomicroscopy in diagnosis of pancreatic cystic lesions

ZHANGMingming,LIYanqing.

(DepartmentofGastroenterology,QiluHospitalofShandongUniversity,Jinan250012,China)

Pancreatic cystic lesions (PCLs) have various pathological types, extremely different biological behaviors, and different prognosis. Current diagnosis of PCLs mainly depends on a comprehensive analysis of the patient's medical history, clinical manifestations, imaging examinations, serological examinations, fine needle aspiration biopsy, and cytological examination of cyst fluid. Needle-based confocal laser endomicroscopy (nCLE) is a novel method of microscopic endoscopy and is compatible with 19-gauge puncture needle. Under the guidance of endoscopic ultrasound, nCLE can achieve real-time in vivo imaging of the cellular and subcellular structures of diseased tissues and thus helps with the accurate diagnosis of PCLs. This article reviews the application of nCLE in the diagnosis of PCLs.

pancreatic cyst； microscopy， confocal； diagnosis

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.010

2016-09-14；

2016-09-23。

張明明(1990-)，男，在讀博士，主要從事消化內(nèi)鏡診斷方面的研究。

李延青，電子信箱：liyanqing@sdu.edu.cn。

R657.52

A

1001-5256(2017)01-0049-04