陳迪耀,王健鵬,史德剛,彭國文,柯簫韻

(1 佛山市第一人民醫(yī)院 腫瘤介入科，廣東 佛山 528000;2 湖北理工學院 醫(yī)學院，湖北 黃石 435003)

肝癌TACE聯(lián)合射頻消融的臨床療效觀察

陳迪耀1,王健鵬1,史德剛1,彭國文1,柯簫韻2*

(1佛山市第一人民醫(yī)院 腫瘤介入科，廣東 佛山 528000;2湖北理工學院 醫(yī)學院，湖北 黃石 435003)

為分析肝動脈化療栓塞(TACE)聯(lián)合射頻消融(RFA)治療肝癌的臨床效果及影響預后質(zhì)量的因素，以52例原發(fā)性肝癌患者為研究對象(觀察組)，采用TACE聯(lián)合RFA治療，觀察患者的1～3年存活率、中位生存期、不良反應和影響療效的因素。結(jié)果為：TACE聯(lián)合RFA治療組患者的1～3年存活率分別為90.4%,80.8%,44.2%，中位生存時間為(2.5±0.2)年；臨床治愈或明顯好轉(zhuǎn)率、好轉(zhuǎn)及穩(wěn)定率明顯高于對照組，惡化率明顯低于對照組；不良反應分別為疼痛2例、肝功能損害1例、胃腸道反應2例；多因素分析顯示TNM分期是影響生存期的獨立危險因素。TACE聯(lián)合射頻消融治療肝癌的療效確切、安全性高、患者的生存率高，可作為非切除治療肝癌方法?；颊叩腡NM分期是術(shù)后生存率的獨立因素，聯(lián)合治療時需要結(jié)合患者的治療指征才能提高治療效果。

原發(fā)性肝癌；肝動脈化療栓塞；射頻消融

原發(fā)性肝癌是臨床常見惡性腫瘤，也是癌癥相關(guān)死亡的第3個常見原因。肝癌治療方式與其他實體腫瘤不同，治療肝癌需要結(jié)合肝臟的基礎(chǔ)情況。目前治療原發(fā)性肝癌方法較多，如切除術(shù)、移植術(shù)、RFA、TAC、肝動脈灌注化療(HAIC)，還可以采用聯(lián)合治療方式[1]。由于我國肝癌患者診斷時處于中晚期，且該腫瘤為多發(fā)病灶，腫瘤侵犯重要血管結(jié)構(gòu)、合并其他原發(fā)疾病等，肝切除和肝移植的使用率不高。雖然部分晚期患者成功切除腫瘤，但是腫瘤復發(fā)幾率極高，遠期預后質(zhì)量不理想。因而對于不可切除的肝癌，選擇更為恰當?shù)闹委煼绞窖娱L患者的生存時間及改善生存質(zhì)量成為當前研究的重點[2]。

當前非手術(shù)治療方法TACE、RFA都可取得較為滿意的治療效果。TACE為我國較為成熟的治療晚期原發(fā)性肝癌的首選方法，RFA被多個肝病研究組織作為治療直徑≤3.0 cm肝癌根治性方法[3]。雖然TACE和RFA的療效也在逐步改善，但是術(shù)后腫瘤復發(fā)幾率極高，肝癌患者的遠期生存率仍未達到期望要求。隨著肝癌治療向綜合方向發(fā)展，TACE聯(lián)合RFA用于治療不可切除肝癌患者，研究結(jié)果顯示聯(lián)合治療的療效顯著高于單一治療方法，還能用于治療病灶直徑≥5.0 cm肝癌[4]。本文對TACE聯(lián)合RFA治療的效果及影響患者預后質(zhì)量的相關(guān)因素進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2000年3月1日至2016年1月10日我院收治的原發(fā)性肝癌105例，分為觀察組與對照組2組，患者符合中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會制定的診斷標準，并經(jīng)CT、MRI檢查、腫瘤標志物檢查和病例檢查確診。納入標準：凝血功能及血象正常；近期無胃底靜脈曲張破裂出血；無明顯意識障礙及頑固性大量腹水；拒絕采用手術(shù)治療；不可采用手術(shù)治療；知曉研究并簽署知情同意書。

1)觀察組為2009—2016年我院收治的已進行TACE聯(lián)合RFA治療的 52例患者：男性41例，女性11例；年齡31～81歲，中位年齡(61.3±11.5)歲；病灶直徑1.4～10.5 cm，平均(4.5±0.9)cm；單病灶16例，多病灶36例；Child Pugh分級：A級31例，B級21例；術(shù)前甲胎蛋白(AFP )17～424 μg/L，AFP陽性42例，陰性10例；TMN分期：I期11例，II期24例，III～IV 17例；合并肝硬化35例；射頻治療次數(shù)：單次21例，2次及以上31例。

