于 潔 張 娜 陳誠豪 劉 芳 曾 騏

胸腔鏡手術(shù)治療非新生兒期先天性膈疝77例

于 潔 張 娜 陳誠豪 劉 芳 曾 騏

目的 探討胸腔鏡手術(shù)治療非新生兒期先天性膈疝的手術(shù)方法、并發(fā)癥及臨床經(jīng)驗。方法 2011年5月至2016年9月我們采取胸腔鏡手術(shù)治療77例先天性膈疝患兒（共80例次手術(shù)），其中男性51例，女性29例；年齡1個月至8歲，平均年齡1.66歲。左側(cè)55例，右側(cè)25例。術(shù)前均經(jīng)胸片、上消化道造影或胸部CT獲得診斷，均擇期行胸腔鏡下膈肌修補(bǔ)術(shù)。 結(jié)果 80例均順利完成手術(shù)，術(shù)中探查無疝囊11例，有疝囊69例，膈肌缺損范圍2.5 cm×2 cm至8 cm×5 cm。手術(shù)時間30～125 min，平均66 min；術(shù)中出血量1～10 mL，平均1.8 mL。術(shù)閉均留置胸腔閉式引流管，術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)1例，術(shù)后平均住院時間8.4 d。77例均獲隨訪，隨訪時間3個月至5年，隨訪期間復(fù)發(fā)3例，均于本院再次手術(shù)治愈。 結(jié)論 胸腔鏡手術(shù)治療非新生兒期先天性膈疝有一定的安全性和可行性。

胸腔鏡檢查；疝，橫膈／先天性；治療；嬰兒，新生

先天性膈疝是小兒外科較為常見的膈肌發(fā)育缺陷性疾?。?］。近年來，微創(chuàng)手術(shù)治療先天性膈疝的報道逐漸增多，雖有文獻(xiàn)報道胸腔鏡手術(shù)治療膈疝復(fù)發(fā)率高，但胸腔鏡手術(shù)治療先天性膈疝的優(yōu)勢已經(jīng)得到越來越多外科醫(yī)生的認(rèn)可［2-4］。2011年5月到2016年9月我們采取胸腔鏡手術(shù)治療擇期非新生兒期先天性膈疝80例次，現(xiàn)回顧性分析其臨床資料，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗，分析復(fù)發(fā)原因，報道如下。

材料與方法

一、臨床資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒期以后發(fā)現(xiàn)的先天性膈疝；②胸部X線片、上消化道造影或胸部CT檢查獲得膈肌抬高診斷，術(shù)中證實為膈疝的患者；③術(shù)前上消化道造影及腹部B超檢查未發(fā)現(xiàn)消化道畸形的患者；④不伴有急性胃擴(kuò)張、胃扭轉(zhuǎn)、電解質(zhì)紊亂等癥狀的擇期手術(shù)患者。

本組共77例，實施胸腔鏡手術(shù)治療80例次，其中男性51例，女性29例，男∶女為1.8∶1；年齡1個月至8歲，平均年齡1.66歲；左側(cè)55例，右側(cè)25例，左∶右為2.2∶1。77例患者中，因反復(fù)嘔吐而就診者22例，因呼吸道感染而就診發(fā)現(xiàn)膈疝38例，無癥狀常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)9例，孕期B超發(fā)現(xiàn)1例，因呼吸急促就診發(fā)現(xiàn)9例，因腹痛就診發(fā)現(xiàn)1例。17例（21.8%）存在其他合并癥，包括同側(cè)肺外隔離肺5例（6.4%），胸壁畸形5例（6.4%），支氣管前腸囊腫1例（1.2%），贅生指1例（1.2%），先心病1例（1.2%），腭裂1例（1.2%），椎管旁神經(jīng)源性腫瘤1例（1.2%），心包缺如1例（1.2%）。

