周春華，李 蓓，唐 文，胡端敏，程桂蓮，唐 軍，李柳炳，王少峰

1.江蘇省蘇州市蘇州大學附屬第二醫(yī)院消化科，江蘇蘇州215004;2.江蘇省蘇州市蘇州大學第二臨床醫(yī)學院教學辦公室;3.江蘇省蘇州市蘇州大學附屬第二醫(yī)院骨科

基于PACS以PBL為核心的CBL在臨床醫(yī)學專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)中的實踐
——以“惡性腹腔積液”病例為例

周春華1，李 蓓2，唐 文1，胡端敏1，程桂蓮1，唐 軍2，李柳炳3，王少峰1

1.江蘇省蘇州市蘇州大學附屬第二醫(yī)院消化科，江蘇蘇州215004;2.江蘇省蘇州市蘇州大學第二臨床醫(yī)學院教學辦公室;3.江蘇省蘇州市蘇州大學附屬第二醫(yī)院骨科

臨床診療、科研思維訓練在臨床醫(yī)學專業(yè)碩士研究生的培養(yǎng)中具有重要地位?；赑CAS以PBL為核心的CBL能夠將臨床診療和臨床科研思維訓練有機結合，可以作為消化系統(tǒng)疾病臨床教學非常有效的方法，進一步提高臨床醫(yī)學專業(yè)碩士研究生的學習興趣，增強學生主動獲取知識、善于提出臨床問題并且解決問題的能力，為培養(yǎng)高素質臨床醫(yī)學專業(yè)人才進行了有益的嘗試與探索。

臨床教學;PBL;CBL;PACS

消化系統(tǒng)疾病及消化內鏡領域知識進展迅猛，臨床上對某一疾病的診療往往涉及到多學科的協(xié)作，需要有扎實的專業(yè)知識，對于臨床上遇到的問題、困惑，臨床醫(yī)師需要及時查找文獻，研究新的技術、方法，進而分析、解決臨床問題。臨床醫(yī)學專業(yè)碩士培養(yǎng)目標是培養(yǎng)高級醫(yī)學人才，其與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓最大的不同之處在于，研究生在接受系統(tǒng)的臨床技能訓練同時還必須接受嚴格的臨床科研訓練［1］。而臨床科研訓練往往通過培訓課程的開設，缺乏將其融入到常態(tài)化的臨床教學中去，學生無法學以致用，體會不深。目前國內較多院校廣泛應用了以問題為基礎的學習(problem-based learning，PBL)、以案例為基礎的學習(case-based learning，CBL)等教學模式，筆者嘗試將PBL的核心理念引入臨床醫(yī)學專業(yè)碩士研究生的教學中，并且依托醫(yī)院內醫(yī)學影像歸檔與傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication system，PACS)圍繞真實的病例進行討論，稱之為PBL為核心的CBL討論式教學，提高了學生的學習興趣，拓展了臨床診療、科研思路，學到了更多的知識，帶教老師及研究生對討論式教學效果滿意，起到較好的“教學相長”功效?，F總結如下。

1 臨床醫(yī)學高級專業(yè)人才的培養(yǎng)需求需要討論式教學方式

臨床醫(yī)學專業(yè)研究生教育屬于精英教育，在當今醫(yī)療大數據時代，醫(yī)學知識、理念更新迅速，要成為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)師，除了要求有過硬的基礎知識、基本技能外，還要有對疾病診療的敏銳洞察力、清晰的邏輯思維能力和較好的語言表達能力，過硬的科研能力及較強的自學能力也必不可少。臨床醫(yī)學專業(yè)研究生的臨床教學，包括教學查房、疑難病例討論，還有教學講座，即高年資帶教教師圍繞某一疾病，講授某一方面專題。該教學方式，學生往往被動接受，缺乏主動思考的過程，教學效果不滿意，無法將授課內容融入到臨床診療實踐中去。而教師也缺乏相應的教學熱情。近年來相關疾病診治指南或共識意見不斷更新，即使是最新的英文文獻獲取渠道也很快捷。面對海量增加的專業(yè)、學術資訊，更加需要教師、同學進行“互動式、討論式”交流學習。而以PBL為核心的CBL討論式學習使得學生從常規(guī)教學講座“聆聽”為主的被動接受模式，轉化到“獲取、思考、討論、閱讀、表達”這一主動模式中來，學習主動性、積極性、參與性，及學習效率、效果明顯提高，對教師而言起到了“授人以魚不如授人以漁”的功效。

