公立醫(yī)院“科室外包”問題淺析
——基于醫(yī)院聲譽(yù)機(jī)制的角度

陳玉成，盧姿潼

(中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院，湖北 武漢 430070)

公立醫(yī)院“科室外包”問題淺析
——基于醫(yī)院聲譽(yù)機(jī)制的角度

陳玉成，盧姿潼

(中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院，湖北 武漢 430070)

針對公立醫(yī)院“科室外包”現(xiàn)象屢禁不止的現(xiàn)狀，文章從醫(yī)院聲譽(yù)機(jī)制的角度分析了“科室外包”現(xiàn)象深層次原因，并從改善民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營模式、經(jīng)營環(huán)境和公私有效合作三個(gè)方面提出建議，以期解決“科室外包”問題。

科室外包；聲譽(yù)機(jī)制；公共物品；民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)

公立醫(yī)院“科室外包”指公立醫(yī)院與承包主體通過簽訂合同或協(xié)議的方式，將醫(yī)院內(nèi)部的某一或某些科室對外承包，承包主體則以醫(yī)院的名義進(jìn)行經(jīng)營，所得利潤按合同或協(xié)議規(guī)定與公立醫(yī)院進(jìn)行分成，同時(shí)，醫(yī)院也會在承包之初向承包主體收取一定的承包費(fèi)用[1]。長期以來，公立醫(yī)院“科室外包”行為在全國多個(gè)地區(qū)出現(xiàn)，且手段極為隱蔽。大多數(shù)外包科室由醫(yī)院人員擔(dān)任科室主任，副主任及其他人員為承包主體雇傭人員；并且外包科室在醫(yī)院內(nèi)部擁有獨(dú)立的財(cái)務(wù)核算體系，用以計(jì)算利潤與分成。雖然政府一直對公立醫(yī)院“科室外包”行為持高度打壓狀態(tài)，但往往治標(biāo)不治本，經(jīng)常出現(xiàn)死灰復(fù)燃狀況，2016年發(fā)生的“魏則西事件”再次使公立醫(yī)院“科室外包”這一行為成為人們關(guān)注的熱點(diǎn)[2]。

在我國，公立醫(yī)院科室的承包主體多為民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)。“科室外包”使得醫(yī)院與承包主體建立起了利益相關(guān)關(guān)系，一方面承包主體為了盡快收回投資獲取利潤，在提供醫(yī)療服務(wù)過程中容易忽視患者的利益；另一方面，外包科室所得利潤的多少關(guān)系到醫(yī)院利潤分成的大小，因此醫(yī)院往往對外包科室的診療行為缺乏有效的監(jiān)管，容易使外包科室醫(yī)生違背生命倫理原則對患者進(jìn)行欺詐醫(yī)療[3]。雙方的這種利益相關(guān)關(guān)系使得患者權(quán)益遭受損害時(shí)，難以對二者的責(zé)任進(jìn)行清晰界定，進(jìn)而威脅到患者的生命安全。除此之外，外包科室利用醫(yī)院的聲譽(yù)行醫(yī)，其所采取的某些違規(guī)行為會給醫(yī)院聲譽(yù)帶來極大破壞。而公立醫(yī)院聲譽(yù)作為一種無形資產(chǎn)，同樣是國有資產(chǎn)的一部分，對醫(yī)院聲譽(yù)的破壞在一定程度上意味著國有資產(chǎn)的流失[4]。