二、手術(shù)方法

術(shù)前禁食水，留置胃管，患兒于雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下手術(shù)。取健側(cè)臥位，上臂上抬使肩胛下角抬高至第五肋間平面。采用德國Storz公司生產(chǎn)的腹腔鏡器械，電視機(jī)置于手術(shù)床尾一側(cè)，主刀醫(yī)師位于手術(shù)床頭。采用經(jīng)胸腔鏡三孔法，經(jīng)第七肋間腋后線切口注入CO2氣體，氣胸壓力維持在5～8 mmHg，后置入30°胸腔鏡，再于第六肋間腋前線，第九或十肋間腋中線分別置入抓鉗，探查胸腔。適當(dāng)增大氣胸壓力，在抓鉗輔助下，將疝入物逐步復(fù)位至腹腔，顯露膈肌缺損，觀察缺損情況，用零號帶針尼龍線彎至成雪橇針，自體外進(jìn)針腔鏡滑結(jié)打結(jié)法間斷縫合膈肌缺損，縫合應(yīng)從張力小的缺損兩側(cè)開始，后逐漸向中間完全關(guān)閉膈肌裂孔。本組對于69例有疝囊的患兒均未行疝囊切除，術(shù)中利用氣胸壓力將疝囊推向腹腔側(cè)再間斷縫合膈肌缺損。對位于膈疝外側(cè)的缺損，胸腔內(nèi)直接縫合較困難，我們在膈肌裂孔的體表投影處肋間皮膚切開1 mm小口，用零號帶針尼龍線自體外進(jìn)針，穿過肋間肌后進(jìn)入胸腔，穿過膈疝缺損邊緣的肌肉，跨肋骨將帶針尼龍線自胸腔扎出，剪去針，將尼龍線沿皮下從進(jìn)針切口處牽出，于胸腔外跨肋骨打結(jié)，將該處膈肌缺損邊緣與胸壁肋骨固定。修補(bǔ)完成后，常規(guī)鼓肺，術(shù)畢均放置胸腔閉式引流管。

本組5例患兒術(shù)中探查時發(fā)現(xiàn)合并同側(cè)肺外隔離肺，均行同期胸腔鏡手術(shù)切除隔離肺；1例合并叉狀肋，已造成胸壁畸形，故同期行懸吊腔鏡叉狀肋切除術(shù)；1例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)后縱膈囊腫，同期行縱膈囊腫切除術(shù)，術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示為支氣管腸源性囊腫；1例患兒同期行贅生指切除術(shù)；1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)同側(cè)心包缺如，未予特殊處理。

本組6例患兒因疝孔較大，膈肌缺損≥4.5 cm，術(shù)中使用不吸收滌綸補(bǔ)片進(jìn)行膈肌修補(bǔ)，均全程在胸腔鏡下完成。我們放置的是不吸收滌綸補(bǔ)片，放入胸腔前，先將滌綸補(bǔ)片進(jìn)行適當(dāng)裁剪，再卷成卷自戳卡放入，用零號帶針尼龍線將補(bǔ)片邊緣與膈肌缺損邊緣分兩段連續(xù)縫合，至外側(cè)胸壁缺損處，將補(bǔ)片與胸壁及肋骨縫合固定。

結(jié) 果

本組80例次手術(shù)（77例患兒）均順利完成，手術(shù)時間為30～125 min，平均66 min；術(shù)中出血量1～10mL，平均1.8mL。69例有疝囊，11例無疝囊。疝內(nèi)容物包括小腸、脾臟、胃、結(jié)腸、網(wǎng)膜。無術(shù)中特殊并發(fā)癥。1例中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，因疝入胸腔的脾臟和腸系膜腫脹明顯，還納困難，故決定擴(kuò)大切口將其還納完成手術(shù)。本組患者術(shù)后均放置胸腔閉式引流3～7 d，術(shù)后持續(xù)胃腸減壓2～3 d，術(shù)后出現(xiàn)氣胸3例，胸腔積液2例，經(jīng)胸腔穿刺抽氣抽液或調(diào)整治療后均痊愈出院。本組術(shù)后平均住院時間8.4 d。

