王鐘炎

摘要：公立醫(yī)院為順應(yīng)《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》的要求紛紛對績效分配方案進(jìn)行改革，因RBRVS方案設(shè)計考慮了醫(yī)療行為的操作風(fēng)險、難易程度、成本等因素，且具有高激勵性、重成本控制的優(yōu)點，成為目前公立醫(yī)院績效分配采用的主流模式。但受限于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會環(huán)境及社保支付政策等因素，公立醫(yī)院在應(yīng)用RBRVS方案時會存在推動醫(yī)療費用過快增長，影響醫(yī)院學(xué)科建設(shè)與人才培養(yǎng)等問題。為確保公立醫(yī)院推行RBRVS后的發(fā)展方向符合醫(yī)改政策，建議政府、醫(yī)保與醫(yī)院三者之間協(xié)同，通過加快推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革、加強(qiáng)臨床路徑建設(shè)、建立有效的分級診療制度和教學(xué)醫(yī)院教學(xué)補(bǔ)償機(jī)制等措施，引導(dǎo)、規(guī)范醫(yī)院績效分配的政策導(dǎo)向。

關(guān)鍵詞：RBRVS 公立醫(yī)院 績效分配 問題 措施

2013年12月，國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局針對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中存在的人民群眾反映強(qiáng)烈的突出問題，制定了《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》等文件，并將執(zhí)行“九不準(zhǔn)”的情況列入對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員的年度考核等，作為醫(yī)護(hù)人員職稱晉升、評優(yōu)評先的重要依據(jù)?！熬挪粶?zhǔn)”規(guī)定公立醫(yī)院在績效分配時不準(zhǔn)將醫(yī)療衛(wèi)生人員個人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤，不準(zhǔn)開單提成。為適應(yīng)政策要求，公立醫(yī)院須對按收支結(jié)余提成的績效分配方案進(jìn)行改革，采用RBRVS績效分配方案一時成為公立醫(yī)院績效分配的最佳選擇，特別是浙江省省級公立醫(yī)院運用RBRVS模式成為績效分配方案改革的一種主流方向。

一、RBRVS績效分配模式產(chǎn)生背景與優(yōu)點

RBRVS（Resource-Based Relative value scale）是以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價值為尺度，來支付醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)費用的方法，主要是根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本（Resource Costs）來客觀地測定其費用。建立RBRVS核算的背景是西方國家的政策執(zhí)行者及研究人員在實踐中已經(jīng)認(rèn)識到，因醫(yī)療服務(wù)市場是一種特殊性質(zhì)的市場，很難形成合理的市場競爭機(jī)制，具有高度壟斷性，使得醫(yī)生和償付人之間經(jīng)常因為醫(yī)療費用支付問題發(fā)生意見分歧。為了有效控制醫(yī)療費用的上漲，減輕醫(yī)?；鸹蛏虡I(yè)保險公司的支付壓力，政府或保險公司便開始著手尋找一種更完善、更合理的支付辦法。中國臺灣地區(qū)張錦文教授20世紀(jì)70年代借鑒加州系數(shù)，建立了醫(yī)師的績效管理制度；長庚醫(yī)院1992年將RBRVS試用于醫(yī)技部門的績效管理，在臺灣地區(qū)取得了良好的使用效果，促進(jìn)了醫(yī)院管理水平、醫(yī)師工作積極性的提高。

政府部門、學(xué)術(shù)界和社會公眾都將現(xiàn)行公立醫(yī)院績效分配方案，即（收入-支出）×計獎系數(shù)作為導(dǎo)致醫(yī)院運營的趨利性和醫(yī)療費用上升等種種問題的根源，即公立醫(yī)院為激勵員工創(chuàng)收的積極性，提高醫(yī)院運營效益，將醫(yī)院績效分配方案設(shè)置成院科兩級核算，臨床科室的績效核算以收減支為依據(jù)，鼓勵醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)收。而RBRVS方案（工作量×計獎系數(shù)-可控成本）設(shè)計時考慮了每一項業(yè)務(wù)操作的風(fēng)險、難易程度、成本及時間等，可以說RBRVS在績效方案設(shè)計上充分體現(xiàn)了醫(yī)療業(yè)務(wù)的復(fù)雜性特點，較傳統(tǒng)績效核算方案更科學(xué)、合理、精細(xì)化。