眾所周知，由于醫(yī)學(xué)知識的高度專業(yè)性，使得醫(yī)療領(lǐng)域成為一個(gè)信息不對稱程度極高的領(lǐng)域。而“聲譽(yù)機(jī)制”是解決信息不對稱問題的一條重要途徑?！奥曌u(yù)機(jī)制”以建立品牌的形式發(fā)揮作用，擁有信息優(yōu)勢的生產(chǎn)者通過品牌向消費(fèi)者傳遞其信息，以消除信息不對稱進(jìn)而達(dá)成交易。信息不對稱程度越高，品牌的價(jià)值也就越大。醫(yī)療領(lǐng)域的信息不對稱主要表現(xiàn)為醫(yī)生與患者以及醫(yī)生之間的信息不對稱。一般來說，患者看病選擇的是醫(yī)生，但多數(shù)醫(yī)生并不具備個(gè)體聲譽(yù)，使得患者難以了解到醫(yī)生的相關(guān)信息。而醫(yī)院聲譽(yù)則向患者傳遞了有關(guān)該院醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的信息，從而成為患者選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)的重要依據(jù)。我國公立醫(yī)院擁有政府賦予的行政級別，行政級別體現(xiàn)了醫(yī)院的品牌和聲譽(yù)，行政級別越高，醫(yī)院的技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量也就越高。例如，我國當(dāng)前的一種現(xiàn)象，患者無論是大病小病，都傾向于去三甲醫(yī)院就醫(yī)，而不是選擇基層醫(yī)院或民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

筆者擬從醫(yī)院聲譽(yù)機(jī)制的角度分析“科室外包”現(xiàn)象及產(chǎn)生的原因，并提出有針對性的意見和建議。

1 公立醫(yī)院“科室外包”屢禁不止的原因

公立醫(yī)院“科室外包”一直被政府嚴(yán)令禁止，但十多年來“科室外包”之風(fēng)不但沒有剎住反而愈演愈烈，產(chǎn)生了惡性循環(huán)的現(xiàn)象。部分專家學(xué)者對背后原因進(jìn)行了分析，其中，孔慶青、蔣躍強(qiáng)等認(rèn)為，公立醫(yī)院改革過程中，某些經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較差的公立醫(yī)院為了維持生計(jì)，將閑置的科室資源對外承包以獲取利益，導(dǎo)致“科室外包”現(xiàn)象泛濫[5]；顧昕從醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的角度出發(fā)，認(rèn)為當(dāng)前政府承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)外部性的監(jiān)管職責(zé)，但在是否以及如何監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)外部性方面仍缺乏相應(yīng)的制度，同時(shí)，政府對醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)以及特殊醫(yī)療項(xiàng)目準(zhǔn)入等關(guān)鍵領(lǐng)域的監(jiān)管較為薄弱[6]。筆者認(rèn)為問題的本質(zhì)在于民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非法逐利行為，眾多民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于種種原因難以贏得患者信任，于是通過承包公立醫(yī)院科室的方式，借助公立醫(yī)院的聲譽(yù)來吸引患者謀取利潤。

1.1 民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的品牌影響力較小

由于醫(yī)療領(lǐng)域存在嚴(yán)重的信息不對稱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)成為患者選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)的重要依據(jù)，聲譽(yù)的大小、好壞都會對患者的選擇產(chǎn)生較大影響。與公立醫(yī)院不同的是，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏政府賦予的行政級別，只能依靠自身力量來建立品牌、培育聲譽(yù)。而醫(yī)療服務(wù)市場中品牌的建設(shè)、聲譽(yù)的培育并非是一朝一夕的事情，這需要長期的投入和積累。我國民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起步時(shí)間較晚，雖然有了一定的品牌積累，但由于發(fā)展時(shí)間短暫，整體品牌影響力較小，難以吸引大量患者前來就醫(yī)。在醫(yī)療服務(wù)市場中，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接面臨著來自公立醫(yī)院、尤其是大型公立醫(yī)院的強(qiáng)大競爭壓力，強(qiáng)大的競爭對手以及較弱的品牌影響力使得民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能在醫(yī)療服務(wù)市場的夾縫中生存。

1.2 民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利的“短視行為”損害了其聲譽(yù)

