張瑞華 孫渤星 何思長 趙大仁

1.建立原始數(shù)據(jù)表

密切值法視角對四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展概況的綜合分析

張瑞華1孫渤星2何思長1趙大仁1

全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入下降明顯，且門診和住院收入已出現(xiàn)“雙下降”，所提供的醫(yī)療服務(wù)比例逐年減少，三級醫(yī)院則突飛猛進(jìn)[1]。從服務(wù)量或經(jīng)濟(jì)收入得出的結(jié)論雖難免偏頗，但也能反映一定的實(shí)際情況。2016年，某些省市率先頒發(fā)公立醫(yī)院綜合改革方案，并提出“到 2017 年，一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診比例明顯提高”[2]。在此背景下，筆者以密切值法對新醫(yī)改以來四川省三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營狀況進(jìn)行綜合比較，求出密切值，以期分析出各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新醫(yī)改后的變化情況，并結(jié)合訪談探討其原因，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)一步發(fā)展和分級診療制度建設(shè)建言獻(xiàn)策。

資料與方法

1.資料來源

依據(jù)四川省2008-2014年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，選取全省21個(gè)市州醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(2014年分別為1822家、928所和4575家，詳見表1)三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷年各項(xiàng)指標(biāo)的匯總數(shù)據(jù)，作為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，進(jìn)行密切值計(jì)算。

表1 2008-2009年四川省三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)

2.研究方法

密切值法多用于效益評價(jià)、公共衛(wèi)生和醫(yī)療工作質(zhì)量管理等多個(gè)領(lǐng)域[3]。本文依據(jù)已有同類研究文獻(xiàn)[4]，參考專家意見，選取年鑒中三類(醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均每機(jī)構(gòu)的總診療人次數(shù)X1、每醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次數(shù)X2、每醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院床日數(shù)X3、病床使用率X4、次均診療費(fèi)用X5、次均住院費(fèi)用X6、收支結(jié)余X7、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)X8、注冊護(hù)士數(shù)X9、萬元以上設(shè)備總價(jià)值X10、床位數(shù)X11以及總資產(chǎn)X12為綜合評價(jià)指標(biāo)(表2)。通過Excel 2007進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理匯總并計(jì)算密切值，分析三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展總體狀況，并進(jìn)行對比分析，概括四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展概況。

分析結(jié)果

1.建立原始數(shù)據(jù)表

如表2所示，新醫(yī)改以來，四川省各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的12項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于2008年，總診療人次數(shù)明顯增長，其中醫(yī)院增長了13.85%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)(以下簡稱“社區(qū)”)增長了46.09%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(以下簡稱“鄉(xiāng)鎮(zhèn)”)增長了24.65%。其他11項(xiàng)指標(biāo)也多以社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)增長幅度較大。2014年醫(yī)院、社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)總診療人次數(shù)占全省總診療人次數(shù)分別為34.3%、4.86%和20.42%。表明新醫(yī)改以來，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到進(jìn)一步發(fā)展，尤以社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)發(fā)展較快，但兩者總體水平依然較低。

2.標(biāo)準(zhǔn)化處理

3.計(jì)算絕對距離與密切值

討論與建議

1.新醫(yī)改以來各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展態(tài)勢總體良好

表5中三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的密切值可發(fā)現(xiàn)，三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的密切值均以2008年最高，新醫(yī)改后逐年降低；

表2 2008-2014年各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)12指標(biāo)變化情況

*：表中機(jī)構(gòu)類別1、2、3分別為醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

表3 各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)12項(xiàng)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化值(僅以醫(yī)院為例)

*：由于3類醫(yī)療機(jī)構(gòu)12項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)較多，且計(jì)算方法一致，此處省略另外兩類機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)。

表4 各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)12項(xiàng)指標(biāo)最優(yōu)點(diǎn)和最劣點(diǎn)