2)對照組為2000—2008年我院收治的只進行了單純性TACE治療的53例患者：男性40例，女性13例；年齡30～79歲，中位年齡(60.6±10.7)歲；病灶直徑1.2～10.1 cm，平均(4.6±0.7)cm；單病灶18例，多病灶35例；Child Pugh分級：A級31例，B級22例；術(shù)前甲胎蛋白(AFP)18～421 μg/L，AFP陽性40例，陰性13例；TMN分期：I期12例，II期21例，III～IV 20例；合并肝硬化31例。

2組患者年齡、性別等指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療前2組患者一般資料比較見表1。

表1 治療前2組患者一般資料比較

1.2 方法

術(shù)前進行血尿糞常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能等檢查，記錄腫瘤位置、大小及形態(tài)、浸潤范圍，確定是否合并肝硬化及肝硬化程度等資料。

1)對照組患者單純性TACE治療。方法：術(shù)前5 h要求患者禁食，根據(jù)改良Seldinger法經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺插管，使用DSA機行腹腔動脈和腸系膜上動脈造影，觀察腫瘤血供動脈。使用微導管超選擇性插管至腫瘤供血動脈，動脈注入吡柔比星20～40 mg、奧沙利鉑60～120 mg和超液態(tài)碘化油10～20 mL混合物；行DSA造影觀察藥液沉積情況。完成注射后移除導管，穿刺部位行局部加壓包扎；術(shù)后接受護肝、抗腫瘤治療。

2)觀察組患者在TACE后15 d左右，聯(lián)合射頻消融治療。預先通過CT平掃，根據(jù)CT平掃圖像選擇最佳穿刺部位，確定最佳進針角度。常規(guī)消毒后將RFA射頻消融針穿刺至腫瘤部位，然后根據(jù)腫瘤病灶大小打開子電極，消融治療期間保持10.0～15.0 min的90.0 ℃狀態(tài)，由操作者根據(jù)腫瘤病灶的大小以及具體數(shù)量確定射頻消融治療次數(shù)，退針后電凝止血。根據(jù)病灶大小決定消融次數(shù)，術(shù)后1月左右復查CT或MRI，觀察腫瘤有無活性、碘油沉積情況、甲胎蛋白的變化以及肝功能指標。

1.3 療效判定標準

1.3.1 近期療效評估

TACE聯(lián)合射頻消融術(shù)后，根據(jù)腫瘤大小的改變、碘油的聚積情況、腫瘤血管的變化，以及甲胎球蛋白的變化，將其療效分為臨床治愈或明顯好轉(zhuǎn)、好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、進展或惡化4種情況。

1)臨床治愈或明顯好轉(zhuǎn):腫塊消失或縮小75%以上，碘油均勻聚積，腫瘤血管完全閉塞或腫瘤邊緣僅殘留少許腫瘤血管或腫瘤染色，甲胎球蛋白恢復正常。

2)好轉(zhuǎn):腫塊縮小30%～75%左右，碘油不均勻聚積，碘油充填面積達腫塊面積的1/2以上，腫瘤血管明顯減少，甲胎球蛋白較術(shù)前明顯降低。

3 )穩(wěn)定：腫塊縮小至不足腫塊的30%，碘油呈斑片絮狀聚積，碘油充填面積不足腫塊的1/2，腫瘤血管無明顯減少，甲胎球蛋白與術(shù)前比較無明顯變化。

4 )進展或惡化：腫塊增大，碘油呈散在斑點狀聚積或無明顯碘油聚積，碘油聚積面積不足腫塊面積的1/3，腫瘤血管明顯增多，形成新的肝動脈-門靜脈瘺或肝動脈-肝靜脈瘺，甲胎球蛋白較術(shù)前升高。

1.3.2 TACE遠期療效的評估

評估指標除了上述腫瘤的大小、碘油的聚積情況、腫瘤血管的變化及甲胎球蛋白的變化外，生存率是一項較好的評價指標，常用的生存率指標有1,3,5年累計生存率，也可使用中位生存率指標。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2組患者療效比較結(jié)果見表2。

1)生存率。觀察組患者1～3年生存率分別為90.4%，80.8%，44.2%，中位生存時間為(2.5±0.2)年；對照組患者的1～3年生存率分別為76.3%，61.5%，31.1%。2組生存率存在顯著性差異(P<0.05)。