2 基于PACS以PBL為核心的CBL討論式教學在培養(yǎng)臨床醫(yī)學專業(yè)碩士研究生中的應用

2.1 PACS的載體功能 PACS是對圖像進行數字化處理，實現信息化采集、儲存、管理及傳輸的方式。醫(yī)院PACS能夠為教學提供海量信息，極大地方便了教學資料的收集、提取、分享、學習［2］，是 PBL/CBL討論式教學非常有效的載體。目前我院PACS中已經將影像、內鏡、介入、病理等信息資源共享。一個消化系統(tǒng)病例的診療往往涉及到影像學(CT、超聲、MRI)、內鏡及內鏡下介入(胃鏡、腸鏡、ERCP、EUS-FNA)、病理學(細胞病理學、HE、免疫病理)等多方面知識，而PACS為PBL/CBL討論式教學提供了良好的平臺，在病區(qū)示教室可以方便獲取。同樣，對于惡性腹腔積液病例的診治，不僅需要內科學知識，還需要影像學、內鏡學、病理學、檢驗醫(yī)學知識及常識，而這些對于研究生綜合素質的培養(yǎng)和快速成長非常有益，這也有助于研究生寫作醫(yī)學論文如病例報道、病例分析。

2.2 PBL教學法的優(yōu)勢 PBL是一種在導師引導下，學生圍繞臨床問題進行自由討論的學習模式。學生通過討論解決問題，并不斷地提出問題，進一步針對這些問題進行學習討論，分享學習成果，最終合作解決問題。自上個世紀60年代在醫(yī)學課程中引入PBL課程以來［3］，近年國內多所院校開展PBL教學。PBL是一種充分調動學生學習積極性、激發(fā)學生主動學習、主動思考的學習方式。學生發(fā)揮主體作用，而教師僅起到引導作用。對于臨床醫(yī)學專業(yè)碩士研究生，部分學生在本科階段有過PBL的學習經歷，有一定查閱文獻的能力，且熟悉臨床診療流程，在此階段應用PBL討論式教學，使其對臨床問題的提出更加熟練，通過病例的學習、討論，思想的交流碰撞，他們會提出更多有學術價值、值得研究和討論的問題，而通過查閱文獻后對這些問題進行討論、研究和探索，一方面可以解決臨床問題，另一方面使得他們更加熟悉臨床科研特點、思路及方法，為他們提升臨床診療、科研能力具有極大益處，甚至可以圍繞某一學習要點設計回顧性研究和進行前瞻性研究。

2.3 CBL教學法的優(yōu)勢 CBL作為一種以案例為基礎的學習模式，多為臨床醫(yī)學生見習、實習教學所用［4］。臨床醫(yī)學專業(yè)碩士研究生具有一定的基礎，采用教科書式的常見、典型病例進行分析討論對其裨益不大。針對他們自身的特點，科室編寫近20例具有提升臨床診療思維的疑難病例、少見病例作為教學案例，其中部分病例以病例報道形式發(fā)表在期刊雜志中。其優(yōu)勢在于:(1)均為真實病例重現，患者所有病史、影像學、實驗室檢查資料可以在PACS及HIS系統(tǒng)調出，有利于臨床診療思維鍛煉，另外通過病例的討論、交流、分析，可以提高臨床診療能力。(2)圍繞討論過程中提出的問題，通過閱讀、參考相應文獻，能夠進一步加深對臨床知識的理解，同時能夠發(fā)現、體會到臨床研究是基于臨床問題而提出，好的臨床研究是在著手解決臨床問題的過程中進行。整個討論，以該病例為載體，從不同的點把內涵擴大，收獲了更多的知識，提高了學習效率，達到了預期學習效果。

綜上所述，PBL法更強調學生自己提出問題、研究問題的能力，有利于創(chuàng)新思維的培養(yǎng)，有利于臨床科研思路的鍛煉。而CBL作為一個載體，通過這個載體，解決臨床問題，鍛煉了臨床診療能力，其中PBL是核心，是需要突出的。將二者有機結合起來，有利于激發(fā)研究生的學習興趣，使他們體會到解決臨床問題的樂趣，把在臨床學習中遇到的問題當成是一種挑戰(zhàn)和學習的機會，進而把學習提升到一種追求、一種充滿樂趣的境界，而不是單純?yōu)閷碇\一份工作。此外，以PBL為核心的CBL討論式教學促進團隊協(xié)作精神，使學生體會到團隊合作的重要性，促進學生、師生之間的學術交流，增強了溝通。同時也鍛煉學生的學術交流及專業(yè)表達能力，為畢業(yè)答辯甚至后續(xù)的職業(yè)生涯中學術交流奠定基礎。