民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為社會資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的產(chǎn)物，其追求合理利潤的動(dòng)機(jī)本無可厚非，但部分民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資者不顧患者利益片面追求利潤的“短視”行為嚴(yán)重?fù)p害了機(jī)構(gòu)聲譽(yù)。民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資者在追求利潤最大化過程中往往忽視醫(yī)療本身的特殊性。醫(yī)療涉及到人們的生命和健康，即便是以營利為目的的醫(yī)院，也應(yīng)把人們的健康放在首位，但大多數(shù)投資者對此認(rèn)識不足；此外，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉辦初期，醫(yī)院大樓等基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備的購入、醫(yī)務(wù)人員的招聘等需要投入大量資金，巨大的初始投資使得民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)在短期內(nèi)難以收回成本。投資者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資回收期的特殊性容易存在認(rèn)識上的錯(cuò)誤，忽略了醫(yī)院長期投資的現(xiàn)實(shí)狀況，在利潤最大化的驅(qū)使下，部分投資者為了盡快收回成本、獲取利潤，往往令醫(yī)生利用自身信息優(yōu)勢對患者進(jìn)行誘導(dǎo)需求，提供過度的醫(yī)療服務(wù)，甚至利用虛假宣傳進(jìn)行欺詐醫(yī)療。這種“短平快”的經(jīng)營模式不僅給患者造成了損失和傷害，也嚴(yán)重破壞了整個(gè)民營醫(yī)療行業(yè)的聲譽(yù)，加劇了患者的不信任程度，阻礙了整個(gè)行業(yè)的發(fā)展。

1.3 外部環(huán)境因素的阻礙

長期以來，公立醫(yī)院一直占據(jù)醫(yī)療服務(wù)市場的主導(dǎo)地位，而民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)展過程中遇到諸多來自醫(yī)療衛(wèi)生體制的阻礙。首先，政府在一系列制度和政策上向公立醫(yī)院傾斜，例如對公立醫(yī)院進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼、稅收減免，在申請貸款、設(shè)立醫(yī)保、人才引進(jìn)等方面給予公立醫(yī)院極大地支持[7]；然而民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)最初不僅缺乏政府的支持，而且受到諸多限制。例如，對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)抬高醫(yī)保準(zhǔn)入門檻，即使納入醫(yī)保的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在報(bào)銷范圍以及報(bào)銷額度上也與公立醫(yī)院存在較大差異；其次，在公立醫(yī)院實(shí)行的“事業(yè)編”制度將醫(yī)生牢牢的固定在了公立醫(yī)院中，阻礙了人才在不同所有權(quán)醫(yī)院間自由流動(dòng)，使民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期面臨著人才匱乏的境地。自2009年新醫(yī)改實(shí)施以來，雖然政府出臺了一系列政策措施鼓勵(lì)社會辦醫(yī)，試圖逐步實(shí)現(xiàn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院的一視同仁，但在政策落實(shí)上仍有所欠缺，阻礙民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的體制性障礙仍未消除。民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)所遭受的“不公正”待遇一方面使其在人才建設(shè)、硬件設(shè)施投入、技術(shù)水平提升等方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于公立醫(yī)院，難以建立起對患者具有吸引力的良好聲譽(yù)；另一方面也助長了其“短平快”的經(jīng)營模式，加劇了患者的不信任程度，產(chǎn)生惡性循環(huán)的現(xiàn)象。

1.4 民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助公立醫(yī)院聲譽(yù)求生存

當(dāng)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法贏得患者信任而經(jīng)營慘淡時(shí)，投資者便通過承包公立醫(yī)院科室的方式，利用公立醫(yī)院的品牌和聲譽(yù)吸引患者賺取利潤。在公立醫(yī)院中，除了一部分名醫(yī)擁有個(gè)體聲譽(yù)之外，普通醫(yī)生則依賴醫(yī)院聲譽(yù)吸引患者。而醫(yī)院聲譽(yù)為院內(nèi)醫(yī)生所共同享有，也是院內(nèi)醫(yī)生的公共產(chǎn)品[8]。依據(jù)薩繆爾森(Samuelson)的定義，公共物品(Public Goods)具有明顯的非排他性與非競爭性特征。非排他性是指在該公共物品的消費(fèi)過程中，沒有辦法將任何拒絕為之付費(fèi)的人排除在該公共物品的消費(fèi)之外；非競爭性是指某人或某廠商在消費(fèi)該物品的同時(shí)不會減少其他個(gè)人或廠商對該物品的消費(fèi)；即多加入一個(gè)消費(fèi)者的消費(fèi)并不會減少其他消費(fèi)者從該物品中獲得的效用[9]。凡是缺乏個(gè)體聲譽(yù)的醫(yī)生都可利用該院的聲譽(yù)來獲得收入，同時(shí)，醫(yī)院多增加一位醫(yī)生也不會影響其他醫(yī)生對該院聲譽(yù)享有的權(quán)利。

