國內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)定價機制研究現(xiàn)狀及啟示

楊 練，王 瀅，孫 群，王美先，黃詩堯，明星宇

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，四川 成都 611137；2.四川省疾病預(yù)防控制中心科研培訓(xùn)與質(zhì)量管理處，四川 成都 610041)

?聚焦醫(yī)改?

國內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)定價機制研究現(xiàn)狀及啟示

楊 練1，王 瀅2，孫 群1，王美先1，黃詩堯1，明星宇1

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，四川 成都 611137；2.四川省疾病預(yù)防控制中心科研培訓(xùn)與質(zhì)量管理處，四川 成都 610041)

梳理了國內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)定價研究的現(xiàn)狀，提出借助博弈分析、成本定價理論以及計量經(jīng)濟學(xué)模型等其他公共產(chǎn)品成熟的定價理論，在充分考慮醫(yī)療服務(wù)行業(yè)特殊性的基礎(chǔ)上，建立最優(yōu)醫(yī)療服務(wù)定價理論模型并通過實證數(shù)據(jù)求解最優(yōu)價格，以豐富和發(fā)展醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域定價理論和方法，為形成穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)定價機制提供參考。

醫(yī)療服務(wù)定價；價格機制；博弈分析

控制和調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)價格，形成新的價格機制一直是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)療服務(wù)價格存在一系列問題，價格嚴(yán)重背離價值規(guī)律，項目間比價關(guān)系不合理，如體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的手術(shù)、診查、治療等項目價格明顯低于成本，而大型儀器設(shè)備檢查治療、實驗室檢驗項目收費水平畸高等[1-3]。導(dǎo)致上述問題的關(guān)鍵是定價機制不合理和調(diào)控手段落后[4]。為此，2016年7月，國家四部委聯(lián)合出臺《關(guān)于印發(fā)推進醫(yī)療服務(wù)價格改革意見的通知》(發(fā)改價格〔2016〕1431號)，要求各地積極穩(wěn)妥推進醫(yī)療服務(wù)價格改革，逐步建立分類管理、動態(tài)調(diào)整、多方參與的價格形成機制。筆者在梳理國內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)定價研究現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，探索新的醫(yī)療服務(wù)定價方法，為未來形成穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)定價機制提供參考。

1 國內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)定價研究現(xiàn)狀

1.1 國外研究現(xiàn)狀

1.1.1 成本導(dǎo)向定價

發(fā)達國家醫(yī)院服務(wù)價格遵循公共產(chǎn)品價格管制原理，嚴(yán)格以成本和平均資本收益率為基礎(chǔ)來定價[5]。上世紀(jì)80年代，為了控制美國醫(yī)療費用增長速度，增加醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生控制成本的激勵，醫(yī)療照顧保險(Medicare)將按病種付費(Diagnosis Related Group，DRG)引入到支付系統(tǒng)。DRG是以疾病治療成本為分類軸心，把疾病分為許多類別的一種疾病分類方法。在實際操作中，為簡化成本換算工作，往往事先探明各醫(yī)院醫(yī)療費用和成本的比率關(guān)系，直接由醫(yī)療費用乘以特定的比率得出治療成本。如根據(jù)醫(yī)院每年上交的會計報表計算出各醫(yī)院的成本—費用比率(Cost-charge Ratio，CCR)，將住院費用乘以成本—費用比率，就得到各病例的治療成本[6]。

1.1.2 需求導(dǎo)向定價(拉姆齊定價)

以獲取社會福利最大為目標(biāo)函數(shù)，以經(jīng)營者獲得合理利潤為限制條件所得到的定價方法為拉姆齊定價法。該方法在國際上廣泛用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域定價研究。Wedig發(fā)現(xiàn)，在誘導(dǎo)需求存在的情況下，醫(yī)療服務(wù)價格僅是高于醫(yī)生的邊際成本是不恰當(dāng)?shù)?，利用拉姆齊最優(yōu)定價方法研究獲得，通過設(shè)立最易發(fā)生誘導(dǎo)需求的醫(yī)療服務(wù)最高邊際收益來制定價格可以控制醫(yī)生的行為，并盡量減少供大于求的無謂損失[7]。Danzon和Towse通過拉姆齊定價法獲得藥品最優(yōu)差別定價，雖然該定價能反映需求彈性并且更有經(jīng)濟效率，但與市場上實際藥品價格差別不一致。其原因可能是制藥企業(yè)不愿意在低收入國家實施最優(yōu)的低價銷售，擔(dān)心這些低價藥品通過貿(mào)易和外部引用蔓延到高收入國家[8]。Dor認(rèn)為從方法理論來看，醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)各組成部分的定價應(yīng)有所不同。在定價時應(yīng)根據(jù)不同項目的屬性和功能差別定價，并找出之間的聯(lián)動，否則會出現(xiàn)內(nèi)部沖突，帶來資源分配無效及全部成本上漲。住院服務(wù)最優(yōu)定價方案為拉姆齊定價，而最優(yōu)門診定價應(yīng)包括因不必要的住院治療和供給剛性所導(dǎo)致的凈損失，以避免規(guī)制短視行為，推動均衡發(fā)展[9]。

