瞿星光 錢 民

右下肢破潰半年、意識(shí)障礙伴無(wú)尿3天死亡一例報(bào)告

瞿星光 錢 民*

1例慢性下肢潰瘍爆發(fā)嚴(yán)重感染、多器官功能衰竭患者經(jīng)救治無(wú)效死亡。該病例的整個(gè)病程表現(xiàn)既有普遍性又有特殊性，而救治過(guò)程也有一定代表性，現(xiàn)予報(bào)告，望能為該類疾病的臨床診治提供借鑒。

下肢潰瘍感染；急性肝衰竭；膿毒癥

多器官功能障礙綜合征(MODS)的主要原因是嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克、大手術(shù)、中毒等, 其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,病死率極高。本ICU收入一例疑由下肢潰瘍引發(fā)嚴(yán)重感染或中毒所致MODS老年女性患者,經(jīng)救治3天終因效果不佳而死亡。診療過(guò)程報(bào)告如下。

1 病例資料

女性患者, 67歲,既往健康狀況一般,無(wú)瘧疾史、肝炎史、結(jié)核史、高血壓、心臟病史、糖尿病史、腦血管病史、精神疾病史、青霉素過(guò)敏史和輸血史；2010年因膽結(jié)石在本院行“膽囊切除術(shù)”；2015年因不潔飲食致肝功能異常在我院老年病科住院治療。半年前右足踝內(nèi)側(cè)不慎被玻璃扎破,未予重視,后反復(fù)出現(xiàn)感染,伴紅腫熱痛及偶有全身低熱,多次到門診換藥,但未能痊愈。2016年6月22日被他人發(fā)現(xiàn)昏倒路邊, 送附近醫(yī)院急診時(shí), 血壓72/38mmhg,血糖1.5mmol/L,給予補(bǔ)糖補(bǔ)液升壓后,血壓仍低,但神志轉(zhuǎn)清,能言語(yǔ),收入該院ICU。其時(shí)，患者無(wú)尿,查血肌酐(Cr) 255μmol/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)18.3×109/L,中性粒細(xì)胞(N)89.3%,降鈣素原(PCT)44.6μg/L,部分凝血活酶時(shí)間(APTT)44.1s,凝血酶時(shí)間(TT)49.5s,纖維蛋白原(Fib)0.7g/L,凝血酶原國(guó)際化比值(INR)4.07。給予抗感染(利奈唑胺600mg靜脈滴注q12h+美羅培南1.0g靜脈滴注q12h)；床邊透析2次及輸血漿、冷沉淀等治療。至6月25日晨，患者突發(fā)昏迷,急查CT，頭顱未見(jiàn)異常,雙下肺感染,胸、腹腔積液,心包少量積液,慢性支氣管炎；化驗(yàn)檢查，血氨 281μmol/l,谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)2 919U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)1 991U/L。該院以“急性肝功能衰竭、肝性腦病”轉(zhuǎn)入我院擬行人工肝治療。

2 治療方法

患者于6月25日晚轉(zhuǎn)入我院后以“右下肢破潰半年，意識(shí)障礙伴無(wú)尿3天”轉(zhuǎn)至本ICU。查體：體溫36.5℃，脈搏100次/min，呼吸20次/min，血壓90/60mmHg(持續(xù)靜脈泵入去甲腎上腺素),手指血氧飽和度99%,昏迷,格拉斯哥評(píng)分(GCS)4分,雙肺可聞及濕性啰音,心率100次/min,律齊,腹部柔軟。雙下肢無(wú)浮腫。雙側(cè)病理征陰性。查血常規(guī):WBC 12.93×109/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)3.64×1012/L,血紅蛋白(Hb)104g/L,血小板計(jì)數(shù)(PLT)28.00×109/L；血氨：143μmol/L；血糖：7.8mmol/L；電解質(zhì)：鈉136.0mmol/L、鉀4.66mmol/L、氯99.0mmol/L；肝腎功能：總蛋白(TP)49.7g/L、白蛋白(ALB)30.8g/L、尿素氮(BUN)16.32mmol/L、Cr 367.8μmol/L、ALT 1 800U/L、AST 595U/L、總膽紅素(TBiL)73.8μmol/L、間接膽紅素(DBiL)50.4μmol/L、心肌酶：肌酸激酶(CK)4 610IU/L、CK-MB 80IU/L、乳酸脫氫酶(LDH)1 155IU/L、α-HDBH 670IU/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間(PT)33.3s、INR 3.70、APTT 36.9s、TT 22.1s、Fib 0.48g/L；D-二聚體7.73μg/ml；PCT 7.85μg/L。乳酸11.2mmol/L。床邊血?dú)馓崾緡?yán)重代謝性酸中毒。床邊彩超檢查示：重度脂肪肝大量腹腔積液。治療上考慮患者既往右下肢破潰,遷延不愈,此次急性起病,血象升高,以中性粒細(xì)胞為主,PCT明顯增高,短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)明顯肝腎功能障礙,診斷上考慮為嚴(yán)重感染所致,給予抗生素亞胺培南西司他丁(1.0g，每8h一次)聯(lián)合去甲萬(wàn)古霉素(0.8g，每12h一次)治療；用藥前送血培養(yǎng),同時(shí)給予持續(xù)床邊血液凈化治療(CVVH,無(wú)肝素抗凝)、降血氨(白醋灌腸+支鏈氨基酸)、護(hù)肝(異甘草酸鎂+阿拓莫蘭)、維持血壓(去甲腎上腺素+多巴胺持續(xù)靜脈泵入),糾正凝血功能障礙(輸注血漿+冷沉淀)。