就職于外包科室的醫(yī)生并不屬于醫(yī)院的職工，其作為外包科室的雇擁人員與醫(yī)院沒有任何的關(guān)系，而這類醫(yī)生也大多缺乏個(gè)體聲譽(yù)。但承包科室的工作場所在該院的門診大樓內(nèi)，就診患者在未做明確標(biāo)識的情形下并不了解該科室已被承包出去，仍將外包科室看做醫(yī)院的正規(guī)科室而給予信任，這意味著外包科室的醫(yī)生同樣能夠利用醫(yī)院的聲譽(yù)來獲得患者的信任；與此同時(shí)，外包科室也會打著公立醫(yī)院的旗號通過媒體宣傳自己的治療方法，充分利用公立醫(yī)院的聲譽(yù)價(jià)值以獲取更多的利潤。民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)正是通過承包大型公立醫(yī)院的科室，利用大型公立醫(yī)院的聲譽(yù)來彌補(bǔ)自身聲譽(yù)的短板，進(jìn)而吸引患者賺取利潤。例如，“魏則西事件”中的北京武警總隊(duì)第二醫(yī)院生物診療中心，雖然設(shè)立在該院的大樓內(nèi)，實(shí)則由莆田系人員開設(shè)，且院方并未對已承包出的科室作明確說明。魏則西選擇到此中心接受治療也是基于對北京武警總隊(duì)第二醫(yī)院的信任，結(jié)果卻遭遇了外包科室的欺詐醫(yī)療[10]。

2 解決“科室外包”問題的對策建議

2.1 民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)把握機(jī)遇、積極培育自身聲譽(yù)

民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)過多年的發(fā)展，目前已形成了自身的特色。大多數(shù)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)是以某一?？茷樘厣尼t(yī)院，相比公立醫(yī)院，更加注重自身的服務(wù)意識，更為注重患者的就醫(yī)體驗(yàn)[11]。今后，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需進(jìn)一步完善自身的硬件設(shè)施；建立相關(guān)培訓(xùn)制度與體系以及為職員提供合理、公平的晉升渠道；繼續(xù)強(qiáng)化所具有的特色服務(wù)意識，逐步樹立起“患者至上”的經(jīng)營理念，建立起良好的醫(yī)患關(guān)系。民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有改變過去“短平快”的經(jīng)營模式，提升自身服務(wù)水平，不斷積累自己的品牌聲譽(yù)，才能逐漸消除患者偏見、贏得患者信任。

2.2 為民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展創(chuàng)建良好的外部環(huán)境

長期以來，受我國醫(yī)療服務(wù)體制的影響，政府在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批、財(cái)政補(bǔ)助、稅收減免、醫(yī)保設(shè)立等方面給予了公立醫(yī)院極大的優(yōu)惠政策。而民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻在融資、人才引進(jìn)、購置大型醫(yī)療設(shè)備等方面遭受眾多限制。在2015年國務(wù)院頒布了《促進(jìn)社會辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施的通知》，在準(zhǔn)入、融資、資源流動(dòng)、發(fā)展環(huán)境等方面逐步放寬限制，力圖使民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院享有同等待遇[12]。今后，除了各級地方政府要將上述政策進(jìn)一步貫徹落實(shí)、為民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)造公平的競爭環(huán)境之外，還應(yīng)進(jìn)一步撤銷醫(yī)生的“事業(yè)編制”，推動(dòng)醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，消除民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人才引入方面的體制障礙，為民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)自身服務(wù)水平、提升品牌影響力、培育良好聲譽(yù)價(jià)值創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。

