卵巢腺肉瘤誤診為子宮內(nèi)膜異位囊腫分析

田齊凱，劉漢忠，劉慧明

（1.湖北職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)分院，湖北孝感432000；2.孝感市中心醫(yī)院，湖北孝感432000；3.孝感市第一人民醫(yī)院，湖北孝感432000）

卵巢腺肉瘤誤診為子宮內(nèi)膜異位囊腫分析

田齊凱1，劉漢忠2*，劉慧明3

（1.湖北職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)分院，湖北孝感432000；2.孝感市中心醫(yī)院，湖北孝感432000；3.孝感市第一人民醫(yī)院，湖北孝感432000）

目的分析卵巢腺肉瘤臨床病理特點(diǎn)及誤診誤治原因。方法對(duì)本院收治的1例卵巢腺肉瘤臨床診治經(jīng)過(guò)進(jìn)行分析。結(jié)果患者接受左側(cè)卵巢囊腫切除術(shù)，術(shù)中快速病理診斷和術(shù)后病理診斷以及上級(jí)醫(yī)院會(huì)診結(jié)果均為子宮內(nèi)膜異位囊腫。出院18個(gè)月后左側(cè)卵巢腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)后診斷為卵巢腺肉瘤。結(jié)論通過(guò)影像學(xué)檢查診斷卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫要充分鑒別診斷，病理學(xué)檢查出現(xiàn)上皮和間葉成分腫瘤似乳腺葉狀腫瘤時(shí)，首先要考慮到卵巢腺肉瘤，對(duì)出現(xiàn)不同細(xì)胞密度的間葉組織圍繞在腺體周圍呈“袖套狀”結(jié)構(gòu)要考慮到卵巢腺肉瘤，診斷思路要開(kāi)闊、診斷與鑒別診斷必須充分，不能明確的診斷一定要廣泛取材、行免疫標(biāo)記檢查或者會(huì)診，避免誤診誤治。

卵巢；腺肉瘤；誤診；子宮內(nèi)膜異位囊腫

1 病例資料

女，26歲，因“間斷性腰腹痛十余天”入院。于2007年體檢發(fā)現(xiàn)有右側(cè)卵巢囊腫，行保守治療，1月后復(fù)查治愈。查體：血壓95/60mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心臟檢查未見(jiàn)異常。腹軟，左下腹壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。入院后子宮雙附件彩超檢查示：子宮后方混合性包塊，巧克力囊腫可能性大。擇期行左卵巢囊腫摘除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告：11.5 cm×11.0 cm×2.5 cm已切開(kāi)的囊壁樣組織，內(nèi)容物流失，囊壁厚約2.5 cm，切面質(zhì)脆，灰白灰紅色。光學(xué)顯微鏡下瘤組織由腺體和間質(zhì)兩部分組成，腺體大部分呈管狀，被覆上皮呈內(nèi)膜樣，腺體無(wú)明顯異型性，靠近腺體周圍間質(zhì)細(xì)胞致密似子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，遠(yuǎn)離腺體周圍的間質(zhì)細(xì)胞較稀疏，間質(zhì)細(xì)胞核分裂象少見(jiàn)（＜4個(gè)/10HP），未見(jiàn)異源性成分。病理診斷：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。上級(jí)醫(yī)院切片會(huì)診結(jié)果：左卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。術(shù)后患者恢復(fù)順利出院。出院18個(gè)月后體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢腫瘤復(fù)發(fā)，遂行二次手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷：左卵巢腺肉瘤伴下腔靜脈內(nèi)瘤栓。

2 討論

2.1 臨床病理特點(diǎn)