2)術(shù)后并發(fā)癥。觀察組患者聯(lián)合治療后疼痛2例、肝功能損害1例、胃腸道反應2例。

3)觀察組患者近期療效中的臨床治愈或明顯好轉(zhuǎn)率、好轉(zhuǎn)及穩(wěn)定率明顯高于對照組；進展或惡化率明顯低于對照組，且存在顯著性差異(P<0.05)。

表2 2組患者療效比較

注：與對照組比較＊P<0.05。

4)生存率影響因素Logistic分析結(jié)果顯示腫瘤大小、腫瘤數(shù)量、Chind-pugh分級、TNM分期、首次消融效果、肝外轉(zhuǎn)移6項與患者的生存率有關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多因素分析顯示TNM分期是影響生存期的獨立危險因素(回顧系數(shù)B=1.033,標準誤SE=0.444，Wald值=5.419，P=0.020)。Logsitic單因素分析見表3。

表3 Logsitic單因素分析

3 討論

雖然手術(shù)切除和肝移植是治療原發(fā)性肝癌的最有可能根治性方法，但是并非所有患者對切除術(shù)和移植術(shù)都具有較高的耐受性，通常因重度肝硬化、肝功能下降以及合并其他臟器功能不全而無法耐受手術(shù)[5]。因此，對于無法進行切除術(shù)和移植術(shù)的患者，采用TACE、RFA等微創(chuàng)治療方式不僅可以最大限度保留肝功能，還能根除腫瘤。隨著肝癌介入治療逐漸向綜合治療發(fā)展，本文對TACE和RFA聯(lián)合治療原發(fā)性肝癌的療效進行分析。

TACE治療機制為針對動脈栓塞引起腫瘤壞死，結(jié)合針對性化療，延緩腫瘤發(fā)展，提高肝癌患者的遠期生存率。目前TACE已廣泛用于臨床治療，并且治療包膜小肝癌結(jié)節(jié)患者的療效也較為可靠。但是，肝腫瘤血供動脈豐富且復雜，對于血供不足腫瘤或多次栓塞治療引起腫瘤血供血管閉塞患者，TACE療法無法殺滅所有腫瘤細胞[6]。此外，使用TACE治療次數(shù)越多，患者肝功能損傷越嚴重，甚至加重肝硬化程度。因此，單純TACE治療原發(fā)性肝癌的效果有限，患者的遠期生存率也不理想，研究報道TACE治療后患者的3年生存率為9%～32%。

RFA是指將單機或多極電針定位于腫瘤組織，通過射頻輸出促使靶區(qū)組織細胞離子振蕩摩擦生熱，使局部溫度達到80～100 ℃，促使腫瘤細胞發(fā)生凝固性壞死，從而殺死腫瘤細胞。RFA療法具有微創(chuàng)、操作簡單、毒副作用少、治療時間短、控制率高的優(yōu)點，已在臨床治療肝癌中被廣泛應用[7]。而且RFA可用于治療病灶直徑低于2 cm患者，且治療效果與手術(shù)切除治療術(shù)的療效相似。雖然RFA的優(yōu)點較多，但是一次射頻消融的消融率不穩(wěn)定，研究報道一次射頻消融的消融率在50%～95%，并且術(shù)后局部復發(fā)率較高，研究報道RFA術(shù)后局部復發(fā)率高達36%[8]。

TACE聯(lián)合RFA治療可以相互彌補，RFA治療前使用TACE治療可以減少腫瘤血供，削弱血液冷卻效應，減少RAF治療時熱損失。同時TACE治療后腫瘤細胞處于缺氧狀態(tài)，可提升消融范圍。RAF治療產(chǎn)生的熱量可以延長藥物在腫瘤組織中的時間，增加藥物敏感性，提升療效；因而聯(lián)合治療可減少化療藥物用量，從而減少化療產(chǎn)生的毒副作用。TACE治療使用的碘化油沉積有助于明確腫瘤信息，為CT引導RFA治療提供指導作用。RFA治療后壞死腫瘤細胞還可發(fā)揮自體瘤苗作用，激發(fā)機體抗腫瘤免疫能力，提升T淋巴細胞轉(zhuǎn)化率和免疫球蛋白水平，增強患者對腫瘤的免疫應答能力。聯(lián)合治療也可減少TACE治療對肝臟的損傷程度，從而提高患者的遠期生存率。

