吳 潔 黃潔清

(廣西民族醫(yī)院心血管內(nèi)科一區(qū)，南寧市 530001)

1例右冠狀動脈竇－右心室瘺封堵術(shù)患者的護(hù)理體會

吳 潔 黃潔清

(廣西民族醫(yī)院心血管內(nèi)科一區(qū)，南寧市 530001)

目的探索右冠狀動脈竇－右心室瘺封堵術(shù)患者的護(hù)理方法。方法通過回顧1例先天性主動脈竇動脈瘤破裂患者施行右冠狀動脈竇－右心室瘺封堵術(shù)的護(hù)理技術(shù)及過程，總結(jié)該疾病手術(shù)患者的護(hù)理重點(diǎn)及難點(diǎn)。結(jié)果患者施行右冠狀動脈竇－右心室瘺封堵術(shù)后，術(shù)后恢復(fù)良好，痊愈出院。結(jié)論實(shí)施有針對性的心理護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，加強(qiáng)心律、心率的監(jiān)測及疼痛護(hù)理等，對行右冠狀動脈竇－右心室瘺封堵術(shù)患者的康復(fù)有著重要意義。

主動脈竇瘤破裂;右冠狀動脈竇－右心室瘺封堵術(shù);護(hù)理

主動脈竇動脈瘤是一種少見的先天性畸形，其未破裂時無明癥狀，一旦發(fā)病來勢兇猛，是最常見且具有災(zāi)難性后果的臨床急癥［1］。本疾病在臨床上比較少見，占先天性心臟病患者的0.31%～3.56%，男性多于女性，發(fā)病年齡20～67歲［2］。目前我國普遍采用的是外科手術(shù)治療方法，基于本病的特殊性，我院心血管內(nèi)科于2016年6月8日為1例先天性主動脈竇動脈瘤破裂右冠狀動脈竇－右心瘺的患者施行右冠狀動脈竇－右心室瘺封堵術(shù)，并取得成功，術(shù)后恢復(fù)快，患者于6月21日痊愈出院，現(xiàn)將其護(hù)理方法及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者張某，男，32歲，于2016年06月06日15時40分因“反復(fù)胸悶18 h”急診入院。入院時神清，精神差，口唇及上胸部發(fā)紺，血壓偏低，HR 104次/min，胸骨左緣三、四肋間可聞及4/6級連續(xù)性雜音，自訴18 h前劇烈運(yùn)動時突然出現(xiàn)胸悶不適，伴頭暈、冷汗、氣促，伴反復(fù)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，給予多巴胺升壓、硝酸甘油、磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心肌，下書面病重通知，床旁心臟彩超提示:主動脈右冠竇破裂破入右房?目前患者無心衰急性發(fā)作，行主動脈CTA提示:不除外主動脈竇瘤破入右心室。經(jīng)治療，其血壓較低，仍需多巴胺維持，病情較前稍穩(wěn)定，有行右冠狀動脈竇－右心室瘺封堵術(shù)指征，無相關(guān)禁忌，擬行“右冠狀動脈竇－右心室瘺封堵術(shù)”。強(qiáng)調(diào)注意細(xì)致操作，預(yù)防致命性心律失常及心衰發(fā)生，術(shù)前做好充分準(zhǔn)備。

1.2 手術(shù)方法 局麻下穿刺右股動脈，導(dǎo)入6F鞘，將6F豬尾巴導(dǎo)管送入冠狀動脈竇，在左前斜60°體位下進(jìn)行動脈竇造影，在右冠狀動脈竇底部可見造影劑經(jīng)瘺竇流入右心室，缺損10～12 mm。退出豬尾巴導(dǎo)管，穿刺右股靜脈。經(jīng)股動脈導(dǎo)入6FJL 3.5右冠狀動脈造影管，導(dǎo)入超滑導(dǎo)絲，導(dǎo)絲通過右冠狀動脈竇－右心室瘺口到達(dá)上腔靜脈。通過右股靜脈將套籃導(dǎo)入上腔靜脈;用套籃抓捕并套牢導(dǎo)絲后由股靜脈套出，建立軌道，退出股靜脈鞘管后經(jīng)股靜脈送入8F輸送鞘，經(jīng)過右冠竇－右心室瘺到升主動脈，退出導(dǎo)絲及擴(kuò)張管，經(jīng)輸送鞘送入14 mm封堵傘，封堵成功，造影無分流，左右冠脈血流好轉(zhuǎn);患者血壓明顯上升，脈壓差縮小，聽診心臟雜音消失;釋放封堵傘，術(shù)后用豬尾巴導(dǎo)管再次行心室造影，未見封堵處血流信號，加壓包扎，返回病房。