卵巢腺肉瘤多見(jiàn)于老年婦女，平均年齡是五十多歲。臨床癥狀不具有特異性，多數(shù)腫瘤是單側(cè)性的[1]。與混合性中胚層腫瘤相反，多數(shù)卵巢腺肉瘤患者表現(xiàn)為早期階段腫瘤。腺肉瘤易在盆腔和腹部復(fù)發(fā)，而且患者最終死于腫瘤。腺肉瘤是大部分囊性的腫瘤，鏡下見(jiàn)由上皮和間質(zhì)成分混合組成，其明顯特征是上皮（腺體）成分表現(xiàn)為良性，上皮內(nèi)襯囊腫，被覆囊腫內(nèi)有乳頭或息肉樣贅生物，且內(nèi)襯腫瘤實(shí)性成分的長(zhǎng)裂隙和單管狀腺體常類似于乳腺葉狀腫瘤。上皮成分從未分化的立方細(xì)胞到柱狀的子宮內(nèi)膜樣細(xì)胞或纖毛性輸卵管型細(xì)胞。某些腫瘤出現(xiàn)局灶性鱗狀或黏液性化生，其間葉成分為惡性，通常是纖維肉瘤或子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。囊腫內(nèi)襯上皮下方和腺體周圍間質(zhì)細(xì)胞豐富，而遠(yuǎn)離囊腫和腺體部位的細(xì)胞稀少，膠原較多。核分裂象總是出現(xiàn)，每10個(gè)高倍視野通常為4個(gè)或以上。免疫組化檢查：上皮成分角蛋白陽(yáng)性，間質(zhì)成分波形蛋白陽(yáng)性，Ki-67指數(shù)、腺體和囊腫周圍增殖指數(shù)高。間質(zhì)偶爾出現(xiàn)性索樣分化，而且多數(shù)腺肉瘤顯示肉瘤過(guò)度生長(zhǎng)，其中上皮缺乏，富于細(xì)胞的惡性間質(zhì)彌漫生長(zhǎng)。復(fù)發(fā)腫瘤可以是單純的肉瘤或腺肉瘤。不良預(yù)后因素包括診斷時(shí)年齡較輕、腫瘤破裂、高級(jí)別的肉瘤成分以及肉瘤過(guò)度生長(zhǎng)。

2.2 鑒別診斷

本病主要與卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、卵巢腺纖維瘤、惡性苗勒管混合瘤（癌肉瘤）鑒別。（1）卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫：多見(jiàn)于生育年齡的婦女，雙側(cè)卵巢常見(jiàn)，通常直徑小于10 cm，囊腫內(nèi)襯粗糙，呈暗褐色到黃色，含有濃稠的巧克力色物質(zhì)。鏡下以出現(xiàn)子宮內(nèi)膜的上皮和間質(zhì)為特征，通常還可以出現(xiàn)充滿含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。上皮成分為子宮內(nèi)膜腺體，細(xì)胞無(wú)異型性，間質(zhì)為子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，為良性細(xì)胞形態(tài)，無(wú)異型性。免疫組化顯示間質(zhì)細(xì)胞CD10陽(yáng)性。（2）卵巢腺纖維瘤：表現(xiàn)為良性纖維性間質(zhì)伴有囊性間隙、腺體和乳頭狀突起，上皮和間質(zhì)細(xì)胞均沒(méi)有細(xì)胞學(xué)非典型性，間質(zhì)細(xì)胞核分裂象每10個(gè)高倍視野＜4個(gè)。（3）惡性苗勒管混合瘤（癌肉瘤）多見(jiàn)于老年婦女，多為單側(cè)性腫瘤。腫瘤實(shí)性或囊實(shí)性，色黃或棕黃，可含骨或軟骨。鏡下見(jiàn)腫瘤的上皮和間葉成分均為惡性，上皮通常為高度惡性，最常見(jiàn)的為漿液性或子宮內(nèi)膜樣癌；間葉成分可為同源性的纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤或未分化肉瘤，異源性間葉成分常為橫紋肌肉瘤、軟骨肉瘤或骨肉瘤。免疫組化：上皮成分角蛋白陽(yáng)性，間葉成分波形蛋白陽(yáng)性，Ki-67指數(shù)、上皮和間葉成分增殖指數(shù)均高。

2.3 誤診原因分析

卵巢腺肉瘤為罕見(jiàn)腫瘤[2]，臨床極易誤診，多見(jiàn)于老年女性。本文患者較年輕，為生育期年齡，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫較常見(jiàn)，患者既往有右卵巢囊腫治愈病史。超聲結(jié)果符合子宮內(nèi)膜異位囊腫影像學(xué)改變，與卵巢腺肉瘤在影像學(xué)檢查上沒(méi)有明顯的特異性超聲聲像圖表現(xiàn)[3]。病理學(xué)改變：本例腺肉瘤表現(xiàn)為低級(jí)別腫瘤，間質(zhì)細(xì)胞增生異型性以及細(xì)胞異型性均不太明顯，核分裂象不常見(jiàn)。由于術(shù)中快速診斷取材有限，因此診斷存在困難，組織形態(tài)與子宮內(nèi)膜異位囊腫幾乎一致。術(shù)后常規(guī)診斷沒(méi)有仔細(xì)觀察、診斷思路不開(kāi)闊以及慣性診斷思維，注重臨床診斷，鏡下形態(tài)似子宮內(nèi)膜異位，但是沒(méi)有發(fā)現(xiàn)間質(zhì)細(xì)胞豐富，有一定的異型性和上皮之間的移行現(xiàn)象，間葉組織圍繞在腺體周圍呈“袖套狀”結(jié)構(gòu)，沒(méi)有仔細(xì)尋找和計(jì)數(shù)間質(zhì)細(xì)胞核分裂象。另外，腺上皮和間質(zhì)密集區(qū)域與子宮內(nèi)膜異位的腺上皮和間質(zhì)細(xì)胞相似，沒(méi)有仔細(xì)辨別。同時(shí)沒(méi)有做相應(yīng)的免疫組化標(biāo)記及鑒別診斷，導(dǎo)致本例誤診。并且患者去上級(jí)醫(yī)院會(huì)診也支持了卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的診斷，因此導(dǎo)致患者的治療延誤，出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，最終診斷為腺肉瘤。