二、RBRVS在公立醫(yī)院績效分配應(yīng)用中產(chǎn)生的問題

RBRVS在臺灣地區(qū)取得成功，與臺灣地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會環(huán)境及社保支付政策等因素密切相關(guān)。由于整體環(huán)境不同，現(xiàn)階段在大陸地區(qū)公立醫(yī)院績效分配中應(yīng)用RBRVS方案將會產(chǎn)生諸多問題。

（一）推動醫(yī)療費快速增長

RBRVS方案讓臨床醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識到，在可控成本固定的情況下，每做一項操作、開一張檢查單（在RBRVS核算中稱“判讀費”）都有固定金額的獎勵，充分體現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)勞多得的政策導(dǎo)向。因此，RBRVS方案的激勵性較傳統(tǒng)方案更高，更能激發(fā)臨床醫(yī)生多開檢查、化驗的積極性，在沒有其他限制政策時會引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員在門診人次或住院人次不足的情況下，通過開展過度檢查、治療來增加部門和個人的績效收入，不利于醫(yī)療費用控制。該方案實施后會推動醫(yī)院業(yè)務(wù)收入較快增長，這也是各級醫(yī)院為什么喜歡推行RBRVS的主要原因。在醫(yī)保按項目支付醫(yī)療費用的情況下，多做檢查治療產(chǎn)生的費用增加了醫(yī)?；鸬闹Ц敦?fù)擔(dān)。

（二）影響醫(yī)院團(tuán)隊建設(shè)

醫(yī)院是集技術(shù)、資本、勞動密集型的特殊組織，而醫(yī)生又是追求團(tuán)隊協(xié)作的職業(yè)，醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療服務(wù)鏈條中的作用、貢獻(xiàn)存在差異，其績效薪酬水平存在差別也是客觀的。但任何一個團(tuán)隊內(nèi)需要有人參與團(tuán)隊管理、協(xié)調(diào)團(tuán)隊的有效運轉(zhuǎn)，做好保障工作，這都會占用一部分人員的工作時間，而且這部分工作量往往無法衡量和統(tǒng)計。以往的績效分配方案注重科室團(tuán)隊績效、淡化個人貢獻(xiàn)，通過科室二次分配來平衡團(tuán)隊內(nèi)部崗位分工造成的差異，實現(xiàn)團(tuán)隊共同發(fā)展。RBRVS為了提升績效分配的激勵性，將能歸屬到個人操作的項目直接計算至個人，實現(xiàn)個人工作量與個人獎金完全掛鉤，讓每個醫(yī)生都知道自己的績效收入，使得科室二次分配調(diào)整幅度下降，將影響科室從事管理、輔助工作的醫(yī)務(wù)人員的績效水平，造成無人愿意去從事團(tuán)隊管理、保障工作，影響團(tuán)隊的發(fā)展。

（三）影響醫(yī)院學(xué)科發(fā)展與人才培養(yǎng)

衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要綜合性公立醫(yī)院各學(xué)科共同發(fā)展，每一個學(xué)科都是不可或缺的，但每種疾病的發(fā)病率、病人數(shù)、危重程度都不一樣，以及治療手段也各不相同。對于診治低發(fā)病率疾病、從事傳染病治療的臨床?？疲涔ぷ髁渴懿淮_定性因素影響較大，但在治療方法、手段的研究需要投入大量的時間，按RBRVS方案核算的績效收入將會低于其他?？?。如：不發(fā)生重大傳染病疫情時，從事傳染病診冶的醫(yī)護(hù)人員可能會沒有或很少的績效收入。這將影響醫(yī)護(hù)人員從事這些工作積極性，學(xué)生也會失去把這些?？谱鳛樽约旱难芯糠较蚝鸵院蟮膹臉I(yè)選擇，從而給綜合性公立醫(yī)院學(xué)科發(fā)展與人才培養(yǎng)造成不利影響，從而損害衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