表5 各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕對距離與密切值

從服務(wù)量來看，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量明顯增長，醫(yī)院的總診療人次數(shù)占比從46.83%逐漸下降到34.3%，社區(qū)從2010年的3.6%逐漸上升到2014年的4.86%，說明新醫(yī)改以來各醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展態(tài)勢總體良好。但值得注意的是：醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院密切值7年持續(xù)走低，而社區(qū)雖從2008年的10.36下降到2014年的0.02，但在2010年C值下降率逐漸下降，表明社區(qū)發(fā)展速度與前兩年比有所降低；而醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均在2010年和2012年出現(xiàn)的轉(zhuǎn)折。同時(shí)，社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的C值總體下降速度微弱于醫(yī)院，加之醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)前期的差距，讓公眾感受到兩者差距無明顯改變。因此新醫(yī)改以來基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體上處于發(fā)展態(tài)勢，但由于基層底子較薄，成長起來還需要一段的時(shí)間。

從表2可以看出，三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)變動最大的指標(biāo)主要有(括號內(nèi)為變化率)，醫(yī)院:收支結(jié)余(217.17%)、次均診療費(fèi)用(92.45%)；社區(qū):收支結(jié)余(346.08%)、萬元以上設(shè)備總價(jià)值(194.84%)；鄉(xiāng)鎮(zhèn):萬元以上設(shè)備總價(jià)值(273.57%)和次均診療費(fèi)用(158.42%)，且以上指標(biāo)多以2010年和2012年變動最大。結(jié)合在某市醫(yī)聯(lián)體調(diào)查研究時(shí)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者和衛(wèi)生行政部門的訪談，普遍認(rèn)為，基本藥物制度和收支兩條線管理制度對基層影響較大。從兩項(xiàng)政策的實(shí)施時(shí)間段，考慮到政策效果的延后性，認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)C值出現(xiàn)轉(zhuǎn)折與上述兩項(xiàng)政策有聯(lián)系。

2.基本藥物制度弊端須引起重視

基本藥物制度和藥品集中招標(biāo)采購政策實(shí)施的初衷是切斷商家與醫(yī)院的利益鏈，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”。在政策的實(shí)施初期也展現(xiàn)出較為明顯的效果。有研究表明，基于DEA計(jì)算所得的2010年四川省實(shí)施基藥制度的15個(gè)縣區(qū)的平均綜合效率值為0.908，分值相對較高[4]。四川省公立醫(yī)院門診藥費(fèi)占醫(yī)藥費(fèi)用的比重也從2008年的45.86%下降到2014年的43.4%。說明2010年四川省的基本藥物制度實(shí)施效果比較顯著[5]。

2011年至2014年，四川省醫(yī)院類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)無論是在政府財(cái)政補(bǔ)助還是醫(yī)療收入上均明顯增加，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)從2013年開始各項(xiàng)收入均出現(xiàn)明顯的負(fù)增長，且藥品收入的下降率顯著快于政府財(cái)政補(bǔ)助收入的下降率，一定程度上說明基本藥物制度下政府財(cái)政補(bǔ)助不夠及時(shí)。結(jié)合訪談得知，一方面，基藥品種遴選主要基于專家經(jīng)驗(yàn)，設(shè)置不夠科學(xué)，調(diào)整不夠及時(shí)，“用不上”與“不夠用”的現(xiàn)象并存。分級診療制度下，上級醫(yī)院轉(zhuǎn)向下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者無法買到新藥、特藥，造成基層患者的流失。另一方面，實(shí)施藥品“零差率”后，一些地方實(shí)施分級財(cái)政補(bǔ)助或者多方籌資補(bǔ)助，加大了政府的壓力，尤其是財(cái)政相對困難的地區(qū)。造成個(gè)別地區(qū)補(bǔ)償不足或不及時(shí)，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)和運(yùn)營狀況，最終造成基層基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能萎縮，加劇“看病難，看病貴”問題[6]。另外，集中招標(biāo)采購本意是掐斷藥企和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益鏈，但實(shí)則是“假招標(biāo)采購，真價(jià)格審批”。雖然各地文件中屢次強(qiáng)調(diào)要“明確采購數(shù)量，量價(jià)掛鉤、帶量采購、招采合一”，但由于藥品集中招標(biāo)采購機(jī)構(gòu)既不是藥品采購的實(shí)體，也不是藥品的使用主體，且和藥品的采購、使用和銷售沒有任何利益關(guān)系，難以確定藥品的真實(shí)信息。在現(xiàn)實(shí)中，其實(shí)際是在審批并確定藥品進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格和資格，導(dǎo)致最后確定的藥品價(jià)格走向虛高或虛低的極端，致使政府招標(biāo)定價(jià)代替了市場形成價(jià)格。因此有必要調(diào)整藥品定價(jià)方式，政府只管藥品的零售價(jià)格，并由醫(yī)保形成監(jiān)督反饋，回歸市場定價(jià)形式[7]。