77例患兒隨訪3個月至5年，3例復(fù)發(fā)，占3.8%。其中1例為術(shù)后第10天出現(xiàn)嘔吐，復(fù)查胸片提示復(fù)發(fā)，急診行開胸膈肌修補(bǔ)折疊術(shù)，另兩例復(fù)發(fā)患兒無嘔吐或呼吸道感染等癥狀，均于術(shù)后6個月常規(guī)胸片檢查發(fā)現(xiàn)膈疝復(fù)發(fā)，再次于本院行胸腔鏡修補(bǔ)手術(shù)，3例復(fù)發(fā)患兒手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)好。其余病例無特殊術(shù)后并發(fā)癥，隨訪生長發(fā)育好，胸部切口美觀，恢復(fù)好。

討 論

先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）是胚胎期膈肌發(fā)育停頓所致膈肌缺損，因胸腹腔壓力差造成腹腔內(nèi)游動臟器疝入胸腔。90%的CDH發(fā)生在膈肌后外側(cè)。傳統(tǒng)治療方式為經(jīng)腹或經(jīng)胸開放式手術(shù)修補(bǔ)缺損［1］。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟，越來越多的醫(yī)師嘗試用腹腔鏡或胸腔鏡治療CDH，并有文獻(xiàn)報道胸腔鏡治療CDH較腹腔鏡更勝一籌［5，6］。盡管經(jīng)胸腔鏡途徑治療CDH有其操作空間上的明顯優(yōu)勢，但有學(xué)者對比開放性手術(shù)與胸腔鏡手術(shù)，認(rèn)為胸腔鏡手術(shù)治療CDH術(shù)后復(fù)發(fā)率更高［7］。

通過對本組77例患兒臨床資料的回顧性分析，我們發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例均發(fā)生在胸腔鏡使用初期，總結(jié)術(shù)后復(fù)發(fā)的原因可能與以下因素有關(guān)：①術(shù)中處理靠近胸壁處的膈肌邊緣時縫合難度大，因為經(jīng)胸腔鏡手術(shù)時使用持針器的力量和方向角度上無法將膈肌牢靠縫合固定在肋骨上，易留有空隙導(dǎo)致復(fù)發(fā)［8］；②縫合時膈肌張力過大，縫合膈肌組織不夠厚實，導(dǎo)致膈肌撕裂縫線松開脫落。本組3例復(fù)發(fā)患兒，我們再次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)位置均在外側(cè)靠近胸壁處，其中1例為縫針間隙過大，僅疝囊從該間隙疝入胸腔，另兩例自外側(cè)靠近胸壁處膈肌縫針?biāo)砷_脫落。針對上述問題，我們提出了以下解決方法：①仔細(xì)縫合靠近胸壁邊緣處的三角形缺損，一定要辨認(rèn)清楚膈肌與疝囊，切記將厚實的膈肌與胸壁肋骨固定，縫合時我們將帶針尼龍線自胸腔外進(jìn)針，縫合膈肌后將帶針縫線跨肋骨從肋間扎出體外，將縫線皮下牽出后打結(jié)，縫合后將氣胸壓力降低，觀察外側(cè)膈肌腳處有無空隙。國內(nèi)外亦有學(xué)者提出使用特殊器械輔助打結(jié)的方法，均取得了良好的效果［9-11］；手術(shù)者可根據(jù)個人習(xí)慣選擇不同的縫合方法；②對于膈肌缺損較大的患者，若術(shù)者一味追求原位縫合，可能會造成修補(bǔ)張力過大，膈肌裂開而導(dǎo)致復(fù)發(fā)，故對于膈肌缺損大的患者，補(bǔ)片的應(yīng)用是預(yù)防復(fù)發(fā)的重要措施［12］。有學(xué)者認(rèn)為由于小兒處于生長發(fā)育期，人工補(bǔ)片無法隨著兒童生長而增大，也會引起較高復(fù)發(fā)率［13］。本組有6例因膈肌缺損面積大，直接縫合張力高，術(shù)中使用了滌綸補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)后隨訪1～5年，無一例復(fù)發(fā)；③術(shù)中對氣胸壓力的調(diào)控十分重要，當(dāng)還納疝內(nèi)容物時，壓力需增大，可瞬間增至10～12 mmHg，以將疝內(nèi)容物還納；當(dāng)縫合膈肌時需將壓力控制在6～8 mmHg，避免縫針傷及膈下腹腔臟器；當(dāng)胸腔內(nèi)打結(jié)時，壓力需調(diào)小，避免打結(jié)時膈肌張力過高造成膈肌撕裂，引起術(shù)后復(fù)發(fā)。