（四）影響教學(xué)醫(yī)院教學(xué)工作開展

教學(xué)醫(yī)院要承擔(dān)大量的教學(xué)工作又無相應(yīng)的教學(xué)收入，醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)醫(yī)學(xué)教育工作的績效收入依賴于其臨床工作取得的績效收入支持。在教學(xué)醫(yī)院，醫(yī)護(hù)人員會將自己的時間劃分為教學(xué)、研究和醫(yī)療三部分，由于RBRVS僅將可計量的醫(yī)療行為作為醫(yī)務(wù)人員的績效核算依據(jù)，為保證自己取得一份理想的收入，醫(yī)護(hù)人員將不得不在患者收治上投入更多的時間以增加醫(yī)療工作量，將導(dǎo)致投入在研究和教學(xué)的時間減少，這必將對教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)任務(wù)產(chǎn)生致命打擊。Shlukin指出：如果我們關(guān)注在世界上最好的醫(yī)學(xué)教育體系中培養(yǎng)醫(yī)生，就必須認(rèn)識到彼此間的價值是相連的，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學(xué)教育不感興趣會減少在教學(xué)時間的投入，會使醫(yī)療中心為此付出更多代價。

（五）影響醫(yī)療質(zhì)量的管理

RBRVS核算方案（工作量×計獎系數(shù)-可控成本）較原有核算方案放大了成本管控對科室或個人績效收入的影響，對增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的成本控制和加強(qiáng)科室成本管理，降低支出有較強(qiáng)、明顯的推動作用。但醫(yī)療過程中對院內(nèi)感染、并發(fā)癥的預(yù)防非常重要，需要醫(yī)院、科室為預(yù)防低概率事件發(fā)生投入較大的成本支出，且這種不確定性的支出是合理、必要的。RBRVS方案過于對成本的重視，會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員為了部門或個人的績效收入，抱著僥幸心理減少在疾病預(yù)防、醫(yī)療質(zhì)量控制等方面上的成本支出；或者為提高單位時間內(nèi)的工作量，人為縮短治療操作時間等，都是會對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理產(chǎn)生消極影響。

三、建議采取的應(yīng)對措施

越來越多的公立醫(yī)院在績效分配中運用了RBRVS方式，我們應(yīng)發(fā)揮其高激勵性、重成本控制等優(yōu)點，政府、醫(yī)保與醫(yī)院也就積極采取措施，引導(dǎo)、規(guī)范RBRVS的導(dǎo)向，確保公立醫(yī)院發(fā)展方向在醫(yī)改政策軌道之內(nèi)。

（一）加快推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革

國務(wù)院于2012年3月印發(fā)了《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》，明確指出要改革完善醫(yī)保支付制度，積極推行按病種付費、按人頭付費、總額預(yù)付等，增強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束作用。通過改革，醫(yī)保部門建立DRGS、總額預(yù)付等支付方式替代原有按項目支付模式，將控制醫(yī)療費用增長的壓力與責(zé)任落實到醫(yī)院，讓醫(yī)院主動采取措施限制RBRVS績效核算方案產(chǎn)生過度檢查、過度治療的副作用，給RBRVS無限制的激勵性套上韁繩，將醫(yī)院績效分配引導(dǎo)到公益性軌道上，避免發(fā)生為了增加部門或個人收入，將住院費用轉(zhuǎn)移到門診、借口不認(rèn)同其醫(yī)院的檢查檢驗結(jié)果而重復(fù)做同樣項目等行為的發(fā)生，造成醫(yī)療費用的不合理增長。所以，醫(yī)保部門推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革是確保RBRVS在醫(yī)院績效分配改革中成功的前提條件。

