1 例大皰性類天皰瘡誤診為糖尿病足大皰病例分析

佟金諭，衛(wèi)軍芳，王建秀，郭婷

(山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

1例大皰性類天皰瘡誤診為糖尿病足大皰病例分析

佟金諭，衛(wèi)軍芳*，王建秀，郭婷

(山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

目的：對1 例大皰性類天皰瘡誤診為糖尿病足大皰的非典型演變病例進行分析，從中吸取教訓，提高診療水平。方法：對誤診病例資料進行回顧性整理及原因分析。結(jié)果：診療者對疾病認識不足、不重視病史采集、以主觀經(jīng)驗判斷為主是造成誤診的重要原因。結(jié)論：對臨床表現(xiàn)相近的非典型演變病例，需加強多學科合作，提高診療水平。

大皰性類天皰瘡；誤診；糖尿病足大皰

由于人們的生產(chǎn)、生活、行為方式的改變，許多疾病的臨床征象產(chǎn)生了變異，出現(xiàn)了典型與非典型的演變[1]，使診療者容易發(fā)生混淆，從而誤診。臨床上許多慢性傷口常伴有紛繁復雜的基礎(chǔ)病因，呈現(xiàn)明顯的個體差異，造口治療師不僅需要思路開闊、思維正確、檢查細致，還需加強多學科協(xié)作，方能得出正確的結(jié)論。本文對1 例大皰性類天皰瘡誤診為糖尿病足大皰病例進行分析，從中吸取教訓，進一步提高診療水平。

1 一般資料

患者，女，85 歲。2007年間斷出現(xiàn)“口干、多尿、多飲(約3 000 mL/d)、多食(主食約1.0 kg/d)，體重下降”，行口服葡萄糖耐量試驗診斷為2型糖尿病，給予口服降糖藥治療。2015年7月中旬于右足內(nèi)踝處出現(xiàn)單發(fā)黃豆大小水皰，伴瘙癢，在家中自行處理，破潰后涂碘伏，創(chuàng)面每次約3 d即可愈合，愈合后2～3 d復發(fā)。2015年9月就診社區(qū)醫(yī)院門診，涂抹莫匹羅星軟膏，愈合不良。

2 診療過程

2015年10月10日通過社區(qū)義診接待患者：既往糖尿病史8年，近3月余血糖控制不理想，空腹指尖血糖波動在8.9～16.6 mmol/L；右足內(nèi)踝處創(chuàng)面為1.7 cm×1.0 cm，約蠶豆狀漿液性水皰，皰皮破潰已去除，創(chuàng)面紅色，滲出中等，創(chuàng)周無紅腫。內(nèi)分泌醫(yī)師聯(lián)合造口治療師診療，給予濕性換藥及相關(guān)指導，避免傷口感染，建議患者入院進一步診治。2015年10月22日，患者主因“右足內(nèi)踝處再次出現(xiàn)1.8 cm×1.2 cm大皰，呈橢圓形，皰壁緊張透明，周圍無紅暈，皰液清亮透明，呈淡黃色，創(chuàng)周組織紅腫”入住我院內(nèi)分泌科。入院診斷：2型糖尿病、糖尿病足1級。查體：體溫36.7 ℃，心率76 次/min、律齊，血壓130/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。輔助檢查：雙下肢血管彩超(2015年10月23日)顯示雙側(cè)股動脈、股淺動脈起始處、腘動脈、足背動脈硬化癥，右側(cè)足背動脈搏動性血容量不足，右側(cè)股靜脈反流。尿微量白蛋白(+)，行糖化血紅蛋白、糖耐量、胰島素+C肽釋放等檢查以明確糖代謝情況。期間給予飲食調(diào)控及胰島素聯(lián)合口服藥降糖；行改善循環(huán)治療，給予局部濕性換藥，促進傷口愈合。2015年11月6日出院，出院診斷：2型糖尿病、糖尿病足伴感染、糖尿病周圍神經(jīng)病變、下肢動脈硬化閉塞癥。出院情況：患者精神、睡眠、飲食可，血糖控制理想，空腹血糖波動在4.8～7.0 mmol/L，餐后血糖波動在7.1～9.0 mmol/L。右足內(nèi)踝處傷口給予濕性換藥愈合。2015年12月11日患者再次來傷口門診換藥。查：右足內(nèi)踝處原愈合創(chuàng)面上再次出現(xiàn)1.0 cm×1.2 cm大皰，在右足內(nèi)踝上部出現(xiàn)兩個紅疹，一個約綠豆大小，一個約小米粒狀，訴右足踝部較前感覺瘙癢，紅疹周圍瘙癢明顯，隨即詳細詢問病史，訴：2015年7月初次發(fā)病時，局部感覺瘙癢，先起小紅疹后逐漸形成水皰，同現(xiàn)狀，即時聯(lián)系皮膚科醫(yī)師會診，初步考慮：皰??？濕疹？給予活組織普通病理檢查及免疫病理檢查(2015年12月11日)，創(chuàng)面繼續(xù)換藥，愈合不良。2015年12月17日病理檢查結(jié)果顯示：角化過度，棘層肥厚，表皮內(nèi)及真皮淺中層可見大量嗜酸性粒細胞浸潤，余(-)。皮膚科診斷：大皰性類天皰瘡，給予潑尼松10 mg，每日2次，口服；局部繼續(xù)換藥5 d(2015年12月22日)后創(chuàng)面愈合。