2.4 避免誤診措施

卵巢囊實(shí)性或者囊性腫塊術(shù)中快速病理診斷及術(shù)后病理診斷思路一定要開(kāi)闊，不要受臨床診斷的干擾，取材應(yīng)廣泛、鑒別診斷要充分，并合理利用免疫組化標(biāo)記。同時(shí)要考慮到少見(jiàn)、罕見(jiàn)腫瘤的存在，特別注意腺肉瘤也可能在年輕人中發(fā)生，這樣才不會(huì)盲目診斷。同時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）卵巢腺肉瘤病理特征：類似于乳腺葉狀腫瘤，表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的管狀或裂隙狀的腺體，分布于間葉組織中，可見(jiàn)不同細(xì)胞密度的間葉組織圍繞在腺體周圍，呈“袖套狀”結(jié)構(gòu)，即在腺體周圍可見(jiàn)數(shù)量不等的呈全包圍狀或部分包繞狀的間葉細(xì)胞，間葉細(xì)胞形態(tài)類似子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞及低分化肉瘤樣，胞核有不同程度異型性，核分裂象多少不等。而遠(yuǎn)離腺體的間葉細(xì)胞密度明顯較稀疏，細(xì)胞異型性也更低。另外，可以行免疫組化進(jìn)一步鑒別診斷，特別是間葉細(xì)胞Ki-67指數(shù)增高對(duì)判斷間葉細(xì)胞增生程度很有意義。（2）在臨床實(shí)踐中，當(dāng)子宮內(nèi)膜或?qū)m頸（卵巢也是一樣）出現(xiàn)類似乳腺葉狀腫瘤構(gòu)象并伴有腺體囊性擴(kuò)張時(shí)，盡管未見(jiàn)明確的生發(fā)層，亦應(yīng)廣泛取材或多切片，全面觀察，或者再取/密切隨訪觀察，避免漏診誤診[4]。（3）卵巢腺肉瘤雖然沒(méi)有特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，但影像學(xué)檢查對(duì)其定位診斷以及良惡性的判斷具有重要意義。CT圖像中的卵巢腺肉瘤常呈盆腔內(nèi)混雜密度腫塊影，其內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則低密度區(qū)及點(diǎn)片狀高密度影。提示囊性變及出血壞死，腫塊與周圍組織分界清楚，增強(qiáng)掃描常呈不均勻強(qiáng)化。發(fā)生于卵巢的腺肉瘤需與卵巢纖維瘤及囊腺瘤鑒別，最終確診依賴于病理學(xué)檢查[5]。由于腺肉瘤易在盆腔和腹部復(fù)發(fā)，超聲對(duì)卵巢惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移具有較高的診斷價(jià)值，但超聲聲像圖表現(xiàn)復(fù)雜多變，判斷性質(zhì)需結(jié)合臨床和其他影像手段[6]。對(duì)于復(fù)發(fā)患者行超聲檢查具有很重要的臨床意義，可以判斷腫瘤的來(lái)源及性質(zhì)，避免出現(xiàn)誤診誤治。

[1]回允中.腫瘤組織病理學(xué)診斷[M].3版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009.

[2]回允中.外科病理鑒別診斷學(xué)[M].2版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2012.

[3]何碧媛，周毓青.卵巢腺肉瘤1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2013，24（10）：758-759.

[4]張續(xù)，任玲淑，周開(kāi)梅.子宮苗勒氏腺肉瘤臨床病理特征分析[J].西部醫(yī)學(xué)，2015，27（3）：726-729.

[5]劉強(qiáng)，石文達(dá)，張揚(yáng)，等.卵巢腺肉瘤CT表現(xiàn)1例[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2015，31（3）：449-450.

[6]冷俊紅，姚貴英.卵巢惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移17例超聲表現(xiàn)及病理對(duì)照分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008（28）：7003-7004.

（*通訊作者：劉漢忠）

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1671-1246（2017）14-0158-02