1.3 手術(shù)結(jié)果 患者成功植入封堵器，主動脈竇動脈瘤破裂口封堵止血效果良好，自訴胸悶胸痛癥狀緩解，術(shù)后恢復(fù)良好，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，于2016年6月21日康復(fù)出院。術(shù)后隨訪患者情況良好，復(fù)查CT顯示封堵器位置固定未發(fā)生移位，未見血栓形成。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 遵醫(yī)囑予患者心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，持續(xù)中流量吸氧，密切觀察生命體征，持續(xù)監(jiān)控呼吸、心率、心律、血壓、血氧飽和度的變化。囑患者絕對臥床休息，避免情緒波動，避免用力排便、劇烈咳嗽、翻身等用力過猛的動作，協(xié)助患者進(jìn)食，指導(dǎo)其少量多餐，進(jìn)食高能量、高蛋白的易消化食物，多吃新鮮蔬菜、水果和一些富含纖維素的食物。此外，術(shù)前禁食10 h、禁飲8 h，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑，保證其充足的睡眠，協(xié)助完善查血常規(guī)、凝血、生化全套、肝腎功能、肺功能、心電圖、心臟彩超、主動脈CTA等檢查;給患者行兩側(cè)腋窩、右側(cè)腹股溝、會陰部皮膚備皮，進(jìn)行抗生素和碘過敏皮試。

2.1.2 心理護(hù)理 患者因突然起病，疼痛劇烈伴有瀕死感，加之對疾病的相關(guān)知識不了解，對陌生環(huán)境的不適應(yīng)，會產(chǎn)生心理障礙，出現(xiàn)恐懼、煩躁、焦慮、緊張及悲觀等情緒，導(dǎo)致血壓和心率波動大，夾層進(jìn)一步破裂，不利于疾病的控制和治療。因此，要加強(qiáng)心理護(hù)理，主動關(guān)心體貼患者，耐心聽取訴說，切實(shí)了解其主觀感受和需要，告知治療方式、護(hù)理方法、手術(shù)的可行性、優(yōu)點(diǎn)及預(yù)后等，緩解其緊張恐懼的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，盡快適應(yīng)角色，化被動為主動，積極配合治療。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 物品準(zhǔn)備 準(zhǔn)備好手術(shù)中所需要的各種物品，如6F鞘、8F鞘、豬尾巴管、封堵器、多功能監(jiān)護(hù)儀、除顫儀以及一些手術(shù)必備的器械，備好利多卡因、多巴胺、阿托品、嗎啡等搶救藥品，確保搶救物品的完好。

2.2.2 其他準(zhǔn)備 協(xié)助患者取平臥位，連接好中心吸氧，行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，快速建立靜脈通道，插尿管排空膀胱，利于術(shù)中觀察尿量，并常規(guī)消毒雙側(cè)腹股溝區(qū)的皮膚。

2.2.3 協(xié)助拔鞘 術(shù)后容易發(fā)生出血不止的并發(fā)癥，要協(xié)助醫(yī)生拔出鞘管后壓迫股動脈止血，壓迫時間為15 min，觀察穿刺口無血腫、無滲血后用彈力繃帶加壓以“X”型包扎，注意檢查肢端血運(yùn)情況，確定可觸及足背動脈，在醫(yī)護(hù)人員的護(hù)送下安全回到病房。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 嚴(yán)格限制活動 因手術(shù)過程中肝素化，穿刺股動脈容易出血。安全回到病房后，要絕對臥床休息24 h，認(rèn)真檢查右下肢術(shù)口敷料是否干燥，有無血腫、滲血以及肢端血運(yùn)是否良好，觸摸足背動脈的搏動情況，右下肢使用約束帶嚴(yán)格制動12 h，沙袋壓迫術(shù)口6 h，囑咐患者避免用力排便、劇烈咳嗽、屈腿等動作，預(yù)防患者過早活動或者動作過猛導(dǎo)致穿刺部位出血。