第二天(6月26日) 患者仍無(wú)尿，GCS 4分。CT檢查示：頭顱未見(jiàn)明顯異常；雙下肺感染并胸腔積液,雙下肺膨脹不全；重度脂肪肝,腹腔積液。血氨：128μmol/L；血常規(guī)WBC 16.62×109/L,RBC 3.08×1012/L,Hb 91g/L,PLT 13.00×109/L；3P試驗(yàn)：陽(yáng)性；血糖7.2mmol/L；肝功能：ALT 1 242U/L,AST 457U/L, TBiL 69.52μmol/L,DBiL 56.80μmol/L,TP 51.97g/L,ALB 28.75g/L；腎功能：Cr 299.6μmol/L, BUN 15.54mmol/L；凝血功能：TT 24.3s、INR 2.40、PT 26.5s、APTT 81.3s、Fib 1.00g/L；電解質(zhì)正常。繼續(xù)行CVVH治療,并予腹腔穿刺引流約1 000ml淡黃色腹水,常規(guī)送檢提示為漏出液。

第三天(6月27日)，院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診,診斷：(1)右足皮膚感染；(2)膿毒血癥、膿毒性休克；(3)肝腎功能衰竭；(4)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)；(5)肝性腦病。治療上將抗生素調(diào)整為美羅培南(1.0g，每8h一次)聯(lián)合利奈唑胺(600mg，每12h一次),行血漿置換+CVVH治療,查肝炎全套及自身免疫性肝炎全套以排除其它原因所致急性肝功能衰竭。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 12.20×109/L,RBC 2.93×1012/L,Hb 85g/L,PLT 10.00×109/L;凝血功能：TT 30.2s，INR 3.66，PT 37.3s，APTT 59.3s，F(xiàn)ib 0.50 g/L；血氨198μmol/L。

第四天(6月28日)上午，患者出現(xiàn)消化道、呼吸道出血,呼吸急促,血氧飽和度下降,遂予以氣管插管+呼吸機(jī)輔助通氣,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn),需依靠大量血管活性藥物(腎上腺素、多巴胺、去甲腎上腺素)持續(xù)大劑量靜脈泵入。查血常規(guī)，Hb進(jìn)行性下降,給予申請(qǐng)輸注同型懸浮紅細(xì)胞、冷沉淀等相關(guān)血液制品,并行第二次血漿置換治療。血培養(yǎng)(4瓶)結(jié)果回報(bào)陰性,肝炎全套及自身免疫性肝炎均示陰性，PCT 6.47μg/L；血氨 139μmol/L、血糖6.3 mmol/L；凝血功能Fib 0.63g/L、TT 28.4s、INR 2.31、PT 25.7s、APTT 83.7s；肝腎功能：ALT 351U/L、AST 190U/L、TBiL 67.52μmol/L、DBiL 54.41μmol/L、Cr 209.3μmol/L?；颊呖谇弧獾?、消化道出血持續(xù)加重,血壓進(jìn)行性下降。至6月29日00∶27分死亡。死亡診斷：(1)右下肢感染；(2)膿毒血癥、膿毒性休克；(3)急性肝功能衰竭、重度脂肪肝；(4)急性腎功能衰竭；(5)代謝性腦??；(6)DIC；(7)肺部感染；(8)胸腔積液；(9)腹腔積液。

3 討 論

患者在整個(gè)病程中發(fā)生過(guò)兩次昏迷,第一次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，可能由于低血糖所致，因積極補(bǔ)充糖分后，患者意識(shí)很快得以恢復(fù),并無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)障礙。但患者3天內(nèi)再次出現(xiàn)意識(shí)障礙可能不是低血糖引起，頭顱CT亦未見(jiàn)明顯異常；但查肝功能和凝血功能發(fā)現(xiàn)明顯異常，且血氨升高，高度懷疑為急性肝功能衰竭,肝性昏迷。《中國(guó)肝性腦病診治專家共識(shí)意見(jiàn)2013》[1]中明確指出各種原因引起的急性肝功能衰竭及肝硬化是肝性腦病的主要原因(占90%以上)，目前在我國(guó)主要病因是肝炎病毒,其中乙型肝炎病毒(HBV)約占80%-85%,其次為藥物或肝毒性物質(zhì),如乙醇、化學(xué)制劑等。