先天性膈疝常合并其他畸形，葉外型肺隔離癥是先天性膈疝最常合并的肺發(fā)育畸形，隔離肺可能會扭轉(zhuǎn)、感染、栓塞、咯血等，術(shù)前或術(shù)中探查胸腔時一旦發(fā)現(xiàn)隔離肺建議手術(shù)切除［14，15］。本組發(fā)現(xiàn)5例存在葉外型肺隔離癥，術(shù)中首先還納疝內(nèi)容物回腹腔，修補(bǔ)膈肌缺損后，結(jié)扎切斷隔離肺異常動脈，將隔離肺完整切除送病理學(xué)檢查，避免了二次手術(shù)。

術(shù)中是否需要切除疝囊目前尚存爭議［16］。有學(xué)者認(rèn)為由于疝囊的遮擋，胸腔鏡下縫合膈肌時有可能誤傷腹腔腸管，造成腸穿孔等并發(fā)癥，故建議將疝囊完整切除［17］。本組所有有疝囊的膈疝病例均未切除疝囊，術(shù)中利用氣胸壓力將疝囊推向腹腔，再縫合膈肌邊緣，術(shù)后復(fù)查胸片膈面光整。

CDH術(shù)后是否安置胸腔閉式引流目前也存在爭議［18］。有學(xué)者提出術(shù)后無需放置胸腔引流管，也有學(xué)者認(rèn)為放置胸腔閉式引流管能夠有效預(yù)防術(shù)后氣胸對患兒呼吸的影響，本組80例手術(shù)后均放置胸腔閉式引流3～7 d，行胸部X線檢查，提示患側(cè)肺膨脹好，未見氣胸及胸腔積液后予以拔除。腔腔閉式引流能有效預(yù)防術(shù)后氣胸的發(fā)生，且安放時間短，不會增加患兒術(shù)后疼痛和感染的風(fēng)險。

綜上所述，胸腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療擇期非新生兒期先天性膈疝安全可行，手術(shù)損傷小，操作簡便，切口美觀，術(shù)后恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，術(shù)式易于推廣。

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Thoracoscopic repair of congenital diaphragmatic hernia in children and infants．

Yu Jie，Zhang Na，Chen Chenghao，Liu Fang，Zeng Qi．Department of Thoracic Surgery，Beijing Children＇s Hospital，Capital Medical University，Beijing 100045，China

Objective To explore the efficacies of thoracoscopic surgery for repairing congenital diaphragmatic hernia（CDH）in children and infants and summarize the relevant experiences.M ethods A total of80 children and infantswith CDH underwent thoracoscopic surgery between April2011 and September2016. Among them，there were 51 boys and 29 girlswith an age range of1month to8 years.The involved sideswere left（n=55）and right（n=25）.All preoperative diagnosesweremade by chest radiography，upper gastrointestinal radiography or computed tomography（CT）scan.None of them underwentemergency surgery.Results All80 cases were operated successfully.Hernia sac existed in 69 cases.The size of diaphragmatic defect ranged from 2.5 cm×2 cm～8 cm×5 cm.Themean operative duration was66（30～125）min and mean volume of intraoperative blood loss 1.8（1～10）mL.All cases had chest drainage after surgery.During followups，3 recurrent cases underwent thoracoscopic surgery.Conclusion As a selected surgery，thoracoscopic repair is both safe and feasible for CDH in children and infants.

Thoracoscopy；Hernia，Diaphragmatic／CN；Therapy；Infant，Newborn

2016—01—21）

（本文編輯：王愛蓮 仇 君）

于潔，張娜，陳誠豪，等.胸腔鏡手術(shù)治療非新生兒期先天性膈疝77例［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（2）：155-158.

10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.012.

Citing this article as：Yu J，Zhang N，Chen CH，et al. Thoracoscopic repair of congenital diaphragmatic hernia in children and infants［J］.JClin Ped Sur，2017，16（2）：155 -158.DOI：10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.012.

10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.012

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院（北京市，100045）

曾騏，E-mail：graceyu6136＠163.com