2.3.2 嚴(yán)密觀察病情變化 術(shù)后早期是最容易發(fā)生心律失常、出血以及感染等并發(fā)癥的階段，需要給予心電、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測，密切觀察其心律、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，每小時觀察患者右下肢術(shù)口情況。另外，需要注意觀察有無出現(xiàn)封堵器脫落的臨床表現(xiàn)，比如突然出現(xiàn)胸痛、胸悶、心悸、劇烈咳嗽、面色蒼白等現(xiàn)象，聽診心前區(qū)有持續(xù)性吹風(fēng)樣雜音者，立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，及時通知B超室行床旁心臟彩超檢查，如確為封堵器脫落，必須立即行介入置入抓捕器抓捕或開胸取出脫落的封堵器［3］。

2.3.3 預(yù)防感染 手術(shù)過程中不僅進(jìn)行有創(chuàng)穿刺，還植入封堵器，機(jī)體容易產(chǎn)生異物刺激或者排斥反應(yīng)，在建立動、靜脈軌道的過程中所使用的導(dǎo)管、導(dǎo)絲、鞘管等，操作復(fù)雜、時間長，術(shù)后易造成感染［4］。因此應(yīng)常規(guī)抗感染治療，每天對術(shù)口進(jìn)行消毒，保持局部皮膚清潔干燥，定時測體溫，囑咐患者多飲水，2 h內(nèi)至少飲水2 000 mL，預(yù)防感染，也利于將體內(nèi)的造影劑排出，保護(hù)腎功能。

2.3.4 抗凝治療的用藥護(hù)理 封堵器植入后，穿刺的動脈和靜脈內(nèi)膜易發(fā)生血小板凝集而形成血栓，進(jìn)而堵塞血管或者臟器，危及生命安全。因此，術(shù)后須嚴(yán)格進(jìn)行抗凝治療。本病例不僅在術(shù)前口服腸溶阿司匹林300 mg和波立維300 mg，術(shù)后也口服腸溶阿司匹林100 mg，皮下注射低分子肝素鈣5 000 Iu 2次/d，連續(xù)5 d。用藥期間注意觀察患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，觀察其皮膚黏膜、皮膚溫度、術(shù)口以及排泄物是否有出血傾向或者出血現(xiàn)象，同時注意觀察側(cè)瞳孔大小，如有異常情況立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，警惕腦栓塞的發(fā)生，確保患者生命安全。24 h后則鼓勵做早期活動，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。

2.4 健康指導(dǎo) 本病例出院后仍需長期堅(jiān)持服藥和護(hù)理，因此要對患者及其家屬進(jìn)行詳細(xì)健康指導(dǎo)。指導(dǎo)患者出院后要注意休息，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，3個月內(nèi)避免重體力活和劇烈活動，保持心情愉悅，按時服抗凝藥(即口服腸溶阿司匹林100 mg)，不可自行停藥，或者增減藥量，晨起刷牙有出血現(xiàn)象，或者皮膚黏膜有出現(xiàn)傾向的，要及時到醫(yī)院來就診，1個月、3個月和半年定期到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查。

3 小結(jié)

先天性主動脈竇動脈瘤破裂起病急，病情比較兇險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全。以往的治療經(jīng)驗(yàn)多數(shù)是進(jìn)行外科開胸修補(bǔ)術(shù)，創(chuàng)傷面積大，感染的風(fēng)險(xiǎn)高，輸血多，費(fèi)用高，術(shù)后恢復(fù)期長。本例采用內(nèi)科肝素化介入治療的方法，植入封堵器封堵破裂口，治療效果良好，患者術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，是值得在臨床上推廣的治療方法。其護(hù)理重點(diǎn)為實(shí)施有針對性的心理護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，加強(qiáng)心律、心率的監(jiān)測和疼痛護(hù)理等。

［1］龐秀清.主動脈夾層動脈瘤患者支架植入術(shù)的護(hù)理觀察［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2012，7(2):205－206.

［2］汪曾煒.心臟外科學(xué)［M］.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:678.

［3］李中清.封堵器介入治療膜部室間隔缺損患者的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2006，21(7):41－43.

［4］耿素萍，王福安，蔡明玉，等.主動脈夾層動脈瘤支架植入的手術(shù)配合及護(hù)理［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15(2):14－15，18.

R 473.5

A

1673-6575(2017)01-0152-02

10.11864/j.issn.1673.2017.01.54

2016-11-08

2017-01-05)

吳潔(1984～)，女，本科，護(hù)師，研究方向:心血管疾病護(hù)理。