當前TACE聯(lián)合RFA治療已用于臨床治療，并取得顯著療效。早期腫瘤反應和短期生存率較好，并且短期生存率高于任何單一治療方法。國外某研究對345例使用不同方式治療的肝癌患者進行回顧性分析，顯示TACE聯(lián)合RFA治療患者的生存率較高，5年內(nèi)生存率超過60%，表明TACE治療肝癌的安全性較高，并通過與RFA聯(lián)合治療，可最大限度達到殺滅腫瘤細胞作用[9]。另有研究將TACE聯(lián)合RFA治療腫瘤直徑為2～3 cm的患者與單用RFA治療效果進行對比，結(jié)果顯示聯(lián)合治療組局部復發(fā)率為15%，單純RFA治療為40%;聯(lián)合治療組1～5年內(nèi)生存率也更高[10]。而對于腫瘤直徑為3～5 cm的患者，TACE聯(lián)合RFA治療的有效性和安全性也得到驗證，腫瘤均達到完全壞死效果，3年內(nèi)隨訪未見復發(fā)。本研究也顯示1～3年內(nèi)聯(lián)合治療組患者的生存率較高，但是患者的復發(fā)率高于其他文獻報道。本研究復發(fā)率與其他文獻存在差異可能與患者分期有關(guān)，本組研究中患者多為中晚期患者。安全性方面，RFA的安全性較高，術(shù)中常見并發(fā)癥為疼痛、惡心嘔吐及血壓異常，術(shù)后并發(fā)癥為發(fā)熱、惡心嘔吐、穿刺痛、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高；肝包膜下出血、胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率較低。本研究中患者的不良反應分別為疼痛、肝功能損傷以及惡心嘔吐，不良反應發(fā)生率較低，且不良反應程度輕微，表明TACE聯(lián)合RFA治療原發(fā)性肝癌安全可靠。

術(shù)后對患者生存率的影響因素進行分析，結(jié)果顯示腫瘤大小、腫瘤數(shù)量、Chind-pugh分級、TNM分期、首次消融效果、肝外轉(zhuǎn)移6項與患者的生存率有關(guān)，TNM分期是影響手術(shù)后生存率的獨立影響因素，其他因素對生存率的影響較小。TNM分期以患者的臨床表現(xiàn)為根據(jù)，如腫瘤大小、數(shù)量、血管侵犯情況等，本研究中Ⅰ期患者比II～IV期患者的生存率更高，I期患者行RAF治療的療效滿意，存活率較高，表明腫瘤是否侵犯血管以及肝外轉(zhuǎn)移對患者的生存率有明顯影響。

綜上所述，TACE聯(lián)合射頻消融治療肝癌的療效確切、安全性高、患者的生存率高，可作為非切除治療肝癌方法?；颊叩腡NM分期是術(shù)后生存率的獨立因素，聯(lián)合治療時需要結(jié)合患者的治療指征才能提高治療效果。

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(責任編輯 吳鴻霞)

Clinical Observation of TACE Combined with Radiofrequency Ablation for Treating Liver Cancer

ChenDiyao1,WangJianpeng1,ShiDegang1,PengGuowen1,KeXiaoyun2*

(1No.1 People's Hospital of Fushan,Fushan Guangdong 528000；2School of Medicine,Hubei Polytechnic University,Huangshi Hubei 435003)

Objective:to analyze clinical effects and factors on prognosis quality of treating hepatocellular carcinoma by transcatheter arterial chemoembolization (TACE) combined with radiofrequency ablation (RFA).Method:52 cases of primary liver cancer patients were treated with TACE combined with RFA,the survival rate,median survival time,adverse reaction and the factors influencing the efficacy of 1～3 were observed.Results:TACE combined with RFA treatment group of patients with 1～3 years survival rate was 90.4%,80.8%,44.2%,the median survival time was (2.5+0.2) years,clinical curative rate,physical ability scores,adverse reactions respectively were higher than the control group,while the worsening rate was obviously lower,there were two cases with adverse reaction,one case with hepatic dysfunctionpain,two cases with gastrointestinal reaction;multivariate analysis showed that TNM stage was an independent risk factor for effect on survival.Conclusion:TACE combined with RFA for treatment of liver cancer was effective and safe,the survival rate of patients was high and it can be used as a non-resection liver cancer treatment method.TNM stage was an independent factor for postoperative survival rate and patients' therapeutic index must be taken into consideration during combination therapy to improve treatment effect.

primary liver;cancer TACE;RFA

2016-12-20

陳迪耀，副主任醫(yī)師，碩士，研究方向：腫瘤的介入治療。

*通訊作者：柯簫韻，教授，本科，研究方向：糖尿病、腎病治療。

10.3969/j.issn.2095-4565.2017.01.013

R735.7

A

2095-4565(2017)01-0054-05