2.3 健全公私合作機(jī)制

在民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展初期，可借助公立醫(yī)院聲譽(yù)或者名醫(yī)的個(gè)體聲譽(yù)提升自身品牌影響力，但決不能采取“掛羊頭賣狗肉”的形式，打著公立醫(yī)院的旗號聘請江湖游醫(yī)來欺騙患者。雙方可在產(chǎn)權(quán)明晰、責(zé)任分明的情形下開展合作，例如，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過聘請公立醫(yī)院技術(shù)團(tuán)隊(duì)的形式與公立醫(yī)院開展技術(shù)合作，在宣傳過程中可借助對方的聲譽(yù)，在實(shí)際的診療過程中由合作的技術(shù)團(tuán)隊(duì)來執(zhí)行，以保證宣傳與實(shí)際行為的一致性。目前公立醫(yī)院與民營資本之間的合作形式還包括“特許經(jīng)營”、“業(yè)務(wù)指導(dǎo)”、“委托管理”、“建立新醫(yī)院”等，但無論采取何種形式，都應(yīng)明確機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)性質(zhì)、股權(quán)結(jié)構(gòu)、運(yùn)作模式以及所提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等，并將相關(guān)信息及時(shí)地公之于眾，使得患者能夠充分享有知情權(quán)且依法維護(hù)自身合法權(quán)益。

[1]朱 萍.科室外包禁止了特許經(jīng)營、連鎖醫(yī)院是否會步后塵？[N].21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道，2016-05-06(20).

[2]聶日明.殺死魏則西的到底是什么[EB/OL].[2016-5-1].http//news.ifeng.com/a/20160501/48652040_0.shtml.

[3]蘇 潔，韓躍紅.基于魏則西事件的倫理反思[J].云南理工大學(xué)學(xué)報(bào)(社會科學(xué)版)，2016，16(4)：17-21.

[4]朱恒鵬，孫夢婷.魏則西悲劇的背后[J].中國經(jīng)濟(jì)報(bào)告，2016，(6)：85-87.

[5]孔慶青，蔣躍強(qiáng).醫(yī)院科室外包現(xiàn)狀及治理對策[J].地方病通報(bào)，2009，24(3)：100-101.

[6]顧 昕.從“魏則西事件”看如何監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)[J].中國社會保障，2016，(6)：76-79.

[7]李文敏，王長青.中國民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)：現(xiàn)狀、困境與反思[J].中國衛(wèi)生政策研究，2016，(9)：7-12.

[8]呂國營.個(gè)人聲譽(yù)、集體聲譽(yù)與醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)[J].理論月刊，2004，(3)：126-128.

[9]沈滿洪，謝慧明.公共物品問題及其解決思路[J].浙江大學(xué)學(xué)報(bào)(人文社會科學(xué)版)，2009，39(6)：133-144.

[10]白劍峰.魏則西留下的生命考題[EB/OL].[2016-5-6].http：//opinion.people.com.cn/n1/2016/0506/c1003-28329021.html.

[11]紀(jì)德尚，付 璐.當(dāng)前我國民營醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀、困境及趨勢[J].黃河科技大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，(4)：29-33.

[12]中華人民共和國國務(wù)院.關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施[EB/OL].[2015-6-15].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-06/15/content_9845.htm.

(本文編輯：鄒 鈺)

Study on “outsourcing departments” in public hospital—— Based on angle of hospitals’ reputation mechanism

CHEN Yu-cheng，LU Zi-tong

(SchoolofPublicManagement，ZhongnanUniversityofEconomicsandLaw，WuhanHubei430073，China)

This article describes that the phenomenon of “outsourcing department” in public hospital is frequent and continued. It analyzes the deep-seated reasons of this phenomenon from the perspective of hospital’s reputation mechanism. It also suggests to solve the problem from three aspects that improve the operation model，environment of private medical intuitions，and make an effective cooperation between public and private medical intuitions.

outsourcing departments，reputation mechanism，public goods，private medical institutions

2017- 05- 11

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.08.011

中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)“研究生教育創(chuàng)新計(jì)劃”項(xiàng)目資助

陳玉成(1991-)，男，山東泰安人，在讀碩士研究生，主要從事社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理方面的研究。

R197

A

1003-2800(2017)08-0038-03