（二）建立有效的分級診療制度

公立醫(yī)院實施RBRVS績效分配方案目的是要利用RBRVS在核算中體現(xiàn)了醫(yī)療行為風(fēng)險、難易程度、成本及時間的優(yōu)點，特別是省級公立醫(yī)院要鼓勵醫(yī)護(hù)人員收治疑難癥和急危重患者的積極性，引導(dǎo)慢性、病情輕的患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，配合國家分級診療制度的實施。RBRVS的激勵性會增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員選擇治療多、病情輕、效益好患者積極性，加上省級公立醫(yī)院的技術(shù)、品牌優(yōu)勢會增強(qiáng)目前公立醫(yī)院的虹吸效應(yīng)，把大量的病人留在城市公立醫(yī)院，加重“住院難”現(xiàn)象，與公立醫(yī)院改革、分級診療制度的實施等背道而馳。所以，政府應(yīng)通過建立有效的分級診療制度，引導(dǎo)病人有序就診，確保公立醫(yī)院實施RBRVS后合理收治病人。

（三）積極推進(jìn)公立醫(yī)院加快臨床路徑建設(shè)

公立醫(yī)院推進(jìn)臨床路徑工程建設(shè)是新一輪醫(yī)改中關(guān)于公立醫(yī)院改革試點工作的主要內(nèi)容之一，通過實施臨床路徑可規(guī)范醫(yī)療行為、提升醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療安全與醫(yī)療效率。自2009年國家頒布《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》、《衛(wèi)生部關(guān)于開展臨床路徑管理試點工作的通知》和《臨床路徑管理試點工作方案》等文件以來，各省、市也出臺了相應(yīng)實施與考核措施，但實施效果值得商榷，主要原因是沒有醫(yī)保支付改革的壓力，對推動臨床路徑工作積極性不高。隨著DRGS、總額預(yù)付等醫(yī)保支付方式的實施，醫(yī)院將要承擔(dān)醫(yī)療費用控制的責(zé)任，超過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分的費用將由醫(yī)院承擔(dān)。醫(yī)院要取得良好運營效益就必須規(guī)范醫(yī)療行為，統(tǒng)一病情相同病人的治療方案，控制不必要的治療、檢查檢驗。預(yù)防在RBRVS方案下醫(yī)護(hù)人員為追求部門和個人利益，過度檢查治療造成醫(yī)院支出的增加。

（四）建立教學(xué)醫(yī)院教學(xué)補(bǔ)償機(jī)制

國家應(yīng)根據(jù)教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)的教學(xué)任務(wù)，按教育系統(tǒng)財政補(bǔ)助辦法、標(biāo)準(zhǔn)給予醫(yī)院一定的資金補(bǔ)助，使醫(yī)院可以在績效分配方案設(shè)計時，對承擔(dān)教學(xué)任務(wù)的醫(yī)護(hù)人員給予不低于從事臨床工作取得的收入；或國家出臺相關(guān)政策，規(guī)定教學(xué)醫(yī)院用于補(bǔ)助承擔(dān)教學(xué)任務(wù)醫(yī)務(wù)人員的績效分配標(biāo)準(zhǔn)。確保醫(yī)護(hù)人員從事教學(xué)工作能得到合理的收入，提高從事教學(xué)工作的積極性。只有培養(yǎng)更多優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，才能推動醫(yī)院和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康、可持續(xù)發(fā)展，這也是公立醫(yī)院績效分配方案改革的目標(biāo)之一。

（五）健全公立醫(yī)院成本管理體系

醫(yī)改政策中明確指出醫(yī)改的目標(biāo)是要為患者提供“質(zhì)優(yōu)、價廉”的醫(yī)療服務(wù)，公立醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，其醫(yī)療服務(wù)的價格決定了醫(yī)療市場價格水平高低。加強(qiáng)公立醫(yī)院成本管理降低醫(yī)院運行成本，才能向社會提供“價廉”的醫(yī)療服務(wù)，但“價廉”的前提是要保證醫(yī)療服務(wù)的“質(zhì)優(yōu)”，這需要保障在醫(yī)療活動中投入必要、合理的成本。健全公立醫(yī)院成本管理體系包括完善成本核算、建立成本考核與評價標(biāo)準(zhǔn)等方面，合理的成本考核標(biāo)準(zhǔn)，可確保醫(yī)院在疾病預(yù)防、科研教學(xué)、承擔(dān)社會公共任務(wù)等方面的投入，評價公立醫(yī)院管理水平時不應(yīng)單純追求成本越低越好。

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（作者單位：浙江省中醫(yī)院）