3 以“1例惡性腹腔積液”病例為例進行PBL/CBL討論式教學

3.1 教學準備

3.1.1 碩士研究生準備:碩士研究生在入科輪轉時統(tǒng)一培訓有關PBL/CBL專題討論模式，使得他們熟悉實施流程、注意事項。

3.1.2 帶教老師準備:由4名高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師組成PBL/CBL教學小組，負責討論、編寫教學案例，一起進行病例討論示范課，掌握實施流程，啟發(fā)、引導學生提出科學問題。以消化系統(tǒng)疾病常見癥狀為切入點(如腹痛、腹瀉、黃疸、嘔血、黑便、納差、惡心嘔吐、消瘦等)，部分病例融合消化內鏡下診療技術(如診療性 ESD、EUS+FNA、ERCP、EVS)，部分病例涉及到多學科協(xié)作，將多學科協(xié)作思維傳輸給學生［5］。每個教學案例分為兩個部分(Part1、Part2)，每部分3～4幕，每一幕按患者的癥狀、就診、診斷、治療、隨訪流程層層推進，模擬臨床診療。

3.1.3 具體實施:每2周圍繞1個病例討論，討論分2次進行。教學地點安排在病區(qū)示教室，教室內備有多媒體、網絡及教學用白板。小組人數為6～8人，每一個病例的討論選出1名組長(負責組織討論、建立微信群［6］、安排學習內容)、書記員(負責整理、記錄討論內容)。討論采取“圓桌”的形式，師生面對面交流。第1次討論時教師將病例Part1每幕信息逐步呈現，同學們對照每一幕的信息，圍繞患者資料(patient data)、推理假設(hypothesis)、診療計劃(action plan)、學習問題(learning issue)4個議題進行討論，對于部分問題，可以現場借助參考書、文獻資料解決。最后將需要進一步探討和解決的問題按照病因學、發(fā)病機制、診斷、治療及進展、預防、社會干預等各個層面進行歸納，并就這些問題再一次進行討論、篩選，選出具有探究價值和臨床意義的問題作為學習的內容。第2次討論時，各位同學進行分析及討論，通過文獻解決或衍生出相關問題。帶教老師對他們的匯報內容進行點評，并可引導、衍生出新的科學問題。在該病例討論中，學生提出許多問題，如惡性腹腔積液的形成機制;惡性腹腔積液診斷依據;腫瘤指標在診斷惡性腹腔積液中的價值;惡性腹腔積液的疾病譜臨床分析;惡性腹腔積液的治療進展;結核性腹腔積液的診斷依據及其與惡性腹腔積液的鑒別要點;腹水培養(yǎng)在診斷結核性腹膜炎中的價值;T-SPOT試驗在診斷結核性腹腔積液中的應用價值;結核性腹膜炎與惡性腹腔積液在CT上的區(qū)別;多種檢驗(如血清SAAG、腹水ADA、CA125、CA199等指標在鑒別惡性、結核性腹膜炎中的價值;PET-CT顯像在鑒別腹腔積液性質的價值;胸、腹腔積液脫落細胞石蠟包埋技術的應用;原發(fā)性腹膜間皮瘤、腹膜癌的臨床特征;內鏡對惡性腹腔積液的診斷價值等一系列問題，在不同小組討論中，均會有新的問題提出，進行文獻的篩選，一般選取30～40篇影響因子高的文獻，進行交流學習，極大地擴展了學生的知識面，也提高了專業(yè)英文文獻的閱讀能力。而這些知識的含金量和信息量是常規(guī)講座無法相比的。

3.2 教學評價

3.2.1 教師對碩士研究生及自身教學評價:碩士研究生輪轉期間平均進行4～6次PBL/CBL討論，通過病例討論，教師會發(fā)現學生的主動性增加，都能夠及時高質量地完成病例的學習，能夠查閱有效、有價值的文獻，并將文獻內容進行總結、概括，同時能互相協(xié)作、交流，討論結束后同學們都覺得這不僅是一個案例的討論，更像是一個大量文獻的學習，臨床、科研思維的拓展。教師教學熱情增加，真正感受到“教學相長”的樂趣，感到師生之間的學術交流明顯增加，且往往在討論中能夠擦出“學術的火花”。當然，教師因具有多年的臨床診療經驗及對臨床學術、科學問題的敏銳性和掌控性，其在PBL/CBL過程中，能夠有效地引導學生進行討論、教學進程控制，防止討論話題偏離過遠或缺乏進一步探究的意義，同時平等對待每一位學生，積極調動每個學生參與討論，幫助學生進行思辨。以往教學講座要求帶教老師只需要準備一個專題，事前按照既定的教案授課，而對于這樣1個病例討論，每次都會查閱到新的文獻，教師也要回去查閱文獻，對教師個人成長、思路拓展、學術能力提升，甚至學術論文寫作能力都有幫助。