本例患者既往無(wú)肝炎病史,且查肝炎全套及肝炎自身免疫性指標(biāo)均為陰性,基本排除各型肝炎所致急性肝功能衰竭,主要考慮為嚴(yán)重感染或中毒。臨床資料顯示：(1)患者右足踝部?jī)?nèi)側(cè)傷口遷延不愈,并在外院行肺部CT檢查時(shí)提示雙下肺感染,胸腹腔積液,慢性支氣管炎。而患者發(fā)病之前并無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱及呼吸困難等呼吸道急癥的臨床表現(xiàn),且早期血?dú)夥治鲅醴謮涸?00mmHg以上,故此重癥感染來(lái)源于肺部較難成立，右足感染蔓延是其原因之一。(2)各種原因中毒致急性肝功能衰竭病例時(shí)有發(fā)生,食物中毒亦可以導(dǎo)致急性肝功能衰竭[2，3]。追索病史,患者2015年因不潔飲食致肝功能異常在本院老年病科住院治療,其后并未定期復(fù)查肝功能,加之患者獨(dú)居，長(zhǎng)期食用剩菜剩飯(放置冰箱)。故不能排除患者在肝功能并未完全恢復(fù)的情況下,再次因食物中毒而致急性肝功能衰竭。

治療方面,患者被診斷為急性肝功能衰竭后,因血漿缺乏,入院第4天才啟動(dòng)血漿置換治療,這可能影響了有效逆轉(zhuǎn)肝功能衰竭的時(shí)機(jī)。血漿置換已廣泛應(yīng)用于治療肝功能衰竭[4]，其可清除與血漿蛋白結(jié)合的親脂性大分子物質(zhì),如膽紅素、膽汁酸、芳香族氨基酸、假性神經(jīng)傳導(dǎo)遞質(zhì)、低密度脂蛋白、內(nèi)毒素等內(nèi)源性毒素, 清除自身抗體、異體抗原、循環(huán)免疫復(fù)合物等異常血清成分。同時(shí)所用治療藥物亞胺培南、西司他丁可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用,如精神障礙、癲癇發(fā)作等[5]，去甲萬(wàn)古霉素可引起腎功能損害、耳鳴、聽(tīng)力減退等不良反應(yīng),又可能加重患者病情，以致患者一直處于昏迷狀態(tài)。入院第4天患者突發(fā)呼吸急促、血氧飽和度進(jìn)行性下降,遂行緊急氣管插管。在插管過(guò)程中發(fā)現(xiàn)其聲門處有血性膠凍狀團(tuán)塊混合物阻塞氣道,緊急鉗夾后方順利插管。按氣道管理而論,對(duì)于GCS評(píng)分≤7分的患者需要積極地氣道保護(hù)。該患者入院后一直處于昏迷狀態(tài),無(wú)嗆咳能力,氣道出血易致窒息,應(yīng)考慮早期放置口咽通氣道或行氣管插管；延緩氣道管理對(duì)病情也是不利的。另外，急性肝功能衰竭患者PT延長(zhǎng)與預(yù)后相關(guān)已被廣泛認(rèn)可；而低水平血糖引起腦水腫和誘發(fā)肝昏迷,可加重病情[6,7]。急性肝功能衰竭可致凝血功能嚴(yán)重紊亂,最終導(dǎo)致DIC的發(fā)生；患者外周血PCT和血乳酸水平變化對(duì)早期診斷其合并 DIC 有重要價(jià)值[8,9]。都需要臨床準(zhǔn)確掌握，科學(xué)分析和利用。

總之，本例患者病情在短期內(nèi)迅速惡化，累及循環(huán)、肝、腎、凝血、中樞神經(jīng)等多個(gè)器官、系統(tǒng)；昏迷原因不排除感染和(或)食物中毒所致；最終并發(fā)多器官出血死亡。如能早期進(jìn)行血漿置換在內(nèi)的多種血液凈化方式聯(lián)合應(yīng)用，可為抗生素治療贏得時(shí)機(jī)，或許能挽救患者生命。

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本文第一作者簡(jiǎn)介：

瞿星光(1976—)，男，漢族，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，主要研究方向?yàn)槟摱景Y所致多器官功能衰竭

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本文2016-10-22收到，2017-01-06修回

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1005-1740(2017)01-0057-03