3 鑒別診斷

大皰性類天皰瘡是一種好發(fā)于中老年人的自身免疫性表皮下大皰病，多見于50 歲以上的中老年人，好發(fā)于胸腹和四肢近端，典型表現(xiàn)為在外觀正常的皮膚或紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)水皰，呈緊張性水皰或大皰，皰壁較厚，皰液清亮，少數(shù)血性，成批出現(xiàn)或此起彼伏，少數(shù)出現(xiàn)口腔黏膜輕微損害，伴不同程度瘙癢。組織病理和免疫病理：水皰為單房性，皰頂多為正常皮膚，皰腔內(nèi)有嗜酸性粒細胞，免疫病理顯示基底膜有IgG和/或C3沉積[2]。糖尿病性大皰診斷：有糖尿病史；組織病理表現(xiàn)為表皮下水皰，皰腔內(nèi)無嗜酸性粒細胞，且其免疫病理檢查均為陰性[3]。

4 誤診原因分析

4.1 未對病情進行全面分析

內(nèi)分泌醫(yī)生及造口治療師在首診患者時臨床經(jīng)驗不足，先入為主、思維片面，犯了主觀主義和經(jīng)驗主義的錯誤，由于長期合作處理糖尿病足，診治中形成了一種思維定式，過分強調(diào)了糖尿病足大皰的癥狀與體征，且輔助檢查項目的選擇主觀上傾向于糖尿病足下肢血管病變，片面強調(diào)個別項目的檢查結(jié)果并以之作為診斷依據(jù)，忽略了重要病史和特異性檢查如組織病理檢查或免疫病理檢查，從而影響病情分析而造成誤診。同時在傷口處理過程中，針對遷延及反復出現(xiàn)的大皰，缺乏結(jié)合臨床的綜合分析與討論，沒能及時質(zhì)疑并對原有的診斷做出重新的估計和修正。

4.2 對疾病認識不足

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，臨床分科越來越細，對于少見病且臨床表現(xiàn)多樣、復雜，易與其他疾病相混淆者[4]，沒有足夠的多學科理論知識，且警惕性不高，易出現(xiàn)誤診漏診。此病例?？漆t(yī)生及造口治療師對于疾病的整體認識局限，甚至形成管狀視野，針對大皰性類天皰瘡的臨床表現(xiàn)思維固化于大皰的成批出現(xiàn)，同時對?？平M織病理和免疫病理診斷標準不熟悉，將已具備確診條件的病例誤診。我們認識到，除熟悉本專業(yè)理論知識外，也要對其他學科常見病的特點有所了解，同時應(yīng)廣泛地閱讀文獻，及時尋找關(guān)鍵性征象，培養(yǎng)評判性思維，對于臨床上出現(xiàn)的任何可疑現(xiàn)象認真分析，及時尋求多學科診療，減少誤診。

4.3 不重視病史的采集

病史采集對明確病因、初步診斷和鑒別診斷都具有十分重要的意義[5]。本例中不重視病史采集：第一，過度關(guān)注糖尿病現(xiàn)病史及局部傷口現(xiàn)狀；第二，未詳細詢問既往初期局部是否有瘙癢、紅斑等典型癥狀，導致初步診斷誤診；第三，忽視糖尿病周圍神經(jīng)病變及原位復發(fā)水皰上皮角化過度使外周感覺神經(jīng)不敏感，未及時做出鑒別診斷。由此可見詳細詢問病史仍是臨床實踐過程中初步判斷診療方向及診斷依據(jù)的最基本資料。

[1]王東杰，陳曉紅，吳兵.關(guān)于口腔科臨床誤診病例的深層次原因分析[J].臨床醫(yī)生論壇，2013，11(34)：489-491.

[2]張學軍，何春滌，陸洪光.皮膚性病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

[3]李世明.糖尿病足與相關(guān)并發(fā)癥的診治[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.

[4]歐陽江，張仕卿.臨床疾病誤診原因的剖析與對策[J].中國醫(yī)藥導報，2009，5(27)：126-128.

[5]曾昭耆.重視病史采集和病歷書寫[J].中國醫(yī)師雜志，1999，1(10)：5-7.

1671-8631(2017)09-0706-02

R758.66

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2017-02-14

(本文編輯：王作利)

佟金諭(1971— )，女，遼寧省葫蘆島市人，主管護師，主要從事護理管理工作。

*本文通訊作者：衛(wèi)軍芳