3.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制和績效管理有待完善

在推行基本藥物制度，取消藥品加成的同時(shí)，國務(wù)院辦公廳2010年下發(fā)了《關(guān)于建立健全基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見》，明確提出要建立多渠道補(bǔ)償機(jī)制，落實(shí)政府對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多向補(bǔ)助，具備條件的地區(qū)可以實(shí)行收支兩條線。各地補(bǔ)償模式主要有政府全額補(bǔ)貼、多渠道多頭補(bǔ)貼、以獎代補(bǔ)和收支兩條線管理四種模式[8]。實(shí)施幾年來，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基藥制度得到了很好推行，醫(yī)院和藥企的不正當(dāng)利益得以斷裂，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性得以體現(xiàn)，定編定崗和財(cái)政養(yǎng)醫(yī)制度較好地彰顯了政府職能，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系也逐漸健全。

但是，基本藥物制度和收支兩條線制度推行后逐漸出現(xiàn)端倪，各地開始放寬實(shí)行收支兩條線的要求并開始開展基層績效改革。正是在財(cái)政養(yǎng)醫(yī)和定編定崗制度下，使得個(gè)別地方政府財(cái)政壓力較大，財(cái)政補(bǔ)貼不足或增長未跟上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展需求，影響了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金周轉(zhuǎn)，導(dǎo)致其運(yùn)行困難。收支兩條線管理下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有了收支結(jié)余，挫傷了醫(yī)務(wù)人員積極性，最終導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力未得到有效提升。為了避免此種扭曲性激勵(lì)機(jī)制的惡化，政府采取了績效財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，即按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效高低進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)償。然而，從根本上說，績效為一種人事管理制度，收支兩條線管理屬于一種補(bǔ)償機(jī)制，兩種制度本身存在邏輯上的“相?！焙蜋C(jī)理上的“沖突”[9]。通過績效財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制彌補(bǔ)收支兩條線管理制度的弊端猶如“抱薪救火”，造成制度運(yùn)用欠妥。同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于信息化不夠完善以及考量指標(biāo)不夠科學(xué)全面，致使醫(yī)務(wù)人員的績效不能得到及時(shí)的收集記錄以及反映，不能真實(shí)客觀的體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價(jià)值，對基層醫(yī)務(wù)人員積極性提升不足，造成制度落實(shí)不夠到位。

[1]章軻.調(diào)研結(jié)果:基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入下降[2014-07-01].(2016-02-26) http://www.yicai.com/news/2014/07/3987152.html.

[2]王波.太原：“試水”公立醫(yī)院綜合改革[2016-01-06].(2016-02-26) http://roll.sohu.com/20160106/n433614168.shtml.

[3]孫振球,王樂三.綜合評價(jià)方法及其醫(yī)學(xué)應(yīng)用.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:223-225.

[4]趙擁軍,陳景武,唐軍.主成分分析與因子分析法在醫(yī)院管理質(zhì)量綜合評價(jià)中的應(yīng)用研究.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2006,05:403-406.

[5]趙云,許世華.財(cái)政養(yǎng)醫(yī)體制下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效管理制度的缺陷.中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2014,07:484-486+503.

[6]廖文,胡明,楊林.基于DEA的四川省基本藥物制度績效評價(jià).中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2014,07:500-503.

[7]段文飛.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物“零差率”政策補(bǔ)償機(jī)制研究.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),2012.

[8]劉旭寧.買方壟斷、藥品定價(jià)與我國制藥產(chǎn)業(yè)研發(fā)投入.山東大學(xué),2012.

[9]洪蘭,王維,貢慶,等.我國各省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物補(bǔ)償模式的比較.2013年中國藥學(xué)會藥事管理專業(yè)委員會年會暨“醫(yī)藥安全與科學(xué)發(fā)展”學(xué)術(shù)論壇論文集(上冊).2013:7.

(責(zé)任編輯：張 悅)

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院(611137)

2.廣元市中醫(yī)醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科

△通信作者：張瑞華，E-mail:shinesun99@126.com