1.1.3 競爭導(dǎo)向定價

1.1.3.1 施萊費爾定價機制

Shleider于1985年研究出標(biāo)準(zhǔn)管制(yardstick regulation)的方法，該方法為DRG提供了定價理論基礎(chǔ)。其基本思想是，在管制者和醫(yī)療機構(gòu)信息不對稱的情況下，以其他醫(yī)療機構(gòu)所提供的數(shù)據(jù)為依據(jù)對每個醫(yī)療機構(gòu)進行管制，既然每個機構(gòu)都知道自己所提供的成本只是用來管制其他人的，他則沒有了說謊的激勵，而愿意將真實成本報告給管制者，在這樣的模型中存在一個唯一的納什均衡，在均衡點處，醫(yī)療機構(gòu)都在最優(yōu)的邊際成本以及最優(yōu)降低成本的投資點運營[10]。Ellis和McGuire研究發(fā)現(xiàn)，在預(yù)付制下，當(dāng)只有一個保險方，只有一個利他的醫(yī)療機構(gòu)，患者是風(fēng)險中立的，那么保險方在混合支付制度下給醫(yī)療服務(wù)提供方最優(yōu)支付費用為Pi=λR+αCi(Pi是治療i病人應(yīng)支付的費用，R是所有患者相同的費用，Ci是治療i病人的成本，λ和α為參數(shù))[11]。其后，大量的研究在不同的假設(shè)條件下，評價了該定價機制價格管制的效果[12，13]。

1.1.3.2 Stackelberg博弈定價

在醫(yī)療服務(wù)定價過程中，各利益集團地位并不對稱，存在著行動次序的區(qū)別，博弈理論中Stackelberg博弈模型更適用于分析這種情況。McPake等用Stackelberg博弈模型分析了兩類定價，在該模型中衛(wèi)生部居價格制定的主導(dǎo)地位，公立醫(yī)院以利潤最大化為目標(biāo)設(shè)定相應(yīng)服務(wù)質(zhì)量水平響應(yīng)定價。研究發(fā)現(xiàn)，兩部定價是否能從低質(zhì)量和高質(zhì)量兩類醫(yī)療服務(wù)使用者中獲得交叉補償依賴于服務(wù)自身質(zhì)量和交互質(zhì)量對服務(wù)需求函數(shù)的影響[14]。在Levaggi的研究中，假定價格規(guī)制者不能觀察到患者疾病的嚴(yán)重程度，但仍能從市場信號中獲得醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量信息，并以此和醫(yī)院簽訂契約。研究同時采用霍德林空間競爭模型和Stackelberg博弈模型進行分析，發(fā)現(xiàn)了為控制醫(yī)療成本而采用的價格規(guī)制手段中，激勵相容機制要優(yōu)于預(yù)付制和標(biāo)尺競爭。作者還指出價格規(guī)制的一個目的在于控制醫(yī)療成本，而在醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制中，利益集團的博弈十分重要，博弈可以減少競爭不足，推動了規(guī)制均衡[15]。由此可見，在原有的定價方法中引入博弈分析將會是未來的研究趨勢。

1.1.4 其他定價研究

Shwartz和Lenard利用最優(yōu)線性均衡模型研究了DRG的均衡價格，獲得的診斷相關(guān)組最優(yōu)價格。該價格不同于標(biāo)準(zhǔn)管制定價中以醫(yī)療機構(gòu)平均成本為基礎(chǔ)確定的價格，而且經(jīng)濟激勵好于后者，通過實證研究發(fā)現(xiàn)在單個市場以及多個市場領(lǐng)域中均是最優(yōu)[16]。最優(yōu)的成本分擔(dān)依賴于醫(yī)生以病人利益為基礎(chǔ)行為的程度，Jack假定每位醫(yī)生的利他程度未知且不同，在信息不對稱的情況下建立了醫(yī)生的利他主義的最優(yōu)非線性成本分擔(dān)模型，該模型作為英國20世紀(jì)90年代實施全科醫(yī)生基金持有系統(tǒng)的理論依據(jù)[17]。