3.2.2 碩士研究生對PBL/CBL教學評價:臨床工作都是一些具體的事情，臨床專業(yè)碩士研究生參與病房臨床診療工作，主要是病史詢問、病歷書寫、開醫(yī)囑、醫(yī)患溝通等具體的工作。PBL/CBL討論式教學為他們提供了將臨床問題轉換到學術問題，并進行思考，進而查閱相關資料進行研究、討論、解決問題的一個主動學習的過程。而這種能力，對醫(yī)學生的培養(yǎng)，尤其是在醫(yī)學創(chuàng)新、探索上具有“潤物細無聲”的意義，而不是“短頻快”的效果，也不是能通過單純的理論考試及技能考核能體現出來。對于該“惡性腹腔積液”病例，涉及到內科多系統(tǒng)疾病診斷及鑒別診斷知識(如腹腔積液的分類為漏出液、滲出液及各自的病因)、內鏡(胃鏡、結腸鏡)、影像學(B超、X 平片、CT、PET-CT)、病理(大體病理、細胞病理、免疫組化)、檢驗學、藥理學等學科知識。而這些知識是解決臨床問題都需要掌握和熟悉的。學生們通過事先查閱資料、討論，向其他?？漆t(yī)師、研究生請教等多種方式，對相關專業(yè)知識進行學習，而教師也進行了學習，起到了“教學相長”的作用。

總之，臨床醫(yī)學專業(yè)碩士的臨床教學，是研究生教育的重要組成部分，對于培養(yǎng)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質量極為重要。本研究以臨床醫(yī)學專業(yè)碩士研究生及帶教教師為研究對象，通過自身對照比較實施以PBL為核心的CBL討論式教學前后的教學評價，教師、學員對教學效果非常滿意。通過這種討論式教學，研究生認為其在臨床上發(fā)現問題、提出問題、解決問題的能力得到提高，教師認為教學效率得到提高、教學效果明顯，這種提高是潛移默化的。

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(責任編輯:馬 軍)

CBL teaching with a core of PBL based on the PACS in the professional training of postgraduate students in clinical medicine—take a“malignant peritoneal effusion”case for example

ZHOU Chunhua1，LI Bei2，TANG Wen1，HU Duanmin1，CHENG Guilian1，TANG Jun2，LI Liubing3，WANG Shaofeng1
1.Department of Gastroenterology，the Second Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou 215004;2.Teaching Office of the Second Clinical College，Soochow University;3.Department o of Orthopedics，the Second Affiliated Hospital of Soochow University，China

It is of great importance to do training on postgraduate students in clinical medicine regarding clinical and scientific research method training.Case-based learing(CBL)teaching with a core of problem-based learning(PBL)based on the picture archiving and communication system(PACS)is an organic combination of clinical and clinical scientific research thinking in the professional training of postgraduate students in clinical medicine.It could be an effective method to improve clinical medicine teaching on postgraduate students.Students are enhanced to take the initiative to acquire knowledge，and are good at solving problems put forward during the discussion.The teaching method is a beneficial attempt and exploration to cultivate high-quality talents in the field of clinical medicine specialty.

Clinical teaching;Problem-based learning;Case-based learing;Picture archiving and communication system

G642

A

1006-5709(2017)08-0955-04

2016-09-12

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.08.031

蘇州大學高等教育教改研究課題(201528);蘇州市科技發(fā)展計劃(應用基礎)(SYS201471);蘇州市科技發(fā)展計劃(指導項目)(SYSD2013092)

周春華，副主任醫(yī)師，講師，在讀醫(yī)學博士，研究方向:功能性胃腸病、胰腺疾病基礎和臨床。E-mail:zhou_chunh@163.com

王少峰，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學碩士，研究方向:胰腺炎、胃腸道腫瘤的基礎和臨床、消化內鏡診療。E-mail:sfwang59@sina.cn