許軍

摘要：隨著醫(yī)院財政體制改革，總會計師在加強醫(yī)院財務(wù)監(jiān)管、促進醫(yī)院運營管理等方面越來越重要。但在過去的近30年里，醫(yī)院總會計師制度建設(shè)仍相對緩慢且存在較多問題。本文總結(jié)了醫(yī)院總會計師制度的實施現(xiàn)狀，分析相關(guān)原因并提出建議，以期為我國醫(yī)院總會計師制度的進一步發(fā)展提供思路。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 總會計師制度 現(xiàn)狀 對策

眾所周知，大中型公立醫(yī)院實行總會計師制度，對于完善醫(yī)院財務(wù)管理制度、加強財務(wù)監(jiān)督等方面具有重要的現(xiàn)實意義。2010年財政部、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布《醫(yī)院財務(wù)制度》，提出“三級醫(yī)院須設(shè)置總會計師”，即從國家宏觀政策法規(guī)層面明確了“允許做、要求做”。但是，不可否認的是，目前醫(yī)院總會計師制度的發(fā)展仍較為緩慢，實際設(shè)置總會計師崗位的醫(yī)院較少，大多醫(yī)院也未真正考慮到此項人事安排，總會計師不能有效發(fā)揮其提高醫(yī)院競爭力、促進醫(yī)院持續(xù)、健康、跨越式發(fā)展的作用。本文對我國醫(yī)院實行總會計師制度的現(xiàn)狀、存在問題及對策進行探討，以期能為總會計師制度在我國醫(yī)院中“做得成”和“達到效果”提供一些思考。

一、醫(yī)院總會計師的角色定位和職能

“總會計師”是新中國建立初期借鑒原蘇聯(lián)計劃經(jīng)濟管理模式而設(shè)置的單位副職行政領(lǐng)導職務(wù)。我國《總會計師條例》中對總會計師的職責做了規(guī)定，包括：協(xié)助單位法人加強對單位的經(jīng)濟和財務(wù)管理；參與單位的經(jīng)濟決策，組織單位預(yù)算編制和實施等。醫(yī)院總會計師不能簡單地等同于一般意義上的會計主管的角色，而是具有財務(wù)專家和財務(wù)管理雙重身份的“專才”和“通才”，其職能應(yīng)上升到醫(yī)院資源管理和戰(zhàn)略決策的高度，為醫(yī)院的戰(zhàn)略決策、運營管理、績效考核等重大問題提供技術(shù)分析支持。包括：協(xié)助院長完成醫(yī)院的戰(zhàn)略目標制定；建立統(tǒng)一完善的財務(wù)管理制度；參與醫(yī)院的戰(zhàn)略決策，開展經(jīng)濟運營分析，改進經(jīng)營管理；對醫(yī)院的經(jīng)濟活動實施監(jiān)督和效益評估等。

二、我國醫(yī)院總會計師制度的實施現(xiàn)狀

山東省在20世紀90年代就開始在省內(nèi)大型醫(yī)院中設(shè)立總會計師。浙江省在2000年就開始向包括浙江省人民醫(yī)院在內(nèi)的5家省級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)委派總會計師。衛(wèi)生部于2000年在西安交通大學第一附屬醫(yī)院設(shè)立了第一家部屬醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的總會計師，后續(xù)第二家為武漢同濟醫(yī)院。到了2011年，北京協(xié)和醫(yī)院、中日友好醫(yī)院和衛(wèi)生部北京醫(yī)院等三家衛(wèi)生部直屬醫(yī)院都設(shè)置了總會計師，同年重慶市江北區(qū)面向全社會公開招聘總會計師，深圳市公立醫(yī)院管理中心對公立醫(yī)院實行合約管理并派出總會計師。這些已上任的總會計師對提升醫(yī)院的運營管理水平、加強醫(yī)院管理會計及財務(wù)會計隊伍建設(shè)、提高對重大問題的科學決策能力等方面都起到了重要作用。

不過，截至目前，仍有部分公立醫(yī)院沒有設(shè)立總會計師（包括北京、上海的部分部屬、市屬醫(yī)院也是如此）。2008年由山東省衛(wèi)生廳對省內(nèi)二三級共383家醫(yī)院的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，設(shè)置了總會計師崗位的有110家，僅占省內(nèi)所有醫(yī)院的28.72%。2010年，一份對全國31個?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生廳（局）的衛(wèi)生事業(yè)單位的調(diào)查研究結(jié)果顯示，設(shè)置了總會計師崗位的機構(gòu)僅占14.52%，其中328家醫(yī)療機構(gòu)中有65家設(shè)置了總會計師，占到19.82%。而在廣東，設(shè)置總會計師的大型三級醫(yī)院更是鳳毛麟角。林艷等的調(diào)查顯示，即使在整個華南地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源最集中的廣州地區(qū)，也僅有廣東省中醫(yī)院和暨南大學華僑醫(yī)院設(shè)立了財務(wù)總監(jiān)。可見，我國總會計師制度近年來雖然在不斷地推進和發(fā)展，但整體進度仍然較慢，存在的問題較多。