1.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

目前國內(nèi)有關(guān)醫(yī)療服務(wù)定價研究開展尚不足，主要局限于分析醫(yī)療服務(wù)價格存在的問題和提出調(diào)整建議。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價格扭曲，基本醫(yī)療服務(wù)價格低于成本，大型設(shè)備檢查治療費用過高，藥品、特殊醫(yī)用材料價格扭曲，醫(yī)療服務(wù)價格不能充分反映市場競爭，價格缺乏彈性等諸多問題[2，3]。針對以上情況，學(xué)者們提出了價格調(diào)整的思路或方案。徐力新提出以“診療費”為軸心的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整體系[18]；楊寧認(rèn)為應(yīng)增加檢查化驗項目的診斷費用，提高護理收費標(biāo)準(zhǔn)，提高手術(shù)費用，取消一次性材料費用，取消某些檢查項目的進口與國產(chǎn)設(shè)備收費區(qū)別等[19]；王新等提出了綜合因素定價機制，該機制中綜合考慮了醫(yī)務(wù)人員的工作時間、工作強度、機會成本、技術(shù)難度、工作業(yè)績[20]。少量文獻運用成本測算直接對醫(yī)療服務(wù)定價進行研究。胥紹禹通過成本測算，利用商品價格的成本-業(yè)務(wù)量-利潤分析法對醫(yī)療裝備的定價方法進行了探索[21]。程曉明等對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的標(biāo)準(zhǔn)成本進行測算，將所得結(jié)果作為定價的依據(jù)，并與實際成本作比較，在此基礎(chǔ)上制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收費價格[22]。魯勝康對診斷相關(guān)組病種費率制定方法進行了研究，對以成本為基礎(chǔ)的費率制定進行調(diào)整，以住院費用作為代替量，按照DRG病種費率的測算方法對北京地區(qū)22 所醫(yī)院16個常見病種進行病例組合、核算病種費用、確定基準(zhǔn)費率，最終測算了病種價格[23]。雖然近年來有研究者開始將博弈分析方法引入定價模型研究，但是其研究的層面是醫(yī)療機構(gòu)對某些服務(wù)產(chǎn)品的自主定價，而非政府層面的價格管制[24]。隨著2012版《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》的頒布，在全新的定價要素和定價政策指導(dǎo)下，有學(xué)者開始對定價方法進行梳理和對定價機制進行探討[24-29]。新醫(yī)改的推進過程中，為有效控制醫(yī)療總費用，開始探索綜合考慮醫(yī)務(wù)人員的工作時間、工作強度、機會成本、技術(shù)難度等綜合因素定價[29-31]，也有學(xué)者在基于成本的基礎(chǔ)上研究取消藥品加成后醫(yī)療服務(wù)的定價模型[32-34]。

2 啟發(fā)與思考

2.1 啟發(fā)

國外眾多的研究成果為我國醫(yī)療服務(wù)定價研究提供了理論和方法上的借鑒，但也存在一定的局限：各種定價方法多集中于理論模型的探討，缺乏實證研究；在定價模型的建立中較多分析了價格規(guī)制方和醫(yī)療機構(gòu)行為的聯(lián)動關(guān)系，需方行為的影響考慮不足；因預(yù)付制的實施，使醫(yī)療機構(gòu)有了控制成本的激勵，國外定價研究多從保證或提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的角度進行，與我國需要控制成本的實際情況有所差異。而國內(nèi)對醫(yī)療服務(wù)定價的研究多是一般的經(jīng)驗總結(jié)或理論探討，研究角度以定性為主，方法以單純的成本測算為主，缺乏多視角、綜合的科學(xué)定量研究，未形成固定的定價機制，研究還有待進一步深入。

2.2 思考

縱觀國內(nèi)外研究成果可以看出，在原有的醫(yī)療服務(wù)定價方法中引入博弈分析將會是未來的研究趨勢。未來可試圖借助博弈分析、成本定價理論以及計量經(jīng)濟學(xué)模型等其他公共產(chǎn)品成熟的定價理論，在充分考慮醫(yī)療服務(wù)行業(yè)特殊性的基礎(chǔ)上，建立最優(yōu)醫(yī)療服務(wù)定價理論模型并通過實證數(shù)據(jù)求解最優(yōu)價格，以豐富和發(fā)展醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域定價理論和方法，為形成穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)定價機制提供參考。

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(本文編輯：何慶節(jié))

Research status and enlightenment of medical services pricing mechanisms at home and abroad

YANG Lian1，WANG Ying2，SUN Qun1，WANG Mei-xian1，HUANG Shi-yao1，MING Xing-yu1

(1.AdministrationSchoolofChengduTraditionalChineseMedicineUniversity，ChengduSichuan611137，China；2.ScientificResearchandQualityAdministrativeOfficeofSichuanCDC.，ChengduSichuan610041，China)

This paper teases combing current situation of medical service pricing research at home and abroad. It puts forward mature pricing theory of other public products by means of game analysis，cost pricing theory and econometric model. Based on the consideration of particularity of medical service industry，to set up optimal medical service pricing theory model and solve the optimal price by empirical data，so as to enrich and develop the pricing theory and Methods in medical services fields，and provide reference for the formation of a stable pricing mechanism for medical services.

medical service pricing，price mechanism，game theory

2017- 03- 2

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.08.001

四川省社會科學(xué)研究“十三五”規(guī)劃2016年度課題：社會福利最大化視角下公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)定價理論模型與實證研究(SC16B029)

楊 練(1977-)，女，德陽綿竹人，博士，教授，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟方面的研究。

R-0

A

1003-2800(2017)08-0003-03