三、我國醫(yī)院總會計師制度存在的主要問題

（一）相關(guān)政策法規(guī)配套缺少，制度建設(shè)約束力不夠

財政部、衛(wèi)生部相繼出臺《醫(yī)院會計制度（試行）》（1988年）、《衛(wèi)生部關(guān)于加強衛(wèi)生事業(yè)單位經(jīng)濟管理的若干意見》（1999年），明確指出在大中型衛(wèi)生事業(yè)機構(gòu)逐步設(shè)置總會計師崗位。2010年，由衛(wèi)生部牽頭、五部委聯(lián)合發(fā)文的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》中也要求在大型公立醫(yī)院探索實行總會計師制度，體現(xiàn)了政策法規(guī)對在衛(wèi)生事業(yè)單位配備總會計師的要求從“符合條件”、“具備條件”、“有條件”等彈性規(guī)定到“必須”建立這種剛性、硬性要求的轉(zhuǎn)變，表明了國家有關(guān)部門對于在衛(wèi)生事業(yè)單位設(shè)立總會計師問題上的明確態(tài)度。

但是，雖有宏觀經(jīng)濟政策支持，從全國各地區(qū)、各行業(yè)比較的層次出發(fā)，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院實行總會計師制度仍存在相關(guān)政策法規(guī)配套缺少、制度建設(shè)約束力不夠的問題。在這一方面，目前已有部分省份開始了實踐探索，如遼寧省衛(wèi)生行政部門會同財政廳、人力資源和社會保障廳共同印發(fā)了《遼寧省三級醫(yī)院總會計師制度實施意見的通知》（2014年），具體規(guī)定了總會計師的職責、權(quán)限、任職條件等，其后立即起到促進效應(yīng)，短短3個月內(nèi)有31家醫(yī)院設(shè)立總會計師崗位。但是，總體上說，目前許多地方尚未對在公立醫(yī)院設(shè)置總會計師崗位給予足夠的重視，醫(yī)院設(shè)置總會計師制度還存在行業(yè)性實施規(guī)范以及地方具體實施意見的不統(tǒng)一等問題。

（二）行業(yè)行政管理部門和醫(yī)院領(lǐng)導層重視不夠

考慮到公立醫(yī)院的公益性等特點，衛(wèi)生管理部門通常更重視對醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)的管理和監(jiān)督，而忽視醫(yī)院的財務(wù)管理制度建設(shè)。當前，醫(yī)院領(lǐng)導班子絕大多數(shù)是醫(yī)學專業(yè)出身，對于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有著豐富的經(jīng)驗，但對財務(wù)管理經(jīng)驗不足，對經(jīng)濟數(shù)據(jù)在醫(yī)院運營管理中的重要性沒有深刻認識，對屬于經(jīng)濟管理領(lǐng)域的總會計師的職責和作用不僅不夠重視，甚至認為設(shè)立總會計師是“分權(quán)”、“上枷鎖”，使得醫(yī)院總會計師制度建設(shè)舉步維艱。另外，在已經(jīng)設(shè)置總會計師崗位的公立醫(yī)院中又出現(xiàn)了各種難以履職的情況，如總會計師與負責醫(yī)院財務(wù)會計管理的副院長職務(wù)的職能重疊沖突，被單位主要負責人和財務(wù)部門負責人“架空”；總會計師職責與權(quán)力不相符，不能參與醫(yī)院經(jīng)營管理決策；由非財會專業(yè)人員擔任總會計師（例如讓某黨委委員兼任總會計師），等等。

（三）專業(yè)性人才缺乏

曾有媒體對多個設(shè)立了總會計師的公立醫(yī)院進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)擔任總會計師的人員主要來源于本單位的原財務(wù)處處長。這種情況在省級大型醫(yī)院、高校下屬三級醫(yī)院尤其普遍?？倳嫀熥鳛獒t(yī)院領(lǐng)導班子的成員，在具備醫(yī)院行政管理能力的同時，更加應(yīng)當具備醫(yī)院財務(wù)管理、運營管理等財務(wù)專業(yè)工作的特殊素質(zhì)。但是，事實上，目前在很多醫(yī)院仍缺乏高素質(zhì)的經(jīng)濟管理、財務(wù)管理等方面的復(fù)合人才。大多醫(yī)院從事醫(yī)院運營管理的都是以財務(wù)人員為主，學歷一般在本科或以下，綜合財務(wù)管理能力不強，只能疲于應(yīng)付記賬等事務(wù)性工作，無法從戰(zhàn)略的高度，全方位、多層次開展醫(yī)院的運營管理工作。另一方面，在人才培養(yǎng)上，大多數(shù)醫(yī)院往往更加重視培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員、科研人員，因為前者可以給醫(yī)院帶來直接收入，后者可以提高醫(yī)院的知名度。對屬于醫(yī)院“非主流”技術(shù)人員體系的經(jīng)濟、財務(wù)管理人員，醫(yī)院在人才培養(yǎng)、晉升評聘方面做得有所欠缺，大大影響了財務(wù)人員的積極性和上進心。

四、加快建立醫(yī)院總會計師制度的對策建議

（一）高度重視總會計師制度建設(shè)

醫(yī)院設(shè)立總會計師是一個工作量巨大的工程，需要聯(lián)合人事、衛(wèi)生行政和財政管理等部門共同開展。地區(qū)政府部門應(yīng)重視醫(yī)院財務(wù)管理，勇于開拓，敢于改革，首先結(jié)合本地區(qū)醫(yī)院的等級、規(guī)模、收入狀況等指標下達具有針對性的地方政策法規(guī)條文，要求符合條件的醫(yī)院“必須”建立總會計師制度；其次，有了政策必須要利用好政策，可以將建立總會計師制度列入政府衛(wèi)生目標責任書內(nèi)容，進行相關(guān)的考核評分并依據(jù)獎懲措施進行處理；并且，各地區(qū)可以依據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等情況，對制度中的某些要求范圍進行適度的放寬，例如在各方面環(huán)境較好的發(fā)達地區(qū)如北上廣，對該地區(qū)內(nèi)發(fā)展情況良好的、醫(yī)療服務(wù)有特色的二級醫(yī)院也推薦建立總會計師制度，這對于二級醫(yī)院來說，也是敢于先行、敢于進取，全力支持醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的體現(xiàn)。

（二）改變管理理念，明確總會計師的權(quán)責地位

首先，醫(yī)療衛(wèi)生行政管理部門要營造有利的外部環(huán)境，積極引導條件成熟的醫(yī)院先把總會計師的崗位設(shè)立起來。其次，相關(guān)組織、行政管理部門要聯(lián)合起來、積極協(xié)調(diào)，對醫(yī)院總會計師制度建立過程中遇到的困難進行認真研究并給予方便、特事特辦。例如黑龍江省醫(yī)院的總會計師崗位設(shè)置就獲得了黑龍江省編制委員會辦公室批準，從而增加領(lǐng)導班子副處級以上成員職數(shù)。再次，要做好隨訪，對已經(jīng)建立總會計師制度的醫(yī)院要定期召集開會進行階段性總結(jié)回顧，取長補短，吸取經(jīng)驗并反饋落實到制度的完善中。

各級領(lǐng)導尤其是醫(yī)院領(lǐng)導要清楚認識到加快建立醫(yī)院總會計師制度的緊迫性和重要性，明確總會計師在醫(yī)院管理中的地位和作用?？倳嫀煵皇且环N專業(yè)技術(shù)職務(wù)，也不是財務(wù)會計機構(gòu)的負責人或主管人員，而是一種行政職務(wù)。如果總會計師的設(shè)置與公立醫(yī)院的體制有沖突或需要突破的地方，應(yīng)該向組織人事部門及時反饋有關(guān)意見，獲得相關(guān)的政策支持或制訂合理的替代方案，例如應(yīng)注意總會計師制度與現(xiàn)行院長負責制等制度的關(guān)聯(lián)與銜接，積極探索合理的人才配備方案。另外，可以采取“以下促上”策略，由醫(yī)院財務(wù)管理部門出面，向醫(yī)院領(lǐng)導班子提出配備總會計師崗位的具體建議，包括配備總會計師崗位的政策依據(jù)、總會計師的作用、任職條件、職責和權(quán)限等，醫(yī)院領(lǐng)導班子應(yīng)召開院辦公會議，研究、討論該項建議，并向上級組織人事部門呈報有關(guān)材料，做到事事主動積極，而不是消極等待上級領(lǐng)導任命或上級管理部門強制推行。

（三）加強總會計師人才隊伍的建設(shè)

為了加快醫(yī)院總會計師制度建立的步伐，相關(guān)的人才培養(yǎng)及隊伍建設(shè)是關(guān)鍵?？梢圆捎谩皟墒肿ァ钡姆椒?，一方面從醫(yī)院內(nèi)部人員中挑選出德才兼?zhèn)涞慕?jīng)濟、財會人員，通過學歷教育、在職培訓、參與總會計師執(zhí)業(yè)資格考試等手段提高他們的專業(yè)理論水平、經(jīng)濟及財務(wù)管理能力；另一方面，單位層面要轉(zhuǎn)變觀念，可以有計劃地從外部引進高學歷、高素質(zhì)的經(jīng)濟財務(wù)管理人才，并為他們創(chuàng)造良好的工作氛圍，制訂系統(tǒng)的培養(yǎng)方案。當然，實行總會計師派駐制也是一個很好的辦法，例如目前濰坊、馬鞍山、蕪湖、株洲、七臺河、深圳等地區(qū)的部分醫(yī)院采用此方式已取得了較好的成效。對于已經(jīng)配備總會計師的單位，對總會計師隊伍的管理也不能松懈，應(yīng)該建立總會計師繼續(xù)教育及職業(yè)資格證書定期考核制度，不斷對醫(yī)院總會計師的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)能力等進行科學考核；有關(guān)部門要針對醫(yī)院總會計師制定具體的管理監(jiān)督制度，加強對醫(yī)療行業(yè)總會計師的管理與監(jiān)督等，積極推進總會計師人才隊伍的建設(shè)，培養(yǎng)一批德才兼?zhèn)涞目倳嫀熑瞬拧?/p>

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（作者單位：南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